SYNDROME d'APNEE du SOMMEIL
C'est le plus souvent, un syndrome d'apnée obstructif du sommeil (SAOS)
C'est rarement, un syndrome d'apnée du sommeil sans obstruction (SAS)
La meilleure preuve pour le diagnostic est l'indice des apnées-hypopnées.
Clinique:
Age:
maladie très fréquente, qui augmente de fréquence avec l'âge.
mais elle peut se voir à tout âge, même chez l'enfant.
Signes diurnes par déficit en sommeil:
somnolence diurne, endormissements intempestifs dans la journée.
asthénie matinale due à un sommeil non réparateur.
échelle stop-bang > 3.
céphalée matinale.
troubles de l'attention.
troubles du comportement: irritabilité, agressivité.
Signes nocturnes:
apnées nocturnes: plus de 5 apnées de plus de 10 sec. par heure de sommeil.
ou hypopnées réduisant la ventilation avec désaturation en oxygène.
avec micro-éveils et reprise suffocatoire bruyante à la fin des apnées.
le sommeil est déstructuré.
le patient peut percevoir des sensations d'étouffement pendant le sommeil.
mais ces apnées sont révélées par le conjoint dans la plupart des cas.
le ronflement est fréquent mais non spécifiques d'un syndrome d'apnée.
nycturie.
A l'examen:
sujet en surpoids, de type androïde, bréviligne, avec un gros cou..
parfois rétrognathie, ou voile du palais volumineux, ou langue épaisse..
Complications:
hypoxie du coeur avec bradycardie puis tachycardie.
les arythmies cardiaques peuvent provoquer la mort subite ou un AVC.M
augmentation du risque d'infarctus du myocarde.
hypertension artérielle diastolique, pendant les apnées.
hypertension artérielle permanente, qui ne baisse pas la nuit, sur la MAPA.
risque d'accident de la route lié à la somnolence diurne.
hypertonie du système nerveux végétatif sympathique.
troubles cognitifs chez la personne âgée par hypoxie du cerveau.
Examens complémentaires:
Examen de la filière oro-naso-pharyngée:
pour rechercher un obstacle.
Polygraphie respiratoire ambulatoire nocturne:
cet examen est généralement suffisant dès que le diagnostic est suspecté.
c'est l'enregistrement:
du flux nasal.
+ oxymétrie de pouls pour mesurer les désaturations < 90%.
+ mouvements thoraco-abdominaux.
+ rythme du coeur.
+ capteur de position du corps.
l'examen peut se faire à domicile, pour obtenir un sommeil optimal.
l'enregistrement sera fait pendant une nuit complète.
pour l'interprétation il faut au minimum un tracé de 4 heures de sommeil.
un enregistrement du sommeil peut détecter les apnées centrales.
Ou enregistrement polysomnographique
c'est un examen de 2e intention, il est plus complet et plus onéreux.
il permet en plus une exploration neurologique du sommeil avec:
électro-oculogramme mentonnier.
+ électromyogramme.
+ électroencéphalogramme.
Index des apnées-hypopnées: 5 à 15 par heure: syndrome d'apnée du sommeil léger. 16 à 30 par heure: syndrome d'apnée du sommeil modéré. plus de 30 par heure: syndrome d'apnée du sommeil sévère. |
Causes et corrélations:
Apnée obstructive, c'est un collapsus pharyngé au cours de l'inspiration:
obésité androïde avec infiltration graisseuse de la paroi pharyngée.
composante anatomique: rétrognathie, macroglossie, cou fort.
amygdales ou végétations volumineuses chez un enfant.
cause endocrinienne: maladie de Cushing, hypothyroïdie.
grossesse au cours du 3e trimestre.
tenir compte aussi des obstructions nasales réduisant la ventilation.
Apnée centrale, non obstructive:
plus rare.
arrêt des mouvements respiratoires, sans obstruction pharyngée.
Facteurs prédisposants:
l'âge.
le surpoids.
le sexe masculin.
la position allongée sur le dos.
l'alcool et le tabac qui diminuent le tonus des tissus du pharynx.
médicaments: benzodiazépines, antidépresseurs, antiépileptiques, opioïdes,
ticagrelor, ..
Dépistage:
Chez les hypertendus résistant au traitement antihypertenseur.
Chez les obèses, surtout s'ils sont diabétiques.
Chez les sujets ayant une insuffisance cardiaque grave.
Orientation thérapeutique:
Règles hygiéno-diététiques:
éviter les myorelaxants surtout le soir: alcool et tabac.
éviter les dépresseurs respiratoires: benzodiazépines et opiacés.
perte du poids en cas d'obésité.
un retour au poids normal peut suffire à supprimer les apnées du sommeil.
Traitement positionnel:
le but est d'éviter la chute de la langue contre la paroi postérieure du pharynx
il peut être efficace dans les cas de SAOS ne survenant que sur le dos.
jouet en peluche ou sac de noyaux cousus dans le dos du pyjama..
ou alarme posturale qui sonne lorsque le patient dort en décubitus dorsal.
vérifier l'efficacité du traitement positionnel par polygraphie respiratoire.
Orthèse d'avancement mandibulaire:
ce sont des gouttières des dentures supérieure et inférieure à mettre la nuit.
la gouttière supérieure tire vers l'avant la gouttière inférieure.
cette traction provoque une propulsion de la mandibule de 7 ou 8 mm.
cette propulsion de la mandibule vers l'avant élargit le pharynx.
l'orthèse mandibulaire peut s'alterner avec la ventilation en pression positive.
l'orthèse mandibulaire est moins efficace que la ventilation en pression positive.
son efficacité doit être contrôlée par une polygraphie respiratoire.
elle nécessite la présence d'une denture en bon état.
elle expose à des effets indésirables dentaires ou à des douleurs.
elle ne peut pas être prescrite en cas de parodontite.
elle doit être renouvelée tous les 2 ans.
indication: SAOS modéré avec moins de 30 apnées-hypopnées par heure .
elle est mieux acceptée que la ventilation à pression positive.
elle est un pis-aller en cas d'intolérance ou de refus de l'appareil de ventilation.
Ventilation en pression positive, par le nez, pendant le sommeil:
indication à partir d'un indice d'apnées-hypopnées qui dépasse 15.
impérative en première intention si l'indice apnées-hypopnées dépasse 30.
cette ventilation garde les voies respiratoires ouvertes en permanence.
plusieurs types d'appareils en location:
appareil à pression positive continue: pression entre 8 et 12 cm d'eau.
appareils à pression positive auto-pilotée.
appareils servo-adaptés: pression inspiratoire plus haute que l'expiratoire.
appareil corrigeant les apnées centrales.
l'appareil doit être mis en place toutes les nuits (durée minimum de 3 heures).
apprendre au patient à bien positionner le masque pour qu'il soit étanche:
le masque nasal est préférable au masque naso-buccal.
le masque naso-buccal peut maintenir l'obstruction: recul de la mandibule.
l'effet n'est que palliatif, c'est une attelle pneumatique qui dilate le pharynx.
en cas de sécheresse buccale interposer un humidificateur sur la tubulure.
l'efficacité pourra se juger sur l'amélioration de la vigilance diurne.
la ventilation à pression positive n'a aucun effet sur la mortalité.
la méthode est efficace, mais l'observance difficile:
un compteur horaire intégré dans l'appareil mesure l'observance.
demander la prise en charge à l'assurance maladie pour 12 semaines:
puis faire la 2e prise en charge pour une durée de un an.
l'appareil enregistre:
le taux de fuites par le masque.
la fréquence respiratoire.
le volume courant.
l'existence d'apnées.
l'observance peut être surveillée en continu par télétransmission.
Correction chirurgicale:
en cas d'obésité:
chirurgie bariatrique.
en cas d'obstruction sévère du pharynx par des amygdales volumineuses:
amygdalectomie.
mais à éviter dans les apnées du sommeil légères ou modérées.
en cas d'obstruction nasale chronique:
réduction des cornets.
en cas de réduction de la filière pharyngée:
uvulopalatopharyngoplastie avec réduction du volume de la langue.
mais c'est une chirurgie lourde pour un résultat qui n'est pas garanti.
la correction du voile du palais par radiofréquence est moins agressive.
en cas de rétrognatisme important:
chez les patients avec un SAOS sévère et refusant la ventilation nocturne.
ici seule la chirurgie d'avancement mandibulaire sera efficace.
Médicaments:
si la somnolence diurne persiste:
la prise de modafinil peut être justifiée.
le soriamfétol est également utilisé
Conseils de sécurité concernant la somnolence:
informer le patient des conséquences de la somnolence diurne:
éviter la conduite automobile en cas de troubles de la vigilance.
demander au patient d'informer le médecin du travail.
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modafinil: Modiodal
soriamfétol 75mg: Sunosi comprimé à 75mg
SYNDROME d'APNEE du SOMMEIL
C'est le plus souvent, un syndrome d'apnée obstructif du sommeil (SAOS)
C'est rarement, un syndrome d'apnée du sommeil sans obstruction (SAS)
La meilleure preuve pour le diagnostic est l'indice des apnées-hypopnées.
Clinique:
Age:
maladie très fréquente, qui augmente de fréquence avec l'âge.
mais elle peut se voir à tout âge, même chez l'enfant.
Signes diurnes par déficit en sommeil:
somnolence diurne, endormissements intempestifs dans la journée.
asthénie matinale due à un sommeil non réparateur.
échelle stop-bang > 3.
céphalée matinale.
troubles de l'attention.
troubles du comportement: irritabilité, agressivité.
Signes nocturnes:
apnées nocturnes: plus de 5 apnées de plus de 10 sec. par heure de sommeil.
ou hypopnées réduisant la ventilation avec désaturation en oxygène.
avec micro-éveils et reprise suffocatoire bruyante à la fin des apnées.
le sommeil est déstructuré.
le patient peut percevoir des sensations d'étouffement pendant le sommeil.
mais ces apnées sont révélées par le conjoint dans la plupart des cas.
le ronflement est fréquent mais non spécifiques d'un syndrome d'apnée.
nycturie.
A l'examen:
sujet en surpoids, de type androïde, bréviligne, avec un gros cou..
parfois rétrognathie, ou voile du palais volumineux, ou langue épaisse..
Complications:
hypoxie du coeur avec bradycardie puis tachycardie.
les arythmies cardiaques peuvent provoquer la mort subite ou un AVC.M
augmentation du risque d'infarctus du myocarde.
hypertension artérielle diastolique, pendant les apnées.
hypertension artérielle permanente, qui ne baisse pas la nuit, sur la MAPA.
risque d'accident de la route lié à la somnolence diurne.
hypertonie du système nerveux végétatif sympathique.
troubles cognitifs chez la personne âgée par hypoxie du cerveau.
Examens complémentaires:
Examen de la filière oro-naso-pharyngée:
pour rechercher un obstacle.
Polygraphie respiratoire ambulatoire nocturne:
cet examen est généralement suffisant dès que le diagnostic est suspecté.
c'est l'enregistrement:
du flux nasal.
+ oxymétrie de pouls pour mesurer les désaturations < 90%.
+ mouvements thoraco-abdominaux.
+ rythme du coeur.
+ capteur de position du corps.
l'examen peut se faire à domicile, pour obtenir un sommeil optimal.
l'enregistrement sera fait pendant une nuit complète.
pour l'interprétation il faut au minimum un tracé de 4 heures de sommeil.
un enregistrement du sommeil peut détecter les apnées centrales.
Ou enregistrement polysomnographique
c'est un examen de 2e intention, il est plus complet et plus onéreux.
il permet en plus une exploration neurologique du sommeil avec:
électro-oculogramme mentonnier.
+ électromyogramme.
+ électroencéphalogramme.
Index des apnées-hypopnées: 5 à 15 par heure: syndrome d'apnée du sommeil léger. 16 à 30 par heure: syndrome d'apnée du sommeil modéré. plus de 30 par heure: syndrome d'apnée du sommeil sévère. |
Causes et corrélations:
Apnée obstructive, c'est un collapsus pharyngé au cours de l'inspiration:
obésité androïde avec infiltration graisseuse de la paroi pharyngée.
composante anatomique: rétrognathie, macroglossie, cou fort.
amygdales ou végétations volumineuses chez un enfant.
cause endocrinienne: maladie de Cushing, hypothyroïdie.
grossesse au cours du 3e trimestre.
tenir compte aussi des obstructions nasales réduisant la ventilation.
Apnée centrale, non obstructive:
plus rare.
arrêt des mouvements respiratoires, sans obstruction pharyngée.
Facteurs prédisposants:
l'âge.
le surpoids.
le sexe masculin.
la position allongée sur le dos.
l'alcool et le tabac qui diminuent le tonus des tissus du pharynx.
médicaments: benzodiazépines, antidépresseurs, antiépileptiques, opioïdes,
ticagrelor, ..
Dépistage:
Chez les hypertendus résistant au traitement antihypertenseur.
Chez les obèses, surtout s'ils sont diabétiques.
Chez les sujets ayant une insuffisance cardiaque grave.
Orientation thérapeutique:
Règles hygiéno-diététiques:
éviter les myorelaxants surtout le soir: alcool et tabac.
éviter les dépresseurs respiratoires: benzodiazépines et opiacés.
perte du poids en cas d'obésité.
un retour au poids normal peut suffire à supprimer les apnées du sommeil.
Traitement positionnel:
le but est d'éviter la chute de la langue contre la paroi postérieure du pharynx
il peut être efficace dans les cas de SAOS ne survenant que sur le dos.
jouet en peluche ou sac de noyaux cousus dans le dos du pyjama..
ou alarme posturale qui sonne lorsque le patient dort en décubitus dorsal.
vérifier l'efficacité du traitement positionnel par polygraphie respiratoire.
Orthèse d'avancement mandibulaire:
ce sont des gouttières des dentures supérieure et inférieure à mettre la nuit.
la gouttière supérieure tire vers l'avant la gouttière inférieure.
cette traction provoque une propulsion de la mandibule de 7 ou 8 mm.
cette propulsion de la mandibule vers l'avant élargit le pharynx.
l'orthèse mandibulaire peut s'alterner avec la ventilation en pression positive.
l'orthèse mandibulaire est moins efficace que la ventilation en pression positive.
son efficacité doit être contrôlée par une polygraphie respiratoire.
elle nécessite la présence d'une denture en bon état.
elle expose à des effets indésirables dentaires ou à des douleurs.
elle ne peut pas être prescrite en cas de parodontite.
elle doit être renouvelée tous les 2 ans.
indication: SAOS modéré avec moins de 30 apnées-hypopnées par heure .
elle est mieux acceptée que la ventilation à pression positive.
elle est un pis-aller en cas d'intolérance ou de refus de l'appareil de ventilation.
Ventilation en pression positive, par le nez, pendant le sommeil:
indication à partir d'un indice d'apnées-hypopnées qui dépasse 15.
impérative en première intention si l'indice apnées-hypopnées dépasse 30.
cette ventilation garde les voies respiratoires ouvertes en permanence.
plusieurs types d'appareils en location:
appareil à pression positive continue: pression entre 8 et 12 cm d'eau.
appareils à pression positive auto-pilotée.
appareils servo-adaptés: pression inspiratoire plus haute que l'expiratoire.
appareil corrigeant les apnées centrales.
l'appareil doit être mis en place toutes les nuits (durée minimum de 3 heures).
apprendre au patient à bien positionner le masque pour qu'il soit étanche:
le masque nasal est préférable au masque naso-buccal.
le masque naso-buccal peut maintenir l'obstruction: recul de la mandibule.
l'effet n'est que palliatif, c'est une attelle pneumatique qui dilate le pharynx.
en cas de sécheresse buccale interposer un humidificateur sur la tubulure.
l'efficacité pourra se juger sur l'amélioration de la vigilance diurne.
la ventilation à pression positive n'a aucun effet sur la mortalité.
la méthode est efficace, mais l'observance difficile:
un compteur horaire intégré dans l'appareil mesure l'observance.
demander la prise en charge à l'assurance maladie pour 12 semaines:
puis faire la 2e prise en charge pour une durée de un an.
l'appareil enregistre:
le taux de fuites par le masque.
la fréquence respiratoire.
le volume courant.
l'existence d'apnées.
l'observance peut être surveillée en continu par télétransmission.
Correction chirurgicale:
en cas d'obésité:
chirurgie bariatrique.
en cas d'obstruction sévère du pharynx par des amygdales volumineuses:
amygdalectomie.
mais à éviter dans les apnées du sommeil légères ou modérées.
en cas d'obstruction nasale chronique:
réduction des cornets.
en cas de réduction de la filière pharyngée:
uvulopalatopharyngoplastie avec réduction du volume de la langue.
mais c'est une chirurgie lourde pour un résultat qui n'est pas garanti.
la correction du voile du palais par radiofréquence est moins agressive.
en cas de rétrognatisme important:
chez les patients avec un SAOS sévère et refusant la ventilation nocturne.
ici seule la chirurgie d'avancement mandibulaire sera efficace.
Médicaments:
si la somnolence diurne persiste:
la prise de modafinil peut être justifiée.
le soriamfétol est également utilisé
Conseils de sécurité concernant la somnolence:
informer le patient des conséquences de la somnolence diurne:
éviter la conduite automobile en cas de troubles de la vigilance.
demander au patient d'informer le médecin du travail.
______________________________________________________________
modafinil: Modiodal
soriamfétol 75mg: Sunosi comprimé à 75mg