MENINGITE de l'ENFANT et de l'ADULTE (peu fréquent) M
Toute céphalée fébrile de l'enfant doit évoquer une méningite
Clinique:
Incubation:
2 à 10 jours.
Céphalée intense, inhabituelle, diffuse, avec paroxysmes:
aggravée par la lumière vive: photophobie.
aggravée par le bruit: phonophobie.
aggravée par la toux, qui augmente la tension intracrânienne.
aggravée par les mouvements rotatoires rapides actifs de la tête.
Vomissements en jets:
sans rapport chronologique avec les repas.
Raideur de la nuque:
la position du patient est en chien de fusil, tête en hyperextension.
la flexion de la tête provoque une résistance et une douleur de la nuque.
alors que les manoeuvres de rotation et de latéralité de la tête sont conservées.
parfois signe de Kernig: impossibilité de s'asseoir sans fléchir les jambes.
ou signe de Brudzinski: la flexion de la nuque entraîne la flexion des jambes.
mais Kernig et Brudzinski ont une faible sensibilité.
Fièvre:
elle dépasse généralement 38°.
Troubles de la vigilance:
somnolence, obnubilation.
une confusion peut être le seul signe chez un sujet âgé ou chez un alcoolique.
Autres signes:
hyperalgie, réveillée par la moindre manipulation du patient.
convulsions, significatives après 6 ans (après l'âge des convulsions fébriles).
plus tard, troubles moteurs, aphasie, paralysie d'un nerf crânien, épilepsie.
Chercher la source du germe:
notion d'épidémie virale: grippe, varicelle, rougeole, mononucléose infectieuse.
notion d'épidémie de méningite à méningocoque.
infection ORL, suppuration des sinus ou d'une oreille.
brèche osseuse orientant vers une méningite à pneumocoque.
présence d'un foyer tuberculeux connu.
Formes cliniques:
le purpura fulminans méningococcique:
diagnostic sur une seule lésion purpurique égale ou supérieure à 3 mm.
c'est une forme foudroyante de méningococcémie.
la méningite à méningocoques de l'enfant peut présenter 3 signes précoces:
douleurs des jambes.
extrémités froides.
pâleur ou marbrures cutanées.
la forme décapitée:
par une antibiothérapie, la PCR pourra retrouver le germe.
la forme bâtarde:
chez la personne âgée.
Evolution:
l'évolution d'une méningite dépend de sa cause.
une méningite virale régresse en 5 à 10 jours, sauf si c'est un VIH.
les méningites bactériennes et les méningites herpétiques sont les plus graves.
Complications:
elles surviennent surtout pour la méningite bactérienne traitée tardivement.
ce sont les méningites à pneumocoques qui laissent le plus de séquelles:
lésion des nerfs crâniens, surdité.
oedème cérébral.
encéphalite.
hydrocéphalie par cloisonnement.
déficit neurologique, AVC, convulsions.
choc septique.
coma.
engagement cérébral.
difficultés d'apprentissage et retard psycho-moteur chez l'enfant.
séquelles cognitives à long terme.
handicap psychiatrique, même des années plus tard.
décès.
Signes d'alerte purpura fulminans de l'enfant (il nécessite une antibiothérapie immédiate). tableau d'encéphalite. choc septique. |
X ne pas confondre avec une hémorragie méningée (la PL fera le diagnostic).
X ne pas confondre avec un méningisme (due à une infection extra-méningée).
X ne pas confondre avec une méningite auto-immune (autres signes auto-immuns).
X ne pas confondre avec une méningite carcinomateuse:
elle sera révélée par l'analyse du liquide céphalo-spinal.
le cancer qui essaime le plus souvent dans les méninges est le mélanome.
Examens complémentaires:
Ponction lombaire et examen du liquide céphalo-rachidien:
aspect du liquide céphalo-rachidien:
trouble: pneumocoque, méningocoque, hemophilus, streptocoque.
ou clair: virus, listeria, spirochètes, brucellose, rickettsiose, BK, ..
numération des éléments figurés élevée, plus de 10 cellules par mL:
plus de 50% de polynucléaires, c'est plutôt bactérien.
plus de 50% de lymphocytes, c'est plutôt non bactérien.
biochimie:
protéinorachie, glycorachie, chlorurachie, lactates.
bactériologie du LCR:
culture avec antibiogramme.
PCR multiplex ou orientée sur tube congelé:
un traitement antibiotique antérieur peut décapiter la bactériologie.
mais la PCR permet de retrouver le germe décapité par l'antibiotique.
Scanner du cerveau ou, de préférence IRM du cerveau:
pas de ponction lombaire en cas de risque d'engagement cérébral.
à condition que le délai d'obtention du scanner ne retarde pas la PL.
la clinique ou l'imagerie évaluent le risque d'engagement cérébral.
Hémogramme:
un taux de neutrophiles > 10.000 par µL. oriente vers une infection.
Hémocultures:
elles peuvent être positives alors que le germe n'est pas trouvé dans le LCR..
Procalcitonine:
en dessous de 0,5ng/mL, très faible probabilité de méningite bactérienne.
En faveur de l'origine virale ou bactérienne:
| méningite virale | méningite bactérienne |
Anamnèse Procalcitonine sérique Aspect du LCR Leucocytose dans le LCR Protéinorrachie Glycorrachie Fréquence | épidémie virale < 0,5 ng/mL
clair plutôt des lymphocytes < 1g/L normale 9 fois sur 10 | foyer bactérien > 0,5 ng/mL trouble plutôt des neutrophiles > 1g/L 50% de la glycémie 1 fois sur 10 |
Causes et corrélations:
Virus = enterovirus (coxackie, poliovirus, echovirus), herpes virus, virus ourlien, ..:
9 fois sur 10 la méningite est virale.
mais la clinique ne permet pas de suspecter le germe en cause.
et le risque bactérien est trop important pour attendre l'évolution spontanée.
d'autre part il existe des méningites virales graves: herpès et VIH.
Bactéries = méningocoque, pneumocoque, Listeria monocytogenes:
les méningocoques sérotype B et C prédominent en Europe.
le méningocoque sérogroupe Y est présent en Amérique du Nord.
les méningocoques sérogroupe A et C sont prédominants en Afrique.
quelques cas de méningocoques W-135 ont été décrits en France.
le pneumocoque est le plus fréquent avant 1 an, le méningocoque après 5 ans.
le Listeria monocytogenes.
BK = chez un tuberculeux connu ou chez un enfant non vacciné par le BCG.
l'Hemophilus B a disparu depuis la vaccination généralisée.
Exceptionnellement:
mycoses chez l'immunodéprimé = cryptococcose, candidose méningée.
protozoaires: amibes telluriques du groupe Limax.
Porte d'entrée:
par voie hématogène d'une infection partant d'un organe de proximité.
voie intraveineuse chez un toxicomane.
plus rarement à partir d'un traumatisme crânien avec pénétration d'un germe.
ou en cas de dispositif intracrânien.
Prévention:
Prévention de la méningite à méningocoque:
Pour tous les enfants:
Neisvac (souche C).
à partir de 2 mois, 2 doses de 0,5 mL à 1 mois d'intervalle, puis rappel.
ou à partir de 5 mois 1 seule dose de 1mL, puis rappel à 12 mois.
rattrapage jusqu'à 24 ans.
Pour le cas d'épidémie à méningocoque B et chez les sujets immunodéprimés:
Bexsero (souche B).
2 doses à 0,5mL à partir de 3 mois.
Pour un voyageur se rendant à la Mecque:
vaccin Nimenrix avec les souches A,C,Y, W135, à partir de l'âge de 6 semaines.
ce vaccin est effectué dans un centre agréé de vaccination.
Pour les enfants vivant en Afrique:
MenAfricaVac.
il protège contre la souche A, il peut être effectué à partir de 12 mois.
il est destiné à l'Afrique où 90% des méningites sont à souche A.
Pour un voyageur se rendant en zone endémique:
il faut éviter le départ en zone endémique d'un enfant de moins de 24 mois.
Chimioprophylaxie pour l'entourage d'un malade:
la contagiosité débute 7 j. avant les symptômes et cède vite avec le traitement.
concerne tous ceux qui se sont trouvés plusieurs heures à un mètre du malade.
les personnes vivant au domicile du malade.
toute la classe dans le primaire, les collèges et les lycées.
tout l'établissement dans les crèches et les pouponnières.
les camarades habituels du malade dans une université.
les "flirts" et les partenaires sexuels.
prescrire la rifampicine:
chez l'adulte, 2 gélules à 300mg 2 fois par jour pendant 2 jours.
chez l'enfant de 1 mois à 12 ans, suspension 10mg/kg chaque 12 h. pt 2 j.
chez le nourrisson de 1 mois, suspension 5mg/kg chaque 12 h. pt 2 j.
en cas de contre-indication à la rifampicine: spiramycine pendant 5 j.
si le sérotype du méningocoque est A ou C, faire 1 dose de vaccin A + C.
contacter le médecin scolaire.
le risque de transmission est annulé après le 10e jour du contact.
Prévention de la méningite à pneumocoque:
à partir de l'âge de 2 mois: Vaxneuvance.
pour les sujets > 65 ans, Prévenar 20.
savoir que les souches de pneumocoques résistants progressent.
Prévention de la méningite à Hemophilus influenzae:
vaccin anti-hemophilus chez le nourrisson à partir de 3 mois.
traiter les sujets situés à proximité d'un sujet contagieux avec rifampicine .
Prévention de la méningite à Listéria monocytogenes:
pour les femmes enceintes et les sujets immunodéprimés.
conseils hygiéno-diététiques concernant la listériose (voir listériose)
Prévention de la méningite tuberculeuse:
BCG chez les nouveau-nés à risque.
Orientation thérapeutique:
Urgence:
le créneau thérapeutique est de quelques heures.
plus le traitement est précoce et plus les chances de guérison sont élevées.
En cas de suspicion de méningite:
hospitalisation immédiate pour ponction lombaire avec recherche du germe.
et antibiothérapie d'urgence, céphalosporine de 3è génération.
chez l'enfant: ceftriaxone 100 mg/kg/jour en perfusion, sans dépasser 1g.
chez l'adulte: ceftriaxone 1 g.
l'antibiothérapie ultérieure sera adaptée à la bactériologie.
+ une injection de dexaméthasone sauf immunodépression ou listériose.
En cas de purpura associé:
faire l'injection de ceftriaxone.
et hospitaliser dans les minutes qui suivent.
En cas de suspicion de méningite herpétique:
faire acyclovir iv. plus amoxycilline im.
et hospitaliser.
Traitement éventuel d'une porte d'entrée:
infection ORL, plaie du crâne, ..
Déclaration obligatoire.:
d'une méningite à méningocoque.
ou d'une méningite tuberculeuse.
Eviction scolaire:
jusqu'à la guérison clinique.
Suivi après la sortie de l'hôpital:
en particulier chez l'enfant.
rechercher des séquelles.
______________________________________________________________
rifampicine 300mg: Rifadine 300
spiramycine: Rovamycine
vaccin anti-hemophilus: vaccin ACT-HIB
ceftriaxone: Rocéphine 1g, présentation pour im ou présentation pour iv
MENINGITE de l'ENFANT et de l'ADULTE (peu fréquent) M
Toute céphalée fébrile de l'enfant doit évoquer une méningite
Clinique:
Incubation:
2 à 10 jours.
Céphalée intense, inhabituelle, diffuse, avec paroxysmes:
aggravée par la lumière vive: photophobie.
aggravée par le bruit: phonophobie.
aggravée par la toux, qui augmente la tension intracrânienne.
aggravée par les mouvements rotatoires rapides actifs de la tête.
Vomissements en jets:
sans rapport chronologique avec les repas.
Raideur de la nuque:
la position du patient est en chien de fusil, tête en hyperextension.
la flexion de la tête provoque une résistance et une douleur de la nuque.
alors que les manoeuvres de rotation et de latéralité de la tête sont conservées.
parfois signe de Kernig: impossibilité de s'asseoir sans fléchir les jambes.
ou signe de Brudzinski: la flexion de la nuque entraîne la flexion des jambes.
mais Kernig et Brudzinski ont une faible sensibilité.
Fièvre:
elle dépasse généralement 38°.
Troubles de la vigilance:
somnolence, obnubilation.
une confusion peut être le seul signe chez un sujet âgé ou chez un alcoolique.
Autres signes:
hyperalgie, réveillée par la moindre manipulation du patient.
convulsions, significatives après 6 ans (après l'âge des convulsions fébriles).
plus tard, troubles moteurs, aphasie, paralysie d'un nerf crânien, épilepsie.
Chercher la source du germe:
notion d'épidémie virale: grippe, varicelle, rougeole, mononucléose infectieuse.
notion d'épidémie de méningite à méningocoque.
infection ORL, suppuration des sinus ou d'une oreille.
brèche osseuse orientant vers une méningite à pneumocoque.
présence d'un foyer tuberculeux connu.
Formes cliniques:
le purpura fulminans méningococcique:
diagnostic sur une seule lésion purpurique égale ou supérieure à 3 mm.
c'est une forme foudroyante de méningococcémie.
la méningite à méningocoques de l'enfant peut présenter 3 signes précoces:
douleurs des jambes.
extrémités froides.
pâleur ou marbrures cutanées.
la forme décapitée:
par une antibiothérapie, la PCR pourra retrouver le germe.
la forme bâtarde:
chez la personne âgée.
Evolution:
l'évolution d'une méningite dépend de sa cause.
une méningite virale régresse en 5 à 10 jours, sauf si c'est un VIH.
les méningites bactériennes et les méningites herpétiques sont les plus graves.
Complications:
elles surviennent surtout pour la méningite bactérienne traitée tardivement.
ce sont les méningites à pneumocoques qui laissent le plus de séquelles:
lésion des nerfs crâniens, surdité.
oedème cérébral.
encéphalite.
hydrocéphalie par cloisonnement.
déficit neurologique, AVC, convulsions.
choc septique.
coma.
engagement cérébral.
difficultés d'apprentissage et retard psycho-moteur chez l'enfant.
séquelles cognitives à long terme.
handicap psychiatrique, même des années plus tard.
décès.
Signes d'alerte purpura fulminans de l'enfant (il nécessite une antibiothérapie immédiate). tableau d'encéphalite. choc septique. |
X ne pas confondre avec une hémorragie méningée (la PL fera le diagnostic).
X ne pas confondre avec un méningisme (due à une infection extra-méningée).
X ne pas confondre avec une méningite auto-immune (autres signes auto-immuns).
X ne pas confondre avec une méningite carcinomateuse:
elle sera révélée par l'analyse du liquide céphalo-spinal.
le cancer qui essaime le plus souvent dans les méninges est le mélanome.
Examens complémentaires:
Ponction lombaire et examen du liquide céphalo-rachidien:
aspect du liquide céphalo-rachidien:
trouble: pneumocoque, méningocoque, hemophilus, streptocoque.
ou clair: virus, listeria, spirochètes, brucellose, rickettsiose, BK, ..
numération des éléments figurés élevée, plus de 10 cellules par mL:
plus de 50% de polynucléaires, c'est plutôt bactérien.
plus de 50% de lymphocytes, c'est plutôt non bactérien.
biochimie:
protéinorachie, glycorachie, chlorurachie, lactates.
bactériologie du LCR:
culture avec antibiogramme.
PCR multiplex ou orientée sur tube congelé:
un traitement antibiotique antérieur peut décapiter la bactériologie.
mais la PCR permet de retrouver le germe décapité par l'antibiotique.
Scanner du cerveau ou, de préférence IRM du cerveau:
pas de ponction lombaire en cas de risque d'engagement cérébral.
à condition que le délai d'obtention du scanner ne retarde pas la PL.
la clinique ou l'imagerie évaluent le risque d'engagement cérébral.
Hémogramme:
un taux de neutrophiles > 10.000 par µL. oriente vers une infection.
Hémocultures:
elles peuvent être positives alors que le germe n'est pas trouvé dans le LCR..
Procalcitonine:
en dessous de 0,5ng/mL, très faible probabilité de méningite bactérienne.
En faveur de l'origine virale ou bactérienne:
| méningite virale | méningite bactérienne |
Anamnèse Procalcitonine sérique Aspect du LCR Leucocytose dans le LCR Protéinorrachie Glycorrachie Fréquence | épidémie virale < 0,5 ng/mL
clair plutôt des lymphocytes < 1g/L normale 9 fois sur 10 | foyer bactérien > 0,5 ng/mL trouble plutôt des neutrophiles > 1g/L 50% de la glycémie 1 fois sur 10 |
Causes et corrélations:
Virus = enterovirus (coxackie, poliovirus, echovirus), herpes virus, virus ourlien, ..:
9 fois sur 10 la méningite est virale.
mais la clinique ne permet pas de suspecter le germe en cause.
et le risque bactérien est trop important pour attendre l'évolution spontanée.
d'autre part il existe des méningites virales graves: herpès et VIH.
Bactéries = méningocoque, pneumocoque, Listeria monocytogenes:
les méningocoques sérotype B et C prédominent en Europe.
le méningocoque sérogroupe Y est présent en Amérique du Nord.
les méningocoques sérogroupe A et C sont prédominants en Afrique.
quelques cas de méningocoques W-135 ont été décrits en France.
le pneumocoque est le plus fréquent avant 1 an, le méningocoque après 5 ans.
le Listeria monocytogenes.
BK = chez un tuberculeux connu ou chez un enfant non vacciné par le BCG.
l'Hemophilus B a disparu depuis la vaccination généralisée.
Exceptionnellement:
mycoses chez l'immunodéprimé = cryptococcose, candidose méningée.
protozoaires: amibes telluriques du groupe Limax.
Porte d'entrée:
par voie hématogène d'une infection partant d'un organe de proximité.
voie intraveineuse chez un toxicomane.
plus rarement à partir d'un traumatisme crânien avec pénétration d'un germe.
ou en cas de dispositif intracrânien.
Prévention:
Prévention de la méningite à méningocoque:
Pour tous les enfants:
Neisvac (souche C).
à partir de 2 mois, 2 doses de 0,5 mL à 1 mois d'intervalle, puis rappel.
ou à partir de 5 mois 1 seule dose de 1mL, puis rappel à 12 mois.
rattrapage jusqu'à 24 ans.
Pour le cas d'épidémie à méningocoque B et chez les sujets immunodéprimés:
Bexsero (souche B).
2 doses à 0,5mL à partir de 3 mois.
Pour un voyageur se rendant à la Mecque:
vaccin Nimenrix avec les souches A,C,Y, W135, à partir de l'âge de 6 semaines.
ce vaccin est effectué dans un centre agréé de vaccination.
Pour les enfants vivant en Afrique:
MenAfricaVac.
il protège contre la souche A, il peut être effectué à partir de 12 mois.
il est destiné à l'Afrique où 90% des méningites sont à souche A.
Pour un voyageur se rendant en zone endémique:
il faut éviter le départ en zone endémique d'un enfant de moins de 24 mois.
Chimioprophylaxie pour l'entourage d'un malade:
la contagiosité débute 7 j. avant les symptômes et cède vite avec le traitement.
concerne tous ceux qui se sont trouvés plusieurs heures à un mètre du malade.
les personnes vivant au domicile du malade.
toute la classe dans le primaire, les collèges et les lycées.
tout l'établissement dans les crèches et les pouponnières.
les camarades habituels du malade dans une université.
les "flirts" et les partenaires sexuels.
prescrire la rifampicine:
chez l'adulte, 2 gélules à 300mg 2 fois par jour pendant 2 jours.
chez l'enfant de 1 mois à 12 ans, suspension 10mg/kg chaque 12 h. pt 2 j.
chez le nourrisson de 1 mois, suspension 5mg/kg chaque 12 h. pt 2 j.
en cas de contre-indication à la rifampicine: spiramycine pendant 5 j.
si le sérotype du méningocoque est A ou C, faire 1 dose de vaccin A + C.
contacter le médecin scolaire.
le risque de transmission est annulé après le 10e jour du contact.
Prévention de la méningite à pneumocoque:
à partir de l'âge de 2 mois: Vaxneuvance.
pour les sujets > 65 ans, Prévenar 20.
savoir que les souches de pneumocoques résistants progressent.
Prévention de la méningite à Hemophilus influenzae:
vaccin anti-hemophilus chez le nourrisson à partir de 3 mois.
traiter les sujets situés à proximité d'un sujet contagieux avec rifampicine .
Prévention de la méningite à Listéria monocytogenes:
pour les femmes enceintes et les sujets immunodéprimés.
conseils hygiéno-diététiques concernant la listériose (voir listériose)
Prévention de la méningite tuberculeuse:
BCG chez les nouveau-nés à risque.
Orientation thérapeutique:
Urgence:
le créneau thérapeutique est de quelques heures.
plus le traitement est précoce et plus les chances de guérison sont élevées.
En cas de suspicion de méningite:
hospitalisation immédiate pour ponction lombaire avec recherche du germe.
et antibiothérapie d'urgence, céphalosporine de 3è génération.
chez l'enfant: ceftriaxone 100 mg/kg/jour en perfusion, sans dépasser 1g.
chez l'adulte: ceftriaxone 1 g.
l'antibiothérapie ultérieure sera adaptée à la bactériologie.
+ une injection de dexaméthasone sauf immunodépression ou listériose.
En cas de purpura associé:
faire l'injection de ceftriaxone.
et hospitaliser dans les minutes qui suivent.
En cas de suspicion de méningite herpétique:
faire acyclovir iv. plus amoxycilline im.
et hospitaliser.
Traitement éventuel d'une porte d'entrée:
infection ORL, plaie du crâne, ..
Déclaration obligatoire.:
d'une méningite à méningocoque.
ou d'une méningite tuberculeuse.
Eviction scolaire:
jusqu'à la guérison clinique.
Suivi après la sortie de l'hôpital:
en particulier chez l'enfant.
rechercher des séquelles.
______________________________________________________________
rifampicine 300mg: Rifadine 300
spiramycine: Rovamycine
vaccin anti-hemophilus: vaccin ACT-HIB
ceftriaxone: Rocéphine 1g, présentation pour im ou présentation pour iv