INSUFFISANCE RENALE AIGUE (fréquent)
C'est une baisse importante de la filtration glomérulaire en moins d'un mois
Clinique:
Age:
surtout après 65 ans, la fréquence augmente avec l'âge.
Signes évocateurs:
ce sont les maladies sous-jascentes qui font penser au risque rénal.
Les signes de l'insuffisance rénale sont peu évocateurs ou tardifs:
oedèmes.
prise de poids.
oligurie: diurèse inférieure à 500mL par 24 heures.
hypertension artérielle.
asthénie.
puis troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements, diarrhée.
astérixis.
Examen:
palpation de l'abdomen (globe vésical) et des fosses lombaires:
palpation de la prostate chez l'homme.
Test à la bandelette:
rechercher une protéinurie, une leucocyturie, une nitriturie et une hématurie.
Test au furosémide:
chez un patient n'ayant pas reçu récemment un diurétique de l'anse.
administrer 1mg de furosémide.
recueillir les urines pendant les 2 heures suivantes.
si la diurèse est < 200 mL, l'insuffisance rénale évolue vers le stade III.
mais le furosémide n'est pas sans danger pour le rein.
Maladies associées:
défaillance multiviscérale.
Pronostic:
l'insuffisance rénale aiguë est souvent réversible avec le traitement.
mais elle peut aussi être fatale.
X ne pas confondre une anurie avec une rétention d'urines.
Examens complémentaires:
Créatininémie:
elle permet, avec la baisse de la diurèse, de définir 3 stades:
| Créatininémie | Diurèse |
Stade 1 | + 50% en 7 jours ou > 3mg/L en 48 h. | 0,5 mL/kg/heure sur 12 heures |
Stade 2 | x 2 en 7 jours
| 0,5 mL/kg/heure sur > 12 heures |
Stade 3 | x 3 en 7 jours
| 0,3 mL/kg/heure sur > 24 heures ou anurie pendant > 12 heures |
c'est le suivi des créatininémies qui est important plus que la clearance.
parce que la filtration glomérulaire varie d'un moment à l'autre.
Bilan hydroélectrolytique:
désordres électrolytiques variables suivant la cause.
surcharge hydrosodée.
surveiller l'apparition d'une hyperkaliémie due au catabolisme cellulaire.
acidose métabolique.
Bilan phosphocalcique:
hypocalcémie.
hyperphosphatémie.
Hémogramme:
pour la recherche d'une anémie, d'une leucocytose, d'une thrombopénie.
Electrophorèse des protéines:
pour ne pas laisser passer un myélome.
ECBU avec culot urinaire:
cylindres granuleux ou cylindres hématiques signent l'atteinte du rein.
Protéinurie des 24 heures.
Echographie:
pour la recherche d'une obstruction des voies urinaires.
Scanner abdominal:
il peut compléter une échographie.
attention: l'injection de produit de contraste iodé est contre-indiquée.
Biopsie rénale:
elle est parfois nécessaire.
Causes et corrélations:
D'abord situer la localisation de l'insuffisance rénale:
Insuffisance prérénale:
C'EST TOUT CE QUI PROVOQUE UN BAS DEBIT SANGUIN RENAL. rapport créatininurie / créatininémie > 30. rapport urée / créatinine dans le sang > 20 (réabsorption passive de l'urée)
Insuffisance rénale organique: C'EST UNE INSUFFISANCE DU PARENCHYME RENAL. rapport créatininurie / créatininémie < 30. ECBU, protéinurie des 24 heures, cylindres dans le sédiment. Insuffisance post-rénale: CE SONT TOUTES LES OBSTRUCTION DES VOIES EXCRETRICES. si l'obstacle est complet il est associé à une anurie. mais une diurèse normale n'élimine pas une insuffisance rénale obstructive. l'échographie de l'appareil urinaire apportera la solution, si non le scanner. |
Insuffisance prérénale (55% des cas):
déshydratation extracellulaire, coup de chaleur, brûlures graves, diarrhées.
hypotension artérielle, tamponnade cardiaque, hémorragie importante.
hyposystolie, choc cardiogénique, choc anaphylactique, choc septique.
décompensation d'une cirrhose (c'est le syndrome hépatorénal).
hypoperfusion rénale due aux diurétiques, aux AINS, à un IEC, à un sartan.
(si elle survient après IEC ou sartan rechercher une sténose de l'artère rénale)
Insuffisance rénale organique (40% des cas):
nécrose tubulaire aiguë, 8 fois sur 10 dans les formes organiques:
myélome, syndrome d'écrasement, rhabdomyolyse.
nécrose tubulaire toxique.
glomérulonéphrite rapidement progressive:
post-infectieuses.
auto-immunes.
néphropathies interstitielles:
pyélonéphrites.
infiltration par un lymphome, une leucémie, une sarcoïdose.
allergie
néphropathie vasculaire aiguë:
thromboses des artères ou des veines rénales.
vascularites avec présence d'ANCA, maladie de Goodpasture.
syndrome hémolytique et urémique.
médicaments néphrotoxiques:
produits de contraste iodés.
inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2.
inhibiteurs de la pompe à protons.
anticancéreux: cisplatine.
antibiotiques: aminosides, amphotéricine B.
accumulation de metformine chez le diabétique.
etc.
Insuffisance post-rénale (5% des cas):
obstruction urétérale bilatérale.
fibrose rétropéritonéale.
compression par une tumeur pelvienne.
vessie neurologique.
hypertrophie bénigne de la prostate.
maladie du col de la vessie.
obstruction de l'urètre.
Signes évocateurs d'une insuffisance rénale organique:
| | Glomérulaire | Tubulaire | Interstitielle | Vasculaire |
TA oedèmes protéinurie microhématurie leucocyturie | parfois élevée oui > 2g/j
toujours non | Normale non < 1g/j
non non | Normale non < 1g/j
non souvent | élevée non non ou faible non non |
Prévention:
Traiter correctement les causes prérénales.
Assurer une volémie normale.
Assurer une hydratation suffisante des personnes âgées.
Surveiller particulièrement le sujet âgé, le diabétique, le protéinurique:
Adapter les doses des médicaments indispensables à la filtration glomérulaire:
et éviter les médicaments néphrotoxiques dès que la clearance est < 60.
Eviter les produits de contraste iodés dans:
le diabète, l'hyposystolie, l'hypovolémie, le myélome et chez le sujet âgé.
Arrêter un IEC ou un ARA II, lorsqu'il entraîne une élévation de la créatininémie.
Traiter suffisamment tôt les obstructions des voies excrétrices.
Orientation thérapeutique:
Alerte Dialyse en urgence dans les cas suivants:
hyponatrémie < 120 mmol/L., avec hyperhydratation.
hyperkaliémie > 6 mmol/L. acidose métabolique, par rétention des ions H+. oedème aigu du poumon qui ne répond pas aux diurétiques. |
Hospitalisation dans un service spécialisé en néphrologie.
Traitement étiologique:
correction d'un choc cardiogénique ou septique.
en cas de sepsis: antibiothérapie après les prélèvements et avant les résultats.
drainage des urines en cas d'obstacle.
suppression d'un médicament néphrotoxique.
etc.
Réanimation hydroélectrolytique:
restaurer une volémie normale.
les diurétiques autorisés pour réduire la volémie sont les diurétiques de l'anse.
corriger avant tout l'hyperkaliémie.
corriger le déséquilibre acido-basique.
surveiller la TA, les oedèmes, la diurèse, le poids.
Apport nutritionnel:
il doit être adapté en qantité de protéines et en calories.
Indications de l'hémodialyse:
inflation hydrosodée:
diurèse < 200 mL/12 heures.
oedème pulmonaire résistant au traitement médical.
désordres hydroélectrolytiques:
hyperkaliémie réfractaire > 6 mmol/L.
dysnatrémie < 120 ou > 160 mmol/L.
acidose métabolique avec pH < 7.
signes d'urémie:
azotémie > 30 mmol/L.
neuropathie, myopathie, encéphalopathie, myocardite.
intoxication par un produit dialysable.
INSUFFISANCE RENALE AIGUE (fréquent)
C'est une baisse importante de la filtration glomérulaire en moins d'un mois
Clinique:
Age:
surtout après 65 ans, la fréquence augmente avec l'âge.
Signes évocateurs:
ce sont les maladies sous-jascentes qui font penser au risque rénal.
Les signes de l'insuffisance rénale sont peu évocateurs ou tardifs:
oedèmes.
prise de poids.
oligurie: diurèse inférieure à 500mL par 24 heures.
hypertension artérielle.
asthénie.
puis troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements, diarrhée.
astérixis.
Examen:
palpation de l'abdomen (globe vésical) et des fosses lombaires:
palpation de la prostate chez l'homme.
Test à la bandelette:
rechercher une protéinurie, une leucocyturie, une nitriturie et une hématurie.
Test au furosémide:
chez un patient n'ayant pas reçu récemment un diurétique de l'anse.
administrer 1mg de furosémide.
recueillir les urines pendant les 2 heures suivantes.
si la diurèse est < 200 mL, l'insuffisance rénale évolue vers le stade III.
mais le furosémide n'est pas sans danger pour le rein.
Maladies associées:
défaillance multiviscérale.
Pronostic:
l'insuffisance rénale aiguë est souvent réversible avec le traitement.
mais elle peut aussi être fatale.
X ne pas confondre une anurie avec une rétention d'urines.
Examens complémentaires:
Créatininémie:
elle permet, avec la baisse de la diurèse, de définir 3 stades:
| Créatininémie | Diurèse |
Stade 1 | + 50% en 7 jours ou > 3mg/L en 48 h. | 0,5 mL/kg/heure sur 12 heures |
Stade 2 | x 2 en 7 jours
| 0,5 mL/kg/heure sur > 12 heures |
Stade 3 | x 3 en 7 jours
| 0,3 mL/kg/heure sur > 24 heures ou anurie pendant > 12 heures |
c'est le suivi des créatininémies qui est important plus que la clearance.
parce que la filtration glomérulaire varie d'un moment à l'autre.
Bilan hydroélectrolytique:
désordres électrolytiques variables suivant la cause.
surcharge hydrosodée.
surveiller l'apparition d'une hyperkaliémie due au catabolisme cellulaire.
acidose métabolique.
Bilan phosphocalcique:
hypocalcémie.
hyperphosphatémie.
Hémogramme:
pour la recherche d'une anémie, d'une leucocytose, d'une thrombopénie.
Electrophorèse des protéines:
pour ne pas laisser passer un myélome.
ECBU avec culot urinaire:
cylindres granuleux ou cylindres hématiques signent l'atteinte du rein.
Protéinurie des 24 heures.
Echographie:
pour la recherche d'une obstruction des voies urinaires.
Scanner abdominal:
il peut compléter une échographie.
attention: l'injection de produit de contraste iodé est contre-indiquée.
Biopsie rénale:
elle est parfois nécessaire.
Causes et corrélations:
D'abord situer la localisation de l'insuffisance rénale:
Insuffisance prérénale:
C'EST TOUT CE QUI PROVOQUE UN BAS DEBIT SANGUIN RENAL. rapport créatininurie / créatininémie > 30. rapport urée / créatinine dans le sang > 20 (réabsorption passive de l'urée)
Insuffisance rénale organique: C'EST UNE INSUFFISANCE DU PARENCHYME RENAL. rapport créatininurie / créatininémie < 30. ECBU, protéinurie des 24 heures, cylindres dans le sédiment. Insuffisance post-rénale: CE SONT TOUTES LES OBSTRUCTION DES VOIES EXCRETRICES. si l'obstacle est complet il est associé à une anurie. mais une diurèse normale n'élimine pas une insuffisance rénale obstructive. l'échographie de l'appareil urinaire apportera la solution, si non le scanner. |
Insuffisance prérénale (55% des cas):
déshydratation extracellulaire, coup de chaleur, brûlures graves, diarrhées.
hypotension artérielle, tamponnade cardiaque, hémorragie importante.
hyposystolie, choc cardiogénique, choc anaphylactique, choc septique.
décompensation d'une cirrhose (c'est le syndrome hépatorénal).
hypoperfusion rénale due aux diurétiques, aux AINS, à un IEC, à un sartan.
(si elle survient après IEC ou sartan rechercher une sténose de l'artère rénale)
Insuffisance rénale organique (40% des cas):
nécrose tubulaire aiguë, 8 fois sur 10 dans les formes organiques:
myélome, syndrome d'écrasement, rhabdomyolyse.
nécrose tubulaire toxique.
glomérulonéphrite rapidement progressive:
post-infectieuses.
auto-immunes.
néphropathies interstitielles:
pyélonéphrites.
infiltration par un lymphome, une leucémie, une sarcoïdose.
allergie
néphropathie vasculaire aiguë:
thromboses des artères ou des veines rénales.
vascularites avec présence d'ANCA, maladie de Goodpasture.
syndrome hémolytique et urémique.
médicaments néphrotoxiques:
produits de contraste iodés.
inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2.
inhibiteurs de la pompe à protons.
anticancéreux: cisplatine.
antibiotiques: aminosides, amphotéricine B.
accumulation de metformine chez le diabétique.
etc.
Insuffisance post-rénale (5% des cas):
obstruction urétérale bilatérale.
fibrose rétropéritonéale.
compression par une tumeur pelvienne.
vessie neurologique.
hypertrophie bénigne de la prostate.
maladie du col de la vessie.
obstruction de l'urètre.
Signes évocateurs d'une insuffisance rénale organique:
| | Glomérulaire | Tubulaire | Interstitielle | Vasculaire |
TA oedèmes protéinurie microhématurie leucocyturie | parfois élevée oui > 2g/j
toujours non | Normale non < 1g/j
non non | Normale non < 1g/j
non souvent | élevée non non ou faible non non |
Prévention:
Traiter correctement les causes prérénales.
Assurer une volémie normale.
Assurer une hydratation suffisante des personnes âgées.
Surveiller particulièrement le sujet âgé, le diabétique, le protéinurique:
Adapter les doses des médicaments indispensables à la filtration glomérulaire:
et éviter les médicaments néphrotoxiques dès que la clearance est < 60.
Eviter les produits de contraste iodés dans:
le diabète, l'hyposystolie, l'hypovolémie, le myélome et chez le sujet âgé.
Arrêter un IEC ou un ARA II, lorsqu'il entraîne une élévation de la créatininémie.
Traiter suffisamment tôt les obstructions des voies excrétrices.
Orientation thérapeutique:
Alerte Dialyse en urgence dans les cas suivants:
hyponatrémie < 120 mmol/L., avec hyperhydratation.
hyperkaliémie > 6 mmol/L. acidose métabolique, par rétention des ions H+. oedème aigu du poumon qui ne répond pas aux diurétiques. |
Hospitalisation dans un service spécialisé en néphrologie.
Traitement étiologique:
correction d'un choc cardiogénique ou septique.
en cas de sepsis: antibiothérapie après les prélèvements et avant les résultats.
drainage des urines en cas d'obstacle.
suppression d'un médicament néphrotoxique.
etc.
Réanimation hydroélectrolytique:
restaurer une volémie normale.
les diurétiques autorisés pour réduire la volémie sont les diurétiques de l'anse.
corriger avant tout l'hyperkaliémie.
corriger le déséquilibre acido-basique.
surveiller la TA, les oedèmes, la diurèse, le poids.
Apport nutritionnel:
il doit être adapté en qantité de protéines et en calories.
Indications de l'hémodialyse:
inflation hydrosodée:
diurèse < 200 mL/12 heures.
oedème pulmonaire résistant au traitement médical.
désordres hydroélectrolytiques:
hyperkaliémie réfractaire > 6 mmol/L.
dysnatrémie < 120 ou > 160 mmol/L.
acidose métabolique avec pH < 7.
signes d'urémie:
azotémie > 30 mmol/L.
neuropathie, myopathie, encéphalopathie, myocardite.
intoxication par un produit dialysable.