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MENINGITE de l'ENFANT et de l'ADULTE M
Clinique:
Céphalée intense, inhabituelle, diffuse, avec paroxysmes:
aggravée par la lumière vive: photophobie.
aggravée par le bruit: phonophobie.
aggravée par la toux, qui augmente la tension intracrânienne.
La fièvre:
elle dépasse généralement 38°.
Raideur de la nuque responsable de l'attitude en chien de fusil:
parfois signe de Kernig: impossibilité de s'asseoir sans fléchir les jambes.
ou signe de Brudzinski: la flexion de la nuque entraîne la flexion des jambes.
mais ces signes ont une faible sensibilité.
Vomissements "en jets":
sans rapport chronologique avec les repas.
Somnolence.
Hyperalgie à la moindre manipulation du patient.
Convulsions: significatives au delà de 6 ans (après l'âge des convulsions fébriles).
Signes plus tardifs:
état de choc: hypotension, temps de recoloration allongé, tachycardie, ..
troubles de la conscience, troubles moteurs ou convulsions.
Orientation sur la source d'un germe:
notion d'épidémie pour une méningite à méningocoque.
brèche osseuse orientant vers une méningite à pneumocoque.
suppuration des sinus ou d'une oreille.
présence d'un foyer tuberculeux connu.
Formes cliniques:
la méningite à méningocoques de l'enfant peut présenter 3 signes précoces:
douleurs des jambes.
extrémités froides.
pâleur ou marbrures cutanées.
le purpura fulminans méningococcique :
diagnostic sur une seule lésion purpurique égale ou supérieure à 3 mm.
c'est une forme foudroyante de méningococcémie.
la forme décapitée par une antibiothérapie.
la forme bâtarde chez la personne âgée.
Séquelles les plus fréquentes:
elles surviennent surtout pour la méningite bactérienne traitée tardivement.
surdité.
déficit neurologique, convulsions.
difficultés d'apprentissage chez l'enfant.
handicap psychiatrique, même plusieurs années après..
Evolution:
une méningite virale régresse en 5 à 10 jours, sauf si c'est un VIH ou la polio.
la méningite bactérienne peut évoluer vers le décès dans 10 à 20% des cas.
Examens complémentaires:
Ponction lombaire et examen du liquide céphalo-rachidien:
liquide céphalo-rachidien, souvent trouble.
numération des éléments figurés élevée, plus de 10 cellules par ml.:
plus de 50% de polynucléaires, c'est plutôt bactérien.
plus de 50% de lymphocytes, c'est plutôt non bactérien.
biochimie: protéinorachie, glycorachie, chlorurachie.
bactériologie du LCR: culture + ou - antibiogramme ou recherche par PCR.
savoir qu'un traitement antibiotique antérieur peut décapiter la bactériologie.
mais que la PCR permet de retrouver le germe décapité par l'antibiotique.
Scanner du cerveau:
pas de ponction lombaire en cas de risque d'engagement cérébral.
à condition que le délai d'obtention du scanner ne retarde pas la PL.
l'engagement cérébral est suspecté par la clinique ou l'imagerie du cerveau.
Hémocultures:
elles peuvent être positives alors que le germe n'est pas trouvé dans le LCR..
Procalcitonine:
en dessous de 0,5ng/mL, très faible probabilité de méningite bactérienne.
Signes en faveur d'une méningite bactérienne chez l'enfant:
Taux sérique de procalcitonine > 1,2 ng/mL.
ou Protéinorrachie > 0,80 g/L. ou CRP sérique > 40mg/L. ou Polynucléaires neutrophiles > 1.000 par mm3 de LCR. |
Score d'hospitalisation pour le service d'urgence: -Bacterial Meningitis Score chez l'enfant: présence de convulsions. coloration de Gram dans le LCR. taux de polynucléaires neutrophiles dans le sang > 10.000 par µL. taux de polynucléaires neutrophiles dans le LCR > 1.000 par µL. taux de protéines dans le LCR > 80mg/dL. -Résultat: un seul de ces critères est justiciable de l'hospitalisation. |
Causes:
Virus = virus coxsackie, virus ECHO, virus ourlien, herpes virus, virus du Nil, ..:
9 fois sur 10 la méningite est virale.
mais la clinique ne permet pas de suspecter le germe en cause.
et le risque bactérien est trop important pour attendre l'évolution spontanée.
d'autre part il existe des méningites virales graves (VIH ou virus de la polio).
Bactéries = méningocoque, pneumocoque, listeria monocytogenes:
le méningocoque sérotype B et C prédominent en Europe.
le méningocoque sérogroupe Y est présent en Amérique du Nord.
les méningocoques sérogroupe A et C sont prédominants en Afrique.
quelques cas de méningocoques W-135 ont été décrits en France.
le pneumocoque est le plus fréquent avant 1 an, le méningocoque après 5 ans.
la méningite à Hemophilus B a disparu depuis la vaccination généralisée.
le Listeria monocytogenes.
BK = chez un tuberculeux connu ou chez un enfant non vacciné par le BCG.
Exceptionnellement:
mycoses chez l'immunodéprimé = candidose méningée, cryptococcose.
protozoaires: amibes telluriques du groupe Limax.
Prévention:
Prévention de la méningite à méningocoque:
Pour tous les enfants:
Neisvac (souche C).
à partir de 2 mois, 2 doses de 0,5 mL à 1 mois d'intervalle, puis rappel.
ou à partir de 5 mois 1 seule dose de 1ml, puis rappel à 12 mois.
rattrapage jusqu'à 24 ans.
En cas d'épidémie à méningocoque B et chez les sujets immunodéprimés:
Bexsero (souche B).
2 doses à 0,5mL à partir de 3 mois.
Pour un voyageur se rendant à la Mecque:
vaccin Nimenrix comprenant les souches A,C,Y, W135, à partir de 6 semaines.
ce vaccin est effectué dans un centre agréé de vaccination.
Pour les enfants vivant en Afrique:
MenAfricaVac.
protège contre la souche A, peut être effectué à partir de 12 mois.
il est destiné à l'Afrique où 90% des méningites sont à souche A.
Voyage en zone endémique:
éviter le départ en zone endémique d'un enfant de moins de 24 mois.
Pour l'entourage d'un malade:
la contagiosité débute 7 j. avant les symptômes et cède vite avec le traitement.
concerne globalement tous ceux qui se sont trouvés à un mètre du malade.
les personnes vivant au domicile du malade.
toute la classe dans le primaire, les collèges et les lycées.
tout l'établissement dans les crèches et les pouponnières.
les camarades habituels du malade dans une université.
les "flirts" et les partenaires sexuels.
prescrire une antibioprophylaxie avec la rifampicine:
chez l'adulte, 2 gélules à 300mg 2 fois par jour pendant 2 jours.
chez l'enfant de 1 mois à 12 ans, suspension 10mg/kg chaque 12h. pt 2j.
chez le nourrisson de 1 mois, suspension 5mg/kg chaque 12h. pt 2j.
en cas de contre-indication à la rifampicine: spiramycine pendant 5 j.
si le sérotype du méningocoque est A ou C, faire 1 dose de vaccin A + C.
contacter le médecin scolaire.
le risque de transmission est annulé après le 10e jour du contact.
Prévention des autres méningites:
Prévention de la méningite à pneumocoque:
à partir de l'âge de 2 mois: Prévenar 13.
à partir de 2 ans pour les enfants à risque: Pneumovax.
pour les sujets > 65 ans, Prévenar 13 suivi de Pneumovax.
savoir que les souches de pneumocoques résistants se multiplient.
Prévention de la méningite à Hemophilus influenzae:
vaccin anti-hemophilus chez le nourrisson à partir de 3 mois.
traiter les sujets situés à proximité d'un sujet contagieux avec rifampicine .
Prévention de la méningite à listéria monocytogenes:
pour les femmes enceintes et les sujets immunodéprimés.
conseils hygiéno-diététiques concernant la listériose (voir listériose)
Prévention de la méningite tuberculeuse:
BCG chez les nouveau-nés à risque.
Orientation thérapeutique:
En cas de suspicion de méningite:
hospitalisation immédiate pour ponction lombaire avec recherche du germe.
et antibiothérapie adaptée d'urgence.
le créneau thérapeutique est de quelques heures.
traitement éventuel d'une porte d'entrée.
En cas de purpura associé:
hospitalisation dans les minutes qui suivent.
si le délai doit dépasser 20 min. injecter un antibiotique antiméningococcique.
ceftriaxone 50 mg/kg. en perfusion, sans dépasser 1g. chez l'enfant.
ceftriaxone 1g. chez l'adulte.
l'antibiothérapie ultérieure sera adaptée à la bactériologie ou à la PCR.
Déclaration obligatoire.
Eviction scolaire jusqu'à la guérison clinique.
Suivi:
en particulier chez l'enfant rechercher des séquelles.
ce sont les méningites à pneumocoques qui laissent le plus de séquelles.
surdité, retard mental, convulsions, troubles moteurs.
______________________________________________________________
rifampicine 300mg: Rifadine 300
spiramycine: Rovamycine
vaccin anti-hemophilus: vaccin Act-HIB
ceftriaxone: Rocéphine 1g, présentation pour im ou présentation pour iv
MENINGITE de l'ENFANT et de l'ADULTE M
Clinique:
Céphalée intense, inhabituelle, diffuse, avec paroxysmes:
aggravée par la lumière vive: photophobie.
aggravée par le bruit: phonophobie.
aggravée par la toux, qui augmente la tension intracrânienne.
La fièvre:
elle dépasse généralement 38°.
Raideur de la nuque responsable de l'attitude en chien de fusil:
parfois signe de Kernig: impossibilité de s'asseoir sans fléchir les jambes.
ou signe de Brudzinski: la flexion de la nuque entraîne la flexion des jambes.
mais ces signes ont une faible sensibilité.
Vomissements "en jets":
sans rapport chronologique avec les repas.
Somnolence.
Hyperalgie à la moindre manipulation du patient.
Convulsions: significatives au delà de 6 ans (après l'âge des convulsions fébriles).
Signes plus tardifs:
état de choc: hypotension, temps de recoloration allongé, tachycardie, ..
troubles de la conscience, troubles moteurs ou convulsions.
Orientation sur la source d'un germe:
notion d'épidémie pour une méningite à méningocoque.
brèche osseuse orientant vers une méningite à pneumocoque.
suppuration des sinus ou d'une oreille.
présence d'un foyer tuberculeux connu.
Formes cliniques:
la méningite à méningocoques de l'enfant peut présenter 3 signes précoces:
douleurs des jambes.
extrémités froides.
pâleur ou marbrures cutanées.
le purpura fulminans méningococcique :
diagnostic sur une seule lésion purpurique égale ou supérieure à 3 mm.
c'est une forme foudroyante de méningococcémie.
la forme décapitée par une antibiothérapie.
la forme bâtarde chez la personne âgée.
Séquelles les plus fréquentes:
elles surviennent surtout pour la méningite bactérienne traitée tardivement.
surdité.
déficit neurologique, convulsions.
difficultés d'apprentissage chez l'enfant.
handicap psychiatrique, même plusieurs années après..
Evolution:
une méningite virale régresse en 5 à 10 jours, sauf si c'est un VIH ou la polio.
la méningite bactérienne peut évoluer vers le décès dans 10 à 20% des cas.
Examens complémentaires:
Ponction lombaire et examen du liquide céphalo-rachidien:
liquide céphalo-rachidien, souvent trouble.
numération des éléments figurés élevée, plus de 10 cellules par ml.:
plus de 50% de polynucléaires, c'est plutôt bactérien.
plus de 50% de lymphocytes, c'est plutôt non bactérien.
biochimie: protéinorachie, glycorachie, chlorurachie.
bactériologie du LCR: culture + ou - antibiogramme ou recherche par PCR.
savoir qu'un traitement antibiotique antérieur peut décapiter la bactériologie.
mais que la PCR permet de retrouver le germe décapité par l'antibiotique.
Scanner du cerveau:
pas de ponction lombaire en cas de risque d'engagement cérébral.
à condition que le délai d'obtention du scanner ne retarde pas la PL.
l'engagement cérébral est suspecté par la clinique ou l'imagerie du cerveau.
Hémocultures:
elles peuvent être positives alors que le germe n'est pas trouvé dans le LCR..
Procalcitonine:
en dessous de 0,5ng/mL, très faible probabilité de méningite bactérienne.
Signes en faveur d'une méningite bactérienne chez l'enfant:
Taux sérique de procalcitonine > 1,2 ng/mL.
ou Protéinorrachie > 0,80 g/L. ou CRP sérique > 40mg/L. ou Polynucléaires neutrophiles > 1.000 par mm3 de LCR. |
Score d'hospitalisation pour le service d'urgence: -Bacterial Meningitis Score chez l'enfant: présence de convulsions. coloration de Gram dans le LCR. taux de polynucléaires neutrophiles dans le sang > 10.000 par µL. taux de polynucléaires neutrophiles dans le LCR > 1.000 par µL. taux de protéines dans le LCR > 80mg/dL. -Résultat: un seul de ces critères est justiciable de l'hospitalisation. |
Causes:
Virus = virus coxsackie, virus ECHO, virus ourlien, herpes virus, virus du Nil, ..:
9 fois sur 10 la méningite est virale.
mais la clinique ne permet pas de suspecter le germe en cause.
et le risque bactérien est trop important pour attendre l'évolution spontanée.
d'autre part il existe des méningites virales graves (VIH ou virus de la polio).
Bactéries = méningocoque, pneumocoque, listeria monocytogenes:
le méningocoque sérotype B et C prédominent en Europe.
le méningocoque sérogroupe Y est présent en Amérique du Nord.
les méningocoques sérogroupe A et C sont prédominants en Afrique.
quelques cas de méningocoques W-135 ont été décrits en France.
le pneumocoque est le plus fréquent avant 1 an, le méningocoque après 5 ans.
la méningite à Hemophilus B a disparu depuis la vaccination généralisée.
le Listeria monocytogenes.
BK = chez un tuberculeux connu ou chez un enfant non vacciné par le BCG.
Exceptionnellement:
mycoses chez l'immunodéprimé = candidose méningée, cryptococcose.
protozoaires: amibes telluriques du groupe Limax.
Prévention:
Prévention de la méningite à méningocoque:
Pour tous les enfants:
Neisvac (souche C).
à partir de 2 mois, 2 doses de 0,5 mL à 1 mois d'intervalle, puis rappel.
ou à partir de 5 mois 1 seule dose de 1ml, puis rappel à 12 mois.
rattrapage jusqu'à 24 ans.
En cas d'épidémie à méningocoque B et chez les sujets immunodéprimés:
Bexsero (souche B).
2 doses à 0,5mL à partir de 3 mois.
Pour un voyageur se rendant à la Mecque:
vaccin Nimenrix comprenant les souches A,C,Y, W135, à partir de 6 semaines.
ce vaccin est effectué dans un centre agréé de vaccination.
Pour les enfants vivant en Afrique:
MenAfricaVac.
protège contre la souche A, peut être effectué à partir de 12 mois.
il est destiné à l'Afrique où 90% des méningites sont à souche A.
Voyage en zone endémique:
éviter le départ en zone endémique d'un enfant de moins de 24 mois.
Pour l'entourage d'un malade:
la contagiosité débute 7 j. avant les symptômes et cède vite avec le traitement.
concerne globalement tous ceux qui se sont trouvés à un mètre du malade.
les personnes vivant au domicile du malade.
toute la classe dans le primaire, les collèges et les lycées.
tout l'établissement dans les crèches et les pouponnières.
les camarades habituels du malade dans une université.
les "flirts" et les partenaires sexuels.
prescrire une antibioprophylaxie avec la rifampicine:
chez l'adulte, 2 gélules à 300mg 2 fois par jour pendant 2 jours.
chez l'enfant de 1 mois à 12 ans, suspension 10mg/kg chaque 12h. pt 2j.
chez le nourrisson de 1 mois, suspension 5mg/kg chaque 12h. pt 2j.
en cas de contre-indication à la rifampicine: spiramycine pendant 5 j.
si le sérotype du méningocoque est A ou C, faire 1 dose de vaccin A + C.
contacter le médecin scolaire.
le risque de transmission est annulé après le 10e jour du contact.
Prévention des autres méningites:
Prévention de la méningite à pneumocoque:
à partir de l'âge de 2 mois: Prévenar 13.
à partir de 2 ans pour les enfants à risque: Pneumovax.
pour les sujets > 65 ans, Prévenar 13 suivi de Pneumovax.
savoir que les souches de pneumocoques résistants se multiplient.
Prévention de la méningite à Hemophilus influenzae:
vaccin anti-hemophilus chez le nourrisson à partir de 3 mois.
traiter les sujets situés à proximité d'un sujet contagieux avec rifampicine .
Prévention de la méningite à listéria monocytogenes:
pour les femmes enceintes et les sujets immunodéprimés.
conseils hygiéno-diététiques concernant la listériose (voir listériose)
Prévention de la méningite tuberculeuse:
BCG chez les nouveau-nés à risque.
Orientation thérapeutique:
En cas de suspicion de méningite:
hospitalisation immédiate pour ponction lombaire avec recherche du germe.
et antibiothérapie adaptée d'urgence.
le créneau thérapeutique est de quelques heures.
traitement éventuel d'une porte d'entrée.
En cas de purpura associé:
hospitalisation dans les minutes qui suivent.
si le délai doit dépasser 20 min. injecter un antibiotique antiméningococcique.
ceftriaxone 50 mg/kg. en perfusion, sans dépasser 1g. chez l'enfant.
ceftriaxone 1g. chez l'adulte.
l'antibiothérapie ultérieure sera adaptée à la bactériologie ou à la PCR.
Déclaration obligatoire.
Eviction scolaire jusqu'à la guérison clinique.
Suivi:
en particulier chez l'enfant rechercher des séquelles.
ce sont les méningites à pneumocoques qui laissent le plus de séquelles.
surdité, retard mental, convulsions, troubles moteurs.
______________________________________________________________
rifampicine 300mg: Rifadine 300
spiramycine: Rovamycine
vaccin anti-hemophilus: vaccin Act-HIB
ceftriaxone: Rocéphine 1g, présentation pour im ou présentation pour iv
