HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
Concerne 10% des hypertendus
Clinique:
Age:
adulte jeune.
Hypertension artérielle.
hypertension ayant débuté avant 40 ans, souvent diastolique.
et résistant à une trithérapie dont un diurétique.
Faiblesse musculaire, crampes, asthénie, ...par hypokaliémie.
Crises de tétanie, .........................................par alcalose métabolique.
Polyurie et polydipsie, ..................................par défaut de concentration des urines.
Absence d'oedème (alors qu'il peut être rencontré dans la forme secondaire).
X ne pas confondre avec l'hyperaldostéronisme secondaire.
X ou avec l'intoxication à la glycirrhizine qui est un aldostérone-like: réglisse, ..
Examens complémentaires:
Bilan ionique:
hypokaliémie, souvent < 3,5 mmol/L, non lié à un traitement hypokaliémant.
hypernatrémie modérée.
alcalose métabolique.
Aldostéronémie élevée > 20 ng/dL, en respectant les conditions de prélèvement:
arrêt de la spirolactone 6 semaines avant le prélèvement.
arrêt des diurétiques, ß-bloquants, IEC, ARA II, 15 j. avant le prélèvement.
régime normosodé quelques jours avant le dosage.
normalisation de la kaliémie, si c'est nécessaire, avant le prélèvement.
prélèvement le matin à jeun entre 8h et 10h.après 1 heure de décubitus.
on peut observer l'élévation de l'aldostérone après 1 heure d'orthostatisme.
mais l'arrêt des antihypertenseurs peut être dangereux.
Test de freination de l'aldostérone par charge sodée intraveineuse:
l'expansion volumique doit entraîner normalement une réduction d'aldostérone.
l'absence de freination caractérise l'hyperaldostéronémie primaire.
Cathétérisme surrénalien:
dosage séparé de l'aldostéronémie pour chaque veine surrénale
dans l'hyperplasie l'aldostérone peut être élevée d'un côté ou des deux côtés.
dans un adénome l'aldostérone est élevée d'un seul côté.
c'est un examen difficile à effectuer, mais c'est le gold standard.
Rénine plasmatique:
mêmes conditions de prélèvement.
rénine basse < 10 ng/L, c'est une baisse par rétrocontrôle.
elle est peu stimulable par l'orthostatisme.
un test de stimulation de la rénine peut être pratiqué avec le captopril.
Rapport aldostérone plasmatique / rénine plasmatique:
il est élevé > 20, alors qu'il est abaissé dans l'aldostéronisme secondaire.
chez le sujet normal le rapport est 5.
Scanner des surrénales:
il détecte les tumeurs de la surrénale à partir d'un diamètre de quelques mm.
(en sachant qu'il existe des tumeurs non sécrétantes de la surrénale)
ou bien il peut révéler une image d'hyperplasie des surrénales.
IRM des surrénales:
elle a une moindre résolution que le scanner.
Scintigraphie au iodo-cholestérol:
hyperfixation de l'adénome de Conn.
pas d'hyperfixation de l'hyperplasie.
L'ana-path de la pièce opératoire apportera la certitude histologique.
Causes:
Hyperplasie des surrénales dans 70% des cas:
c'est le plus souvent une hyperplasie bilatérale des surrénales.
mais elle peut être unilatérale.
c'est une hyperplasie idiopathique, la sécrétion d'aldostérone est autonome.
il existe un hyperaldostéronisme génétique, très rare, dépendant de l'ACTH.
Adénome d'une corticosurrénale dans 30% des cas:
c'est l'adénome de Conn, dans le cortex de la corticosurrénale.
plus rarement l'ana-path découvrira un carcinome surrénalien.
Aldostéronisme familial sous contrôle de l'ACTH (exceptionnel):
il est freinable par les corticoïdes.
Pseudo-aldostéronisme de l'intoxication par la réglisse (exceptionnel).
Les hyperaldostéronismes
| adénome | hyperplasie | avec HTA | avec oedèmes |
TA | élevée | élevée | très élevée | N ou élevée |
Oedèmes | non | non | non | oui |
Natrémie | N ou élevée | N ou élevée | N ou basse | N ou basse |
Kaliémie | basse | N ou basse | basse | N ou basse |
Réninémie | basse | basse | élevée | élevée |
Dépistage:
Dans les hypertensions élevées, résistant à une trithérapie dont un diurétique.
Dans les hypertensions avec hyperkaliémie spontanée.
Dans les hypertensions à début précoce avec accident cardiovasculaire avant 40 a.
Chez l'hypertendu ayant un parent du 1er degré avec hyperaldostéronisme 1aire.
Orientation thérapeutique:
Hyperplasie des surrénales, bilatérale:
régime désodé.
en première ligne un antiminéralocorticoïde:
spironolactone 75mg, 1 à 2co/j., le matin, pendant toute la vie.
ou éplérénone 1 à 2 mg/kg/j., en deuxième intention.
antihypertenseurs complémentaires si nécessaire:
anticalcique: lercanidipine 10 ou 20mg, 1co. le matin.
ou bêtabloquant: aténolol 50 ou 100mg, 1co/j.
avec surveillance régulière de la TA et de la kaliémie.
Hyperplasie surrénale unilatérale:
prouvée par un cathétérisme des veines surrénales.
chez les sujets de moins de 55 ans: exérèse de la surrénale hypersécrétante.
chez les sujets de plus de 55 ans: traitement médical comme ci-dessus.
Adénome d'une surrénale:
exérèse chirurgicale.
_____________________________________________________________________
spironolactone 75mg: Aldactone 75
éplérénone: éplérénone Téva 25 ou 50
lercanidipine 10 ou 20mg: Lercan 10 ou 20
aténolol 50 ou 100mg: Ténormine 50 ou 100
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
Concerne 10% des hypertendus
Clinique:
Age:
adulte jeune.
Hypertension artérielle.
hypertension ayant débuté avant 40 ans, souvent diastolique.
et résistant à une trithérapie dont un diurétique.
Faiblesse musculaire, crampes, asthénie, ...par hypokaliémie.
Crises de tétanie, .........................................par alcalose métabolique.
Polyurie et polydipsie, ..................................par défaut de concentration des urines.
Absence d'oedème (alors qu'il peut être rencontré dans la forme secondaire).
X ne pas confondre avec l'hyperaldostéronisme secondaire.
X ou avec l'intoxication à la glycirrhizine qui est un aldostérone-like: réglisse, ..
Examens complémentaires:
Bilan ionique:
hypokaliémie, souvent < 3,5 mmol/L, non lié à un traitement hypokaliémant.
hypernatrémie modérée.
alcalose métabolique.
Aldostéronémie élevée > 20 ng/dL, en respectant les conditions de prélèvement:
arrêt de la spirolactone 6 semaines avant le prélèvement.
arrêt des diurétiques, ß-bloquants, IEC, ARA II, 15 j. avant le prélèvement.
régime normosodé quelques jours avant le dosage.
normalisation de la kaliémie, si c'est nécessaire, avant le prélèvement.
prélèvement le matin à jeun entre 8h et 10h.après 1 heure de décubitus.
on peut observer l'élévation de l'aldostérone après 1 heure d'orthostatisme.
mais l'arrêt des antihypertenseurs peut être dangereux.
Test de freination de l'aldostérone par charge sodée intraveineuse:
l'expansion volumique doit entraîner normalement une réduction d'aldostérone.
l'absence de freination caractérise l'hyperaldostéronémie primaire.
Cathétérisme surrénalien:
dosage séparé de l'aldostéronémie pour chaque veine surrénale
dans l'hyperplasie l'aldostérone peut être élevée d'un côté ou des deux côtés.
dans un adénome l'aldostérone est élevée d'un seul côté.
c'est un examen difficile à effectuer, mais c'est le gold standard.
Rénine plasmatique:
mêmes conditions de prélèvement.
rénine basse < 10 ng/L, c'est une baisse par rétrocontrôle.
elle est peu stimulable par l'orthostatisme.
un test de stimulation de la rénine peut être pratiqué avec le captopril.
Rapport aldostérone plasmatique / rénine plasmatique:
il est élevé > 20, alors qu'il est abaissé dans l'aldostéronisme secondaire.
chez le sujet normal le rapport est 5.
Scanner des surrénales:
il détecte les tumeurs de la surrénale à partir d'un diamètre de quelques mm.
(en sachant qu'il existe des tumeurs non sécrétantes de la surrénale)
ou bien il peut révéler une image d'hyperplasie des surrénales.
IRM des surrénales:
elle a une moindre résolution que le scanner.
Scintigraphie au iodo-cholestérol:
hyperfixation de l'adénome de Conn.
pas d'hyperfixation de l'hyperplasie.
L'ana-path de la pièce opératoire apportera la certitude histologique.
Causes:
Hyperplasie des surrénales dans 70% des cas:
c'est le plus souvent une hyperplasie bilatérale des surrénales.
mais elle peut être unilatérale.
c'est une hyperplasie idiopathique, la sécrétion d'aldostérone est autonome.
il existe un hyperaldostéronisme génétique, très rare, dépendant de l'ACTH.
Adénome d'une corticosurrénale dans 30% des cas:
c'est l'adénome de Conn, dans le cortex de la corticosurrénale.
plus rarement l'ana-path découvrira un carcinome surrénalien.
Aldostéronisme familial sous contrôle de l'ACTH (exceptionnel):
il est freinable par les corticoïdes.
Pseudo-aldostéronisme de l'intoxication par la réglisse (exceptionnel).
Les hyperaldostéronismes
| adénome | hyperplasie | avec HTA | avec oedèmes |
TA | élevée | élevée | très élevée | N ou élevée |
Oedèmes | non | non | non | oui |
Natrémie | N ou élevée | N ou élevée | N ou basse | N ou basse |
Kaliémie | basse | N ou basse | basse | N ou basse |
Réninémie | basse | basse | élevée | élevée |
Dépistage:
Dans les hypertensions élevées, résistant à une trithérapie dont un diurétique.
Dans les hypertensions avec hyperkaliémie spontanée.
Dans les hypertensions à début précoce avec accident cardiovasculaire avant 40 a.
Chez l'hypertendu ayant un parent du 1er degré avec hyperaldostéronisme 1aire.
Orientation thérapeutique:
Hyperplasie des surrénales, bilatérale:
régime désodé.
en première ligne un antiminéralocorticoïde:
spironolactone 75mg, 1 à 2co/j., le matin, pendant toute la vie.
ou éplérénone 1 à 2 mg/kg/j., en deuxième intention.
antihypertenseurs complémentaires si nécessaire:
anticalcique: lercanidipine 10 ou 20mg, 1co. le matin.
ou bêtabloquant: aténolol 50 ou 100mg, 1co/j.
avec surveillance régulière de la TA et de la kaliémie.
Hyperplasie surrénale unilatérale:
prouvée par un cathétérisme des veines surrénales.
chez les sujets de moins de 55 ans: exérèse de la surrénale hypersécrétante.
chez les sujets de plus de 55 ans: traitement médical comme ci-dessus.
Adénome d'une surrénale:
exérèse chirurgicale.
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spironolactone 75mg: Aldactone 75
éplérénone: éplérénone Téva 25 ou 50
lercanidipine 10 ou 20mg: Lercan 10 ou 20
aténolol 50 ou 100mg: Ténormine 50 ou 100