PSORIASIS
Accélération du renouvellement épidermique passant de 4 semaines à 1 semaine
Clinique:
Age:
débute en général chez l'adolescent ou chez l'adulte jeune.
même s'il peut survenir chez l'enfant.
Aspect du psoriasis en plaques (80% des psoriasis):
plaques érythémato-squameuses bien délimitées, sur fond érythémateux.
une "tache de bougie" apparaît en grattant les lésions.
en grattant un peu plus on observe une fine pellicule translucide.
en grattant encore, suintement du derme: signe de la "rosée sanglante".
ce sont des lésions symétriques.
Le prurit:
c'est la manifestation la plus handicapante, quand il existe.
mais tous les patients ne s'en plaignent pas.
Topographie:
en regard des zones d'extention ou exposées aux frottements.
surtout: cuir chevelu, coudes, genoux, crêtes tibiales, région lombo-sacrée.
parfois: ongles, région palmo-plantaire, gland, région périanale.
sur le visage les lésions sont rarement isolées, il y a d'autres localisations.
le psoriasis génital entraîne des difficultés sexuelles.
phénomène de Koebner: lésion sur une zone de traumatique ou de grattage.
Etendue des lésions:
forme bénigne: moins de 2% de la surface de la peau.
forme modérée: entre 2 et 10% de la surface de la peau.
forme sévère: plus de 10% de la surface de la peau est atteinte.
(1% de la surface du corps, c'est la surface de la main à plat, doigts serrés)
Evolution:
évolution par poussées imprévisibles de 3 à 4 mois.
les rémissions peuvent durer plusieurs années.
Formes cliniques, autres que le psoriasis en plaques décrit ci-dessus:
psoriasis des ongles, il peut être associé à une arthropathie psoriasique.
psoriasis en gouttes: petites lésions de psoriasis réparties sur le corps.
psoriasis nummullaire en plaques de petites dimensions.
psoriasis lingual avec fissures de la langue.
psoriasis inversé localisé aux plis, il peut être confondu avec un intertrigo.
psoriasis arthropathique (20% des psoriasis): surveiller l'apparition d'arthralgies.
psoriasis pustuleux palmo-plantaire, avec pustules à contenu stérile.
psoriasis érythrodermique à forme sèche ou humide, couvre 90% de la peau.
ces 3 dernières formes sont des formes graves.
X ne pas confondre avec:
la toxidermie, la dermatophytose, le pityriasis rosé, la dermite séborrhéique.
Examens complémentaires:
Aucun:
le psoriasis est un diagnostic clinique.
En cas de doute, il est possible de faire le diagnostic par la biopsie:
elle révèle une hyperprolifération des kératinocytes.
et un infiltrat dermique lymphocytaire.
Causes et corrélations:
Prédisposition génétique:
atteinte familiale une fois sur trois.
Maladie auto-immune:
réponse lymphocytaire T dirigée contre les kératinocytes.
Facteurs environnementaux:
rythme saisonnier, coup de soleil.
infections streptococciques, dans le psoriasis en gouttes des sujets jeunes.
le grattage de la peau ou les frottements réactivent le psoriasis.
alcool est tabac sont des facteurs aggravants.
le stress est accusé à tort comme un facteur de poussées.
Facteurs iatrogènes:
bêtabloquants même en collyre, lithium, AINS, iodure de potassium,
antipaludéens de synthèse, clonidine, interféron, digoxine,
inhibiteurs de l'enzyme de conversion, sartans.
inhibiteurs calciques, fluoxétine, amoxicilline, progestérone, terbinafine.
spésolimab, peut provoquer un psoriasis pustuleux généralisé.
arrêt brutal d'une corticothérapie.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir psoriasis - CONSEILS.
Informer le patient:
l'informer qu'aucun traitement n'assure la guérison définitive du psoriasis:
on ne peut pas le guérir, mais on peut obtenir sa rémission.
toutefois, il est inutile de traiter un psoriasis très limité et bien accepté.
l'informer qu'il doit se prendre en charge:
sa maladie n'est pas contagieuse.
c'est sa peau "qui se renouvelle trop vite".
le patient est maître du "blanchiment" de son psoriasis.
ce "blanchiment" est transitoire, il nécessite la persévérance.
il poursuivra son traitement plusieurs mois après le blanchiment.
l'informer que le traitement varie en fonction de la surface à traiter:
en dessous de 10% de la surface du corps on privilégie les topiques.
au dessus de 10% un traitement systémique peut être envisagé.
l'informer que c'est à lui de choisir l'intensité du traitement:
il peut accepter ou non quelques lésions peu visibles.
Décapage de la couche squameuse avant tout autre traitement local:
vaseline salicylée à 5%, jusqu'à 10% sur les lésions des pieds.
attention: pas de pommade salicylée chez le nourrisson.
l'huile de cade est également un kératolytique mais son efficacité est moindre.
Emollients pour limiter le dessèchement de la peau:
le bain de mer est préférable au bain en eau douce.
huiles de bains.
glycérol, vaseline, paraffine, en crème, à appliquer après la douche.
utilisable chez la femme enceinte
Corticothérapie locale:
c'est le traitement de référence, l'effet est rapide.
hydrocortisone 17-butyrate pommade, 2ap/j., au début:
la corticothérapie locale agit surtout sur l'inflammation.
on peut renforcer l'effet des corticoïdes par des pansements occlusifs.
sur le visage, pas de corticoïdes, ou à la rigueur corticoïdes de faible efficacité:
l'application prolongée sur les paupières favorise glaucome et cataracte.
dès que les lésions sont estompées:
espacer les applications en évitant un arrêt brutal.
ou prendre le relais avec un autre produit.
il n'est pas utile de blanchir complètement le psoriasis.
avec les corticoïdes on observe un échappement thérapeutique:
ne pas faire du corticoïde local un traitement quotidien permanent.
lorsqu'on le maintient on doit se limiter à un traitement par week-end.
vérifier le nombre de tubes utilisés pour contrôler si la dose est appropriée.
Vitamine D3:
la vitamine D3 en traitement local agit surtout contre la kératose.
calcipotriol crème à 50µg/g , en crème le soir.
ou alterner corticoïde local le matin, et calcipotriol crème le soir.
ne pas dépasser 100 grammes de calcipotriol par semaine.
le délai d'action du calcipotriol est plus long, 2 à 3 semaines.
mais le calcipotriol n'entraîne pas de rebond à l'arrêt du traitement:
contrairement au corticoïde local.
cet antipsoriasique est contre-indiqué dans la grossesse.
Photothérapie aux UVB TL01 à spectre étroit:
elle se pratique sans produit sensibilisant.
elle a une efficacité à peu près comparable à la puvathérapie.
elle peut être pratiquée chez la femme enceinte.
les traitements par photothérapie doivent être limités, risque iatrogène:
la dose cumulée pour la vie ne doit pas dépasser 1.500 joules.
porter des lunettes anti-UV pendant 12 h.après la prise de psoralènes.
protéger les organes génitaux de l'homme.
Photochimiothérapie UVA ou puvathérapie:
administration d'un photosensibilisant avant les séances, le méthoxsalène.
puis séance d'UVA.
rythme de 2 à 3 séances par semaine, 3 ou 4 mois par an.
elle est plus cancérigène que la photothérapie.
pas de puvathérapie chez la femme enceinte.
Médicaments par voie générale:
pour les formes étendues, après épuisement de la photothérapie:
méthotrexate, débuter par 15 mg en injection sc, une fois par semaine.
ou rétinoïdes par voie systémique.
ou ciclosporine.
ou biothérapies, les anti-TNF alpha: infliximab.
Evaluer le retentissement sur la qualité de vie:
dépister une altération de l'image de soi:
le psoriasis pourrit la vie: refus d'accès dans les piscines, vie sexuelle,..
un psoriasis peut provoquer un état dépressif.
permettre au patient de laisser exprimer sa honte ou sa révolte.
permettre au patient d'avoir accès à une qualité de vie acceptable.
envisager une psychothérapie dans les formes graves et mal tolérées.
Crénothérapie:
La Roche Posay, cures de la Mer Morte.
* * *
Adapter le traitement au type de psoriasis:
Dans les psoriasis peu étendus, couvrant < de 10% de la surface du corps:
opter pour un traitement local.
commencer par le calcipotriol crème à 50µg/g.
Dans le psoriasis du cuir chevelu:
bétaméthasone, acide salicylique, 15mg/600mg pour 30g en lotion au début.
puis bétaméthasone 15mg pour 30g en lotion.
traitement quotidien en renforçant l'effet du traitement avec un bonnet occlusif.
prescrire un shampooing à l'huile de cade.
Il faut obtenir la rémission complète avant de prendre un traitement d'entretien.
Dans le psoriasis du visage:
utiliser le minimum de corticothérapie locale.
préférer: calcitriol 3µg/g , ou un hydratant: glycérol, vaseline, paraffine.
Dans le psoriasis des plis:
clobétasol 0,05% en gel, ou clobétasol 0,05% en crème.
Dans le psoriasis en gouttes de l'enfant :
antibiotique à large spectre + calcipotriol crème à 50µg/g crème:
la crème est moins irritante que la pommade.
Dans les psoriasis disséminés, couvrant > de 10% de la surface du corps:
s'adresser surtout à la puvathérapie ou à la photothérapie.
8 à 10 séances par mois, sans dépasser 30 séances au total.
la dose totale est limitée à cause du risque carcinogène.
Dans les psoriasis érythrodermiques, pustuleux ou arthropathiques:
rétinoïde par voie orale: acitrétine 25 mg, commencer par 1gé/j.
la dose efficace est variable suivant les individus.
à éviter chez la femme fertile, même sous contraception.
première prescription par un dermatologue.
Dans le psoriasis unguéal :
traitement local:
dermocorticoïde fort, mais il accède difficilement à la matrice unguéale.
ou vernis à 15% d'urée.
traitement général pour le psoriasis unguéal grave:
méthotrexate.
ciclosporine.
le psoriasis unguéal est une forme de psoriasis très tenace.
Dans le psoriasis de la femme enceinte:
le psoriasis est souvent amélioré par la grossesse.
la photothérapie par UVB est utilisable.
les corticoïdes aggravent le risque de vergetures.
Dans les psoriasis rebelles et étendus ou associés au rhumatisme psoriasique:
le méthotrexate:
traitement de référence des psoriasis sévères.
un rétinoïde par voie générale:
avec contraception obligatoire chez la femme.
prescription initiale par un dermatologue.
la ciclosporine:
action rapide, à utiliser quand les autres méthodes ont échoué.
prévoir des effets secondaires.
prescription initiale en milieu hospitalier.
ou un anti-TNF alpha, l'infliximab:
prescription initiale en milieu hospitalier.
effets indésirables et perte d'efficacité après quelques années.
Centre de compétence:
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Clinics_Search_Simple.php?lng=FR
______________________________________________________________
glycérol / vaseline / paraffine crème: glycérol, vaseline, paraffine crème Mylan
hydrocortisone 17-butyrate pommade: Locoïd pommade
calcipotriol crème à 50µg/g: Daivonex crème
méthoxsalène: Méladinine
tazarotène 0,05% ou 0,1%: Zorac gel 0,05 ou 0,1%
bétaméthasone, acide salicylique, 15mg, 600mg pour 30g: Diprosalic lotion
bétaméthasone 15mg pour 30g en lotion: Diprosone lotion
calcitriol 3µg/g: Silkis pommade
clobétasol 0,05% en gel: Dermoval gel
clobétasol 0,05% en crème: Dermoval crème
acitrétine 25 mg: Soriatane 25
vernis à 15% d'urée: Onypso vernis
méthotrexate: Méthotrexate Novatrex
infliximab: Rémicade
ciclosporine: Sandimmun
PSORIASIS
Accélération du renouvellement épidermique passant de 4 semaines à 1 semaine
Clinique:
Age:
débute en général chez l'adolescent ou chez l'adulte jeune.
même s'il peut survenir chez l'enfant.
Aspect du psoriasis en plaques (80% des psoriasis):
plaques érythémato-squameuses bien délimitées, sur fond érythémateux.
une "tache de bougie" apparaît en grattant les lésions.
en grattant un peu plus on observe une fine pellicule translucide.
en grattant encore, suintement du derme: signe de la "rosée sanglante".
ce sont des lésions symétriques.
Le prurit:
c'est la manifestation la plus handicapante, quand il existe.
mais tous les patients ne s'en plaignent pas.
Topographie:
en regard des zones d'extention ou exposées aux frottements.
surtout: cuir chevelu, coudes, genoux, crêtes tibiales, région lombo-sacrée.
parfois: ongles, région palmo-plantaire, gland, région périanale.
sur le visage les lésions sont rarement isolées, il y a d'autres localisations.
le psoriasis génital entraîne des difficultés sexuelles.
phénomène de Koebner: lésion sur une zone de traumatique ou de grattage.
Etendue des lésions:
forme bénigne: moins de 2% de la surface de la peau.
forme modérée: entre 2 et 10% de la surface de la peau.
forme sévère: plus de 10% de la surface de la peau est atteinte.
(1% de la surface du corps, c'est la surface de la main à plat, doigts serrés)
Evolution:
évolution par poussées imprévisibles de 3 à 4 mois.
les rémissions peuvent durer plusieurs années.
Formes cliniques, autres que le psoriasis en plaques décrit ci-dessus:
psoriasis des ongles, il peut être associé à une arthropathie psoriasique.
psoriasis en gouttes: petites lésions de psoriasis réparties sur le corps.
psoriasis nummullaire en plaques de petites dimensions.
psoriasis lingual avec fissures de la langue.
psoriasis inversé localisé aux plis, il peut être confondu avec un intertrigo.
psoriasis arthropathique (20% des psoriasis): surveiller l'apparition d'arthralgies.
psoriasis pustuleux palmo-plantaire, avec pustules à contenu stérile.
psoriasis érythrodermique à forme sèche ou humide, couvre 90% de la peau.
ces 3 dernières formes sont des formes graves.
X ne pas confondre avec:
la toxidermie, la dermatophytose, le pityriasis rosé, la dermite séborrhéique.
Examens complémentaires:
Aucun:
le psoriasis est un diagnostic clinique.
En cas de doute, il est possible de faire le diagnostic par la biopsie:
elle révèle une hyperprolifération des kératinocytes.
et un infiltrat dermique lymphocytaire.
Causes et corrélations:
Prédisposition génétique:
atteinte familiale une fois sur trois.
Maladie auto-immune:
réponse lymphocytaire T dirigée contre les kératinocytes.
Facteurs environnementaux:
rythme saisonnier, coup de soleil.
infections streptococciques, dans le psoriasis en gouttes des sujets jeunes.
le grattage de la peau ou les frottements réactivent le psoriasis.
alcool est tabac sont des facteurs aggravants.
le stress est accusé à tort comme un facteur de poussées.
Facteurs iatrogènes:
bêtabloquants même en collyre, lithium, AINS, iodure de potassium,
antipaludéens de synthèse, clonidine, interféron, digoxine,
inhibiteurs de l'enzyme de conversion, sartans.
inhibiteurs calciques, fluoxétine, amoxicilline, progestérone, terbinafine.
spésolimab, peut provoquer un psoriasis pustuleux généralisé.
arrêt brutal d'une corticothérapie.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir psoriasis - CONSEILS.
Informer le patient:
l'informer qu'aucun traitement n'assure la guérison définitive du psoriasis:
on ne peut pas le guérir, mais on peut obtenir sa rémission.
toutefois, il est inutile de traiter un psoriasis très limité et bien accepté.
l'informer qu'il doit se prendre en charge:
sa maladie n'est pas contagieuse.
c'est sa peau "qui se renouvelle trop vite".
le patient est maître du "blanchiment" de son psoriasis.
ce "blanchiment" est transitoire, il nécessite la persévérance.
il poursuivra son traitement plusieurs mois après le blanchiment.
l'informer que le traitement varie en fonction de la surface à traiter:
en dessous de 10% de la surface du corps on privilégie les topiques.
au dessus de 10% un traitement systémique peut être envisagé.
l'informer que c'est à lui de choisir l'intensité du traitement:
il peut accepter ou non quelques lésions peu visibles.
Décapage de la couche squameuse avant tout autre traitement local:
vaseline salicylée à 5%, jusqu'à 10% sur les lésions des pieds.
attention: pas de pommade salicylée chez le nourrisson.
l'huile de cade est également un kératolytique mais son efficacité est moindre.
Emollients pour limiter le dessèchement de la peau:
le bain de mer est préférable au bain en eau douce.
huiles de bains.
glycérol, vaseline, paraffine, en crème, à appliquer après la douche.
utilisable chez la femme enceinte
Corticothérapie locale:
c'est le traitement de référence, l'effet est rapide.
hydrocortisone 17-butyrate pommade, 2ap/j., au début:
la corticothérapie locale agit surtout sur l'inflammation.
on peut renforcer l'effet des corticoïdes par des pansements occlusifs.
sur le visage, pas de corticoïdes, ou à la rigueur corticoïdes de faible efficacité:
l'application prolongée sur les paupières favorise glaucome et cataracte.
dès que les lésions sont estompées:
espacer les applications en évitant un arrêt brutal.
ou prendre le relais avec un autre produit.
il n'est pas utile de blanchir complètement le psoriasis.
avec les corticoïdes on observe un échappement thérapeutique:
ne pas faire du corticoïde local un traitement quotidien permanent.
lorsqu'on le maintient on doit se limiter à un traitement par week-end.
vérifier le nombre de tubes utilisés pour contrôler si la dose est appropriée.
Vitamine D3:
la vitamine D3 en traitement local agit surtout contre la kératose.
calcipotriol crème à 50µg/g , en crème le soir.
ou alterner corticoïde local le matin, et calcipotriol crème le soir.
ne pas dépasser 100 grammes de calcipotriol par semaine.
le délai d'action du calcipotriol est plus long, 2 à 3 semaines.
mais le calcipotriol n'entraîne pas de rebond à l'arrêt du traitement:
contrairement au corticoïde local.
cet antipsoriasique est contre-indiqué dans la grossesse.
Photothérapie aux UVB TL01 à spectre étroit:
elle se pratique sans produit sensibilisant.
elle a une efficacité à peu près comparable à la puvathérapie.
elle peut être pratiquée chez la femme enceinte.
les traitements par photothérapie doivent être limités, risque iatrogène:
la dose cumulée pour la vie ne doit pas dépasser 1.500 joules.
porter des lunettes anti-UV pendant 12 h.après la prise de psoralènes.
protéger les organes génitaux de l'homme.
Photochimiothérapie UVA ou puvathérapie:
administration d'un photosensibilisant avant les séances, le méthoxsalène.
puis séance d'UVA.
rythme de 2 à 3 séances par semaine, 3 ou 4 mois par an.
elle est plus cancérigène que la photothérapie.
pas de puvathérapie chez la femme enceinte.
Médicaments par voie générale:
pour les formes étendues, après épuisement de la photothérapie:
méthotrexate, débuter par 15 mg en injection sc, une fois par semaine.
ou rétinoïdes par voie systémique.
ou ciclosporine.
ou biothérapies, les anti-TNF alpha: infliximab.
Evaluer le retentissement sur la qualité de vie:
dépister une altération de l'image de soi:
le psoriasis pourrit la vie: refus d'accès dans les piscines, vie sexuelle,..
un psoriasis peut provoquer un état dépressif.
permettre au patient de laisser exprimer sa honte ou sa révolte.
permettre au patient d'avoir accès à une qualité de vie acceptable.
envisager une psychothérapie dans les formes graves et mal tolérées.
Crénothérapie:
La Roche Posay, cures de la Mer Morte.
* * *
Adapter le traitement au type de psoriasis:
Dans les psoriasis peu étendus, couvrant < de 10% de la surface du corps:
opter pour un traitement local.
commencer par le calcipotriol crème à 50µg/g.
Dans le psoriasis du cuir chevelu:
bétaméthasone, acide salicylique, 15mg/600mg pour 30g en lotion au début.
puis bétaméthasone 15mg pour 30g en lotion.
traitement quotidien en renforçant l'effet du traitement avec un bonnet occlusif.
prescrire un shampooing à l'huile de cade.
Il faut obtenir la rémission complète avant de prendre un traitement d'entretien.
Dans le psoriasis du visage:
utiliser le minimum de corticothérapie locale.
préférer: calcitriol 3µg/g , ou un hydratant: glycérol, vaseline, paraffine.
Dans le psoriasis des plis:
clobétasol 0,05% en gel, ou clobétasol 0,05% en crème.
Dans le psoriasis en gouttes de l'enfant :
antibiotique à large spectre + calcipotriol crème à 50µg/g crème:
la crème est moins irritante que la pommade.
Dans les psoriasis disséminés, couvrant > de 10% de la surface du corps:
s'adresser surtout à la puvathérapie ou à la photothérapie.
8 à 10 séances par mois, sans dépasser 30 séances au total.
la dose totale est limitée à cause du risque carcinogène.
Dans les psoriasis érythrodermiques, pustuleux ou arthropathiques:
rétinoïde par voie orale: acitrétine 25 mg, commencer par 1gé/j.
la dose efficace est variable suivant les individus.
à éviter chez la femme fertile, même sous contraception.
première prescription par un dermatologue.
Dans le psoriasis unguéal :
traitement local:
dermocorticoïde fort, mais il accède difficilement à la matrice unguéale.
ou vernis à 15% d'urée.
traitement général pour le psoriasis unguéal grave:
méthotrexate.
ciclosporine.
le psoriasis unguéal est une forme de psoriasis très tenace.
Dans le psoriasis de la femme enceinte:
le psoriasis est souvent amélioré par la grossesse.
la photothérapie par UVB est utilisable.
les corticoïdes aggravent le risque de vergetures.
Dans les psoriasis rebelles et étendus ou associés au rhumatisme psoriasique:
le méthotrexate:
traitement de référence des psoriasis sévères.
un rétinoïde par voie générale:
avec contraception obligatoire chez la femme.
prescription initiale par un dermatologue.
la ciclosporine:
action rapide, à utiliser quand les autres méthodes ont échoué.
prévoir des effets secondaires.
prescription initiale en milieu hospitalier.
ou un anti-TNF alpha, l'infliximab:
prescription initiale en milieu hospitalier.
effets indésirables et perte d'efficacité après quelques années.
Centre de compétence:
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Clinics_Search_Simple.php?lng=FR
______________________________________________________________
glycérol / vaseline / paraffine crème: glycérol, vaseline, paraffine crème Mylan
hydrocortisone 17-butyrate pommade: Locoïd pommade
calcipotriol crème à 50µg/g: Daivonex crème
méthoxsalène: Méladinine
tazarotène 0,05% ou 0,1%: Zorac gel 0,05 ou 0,1%
bétaméthasone, acide salicylique, 15mg, 600mg pour 30g: Diprosalic lotion
bétaméthasone 15mg pour 30g en lotion: Diprosone lotion
calcitriol 3µg/g: Silkis pommade
clobétasol 0,05% en gel: Dermoval gel
clobétasol 0,05% en crème: Dermoval crème
acitrétine 25 mg: Soriatane 25
vernis à 15% d'urée: Onypso vernis
méthotrexate: Méthotrexate Novatrex
infliximab: Rémicade
ciclosporine: Sandimmun