INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE
C'est la défaillance des 3 fonctions principales du foie:
fonction de synthèse: facteurs de coagulation, synthèse de l'albumine, ..
fonction d'élaboration de la bile
fonction de détoxication et d'élimination: épuration des médicaments
Clinique:
L'insuffisance hépatocellulaire chronique:
Au début:
asthénie à type de fatigabilité.
amaigrissement.
mais ces signes n'étant pas spécifiques, c'est la biologie qui orientera.
Puis:
signes cutanéo-muqueux:
angiomes stellaires.(à différencier des taches rubis).
érythème palmaire.
ongles blancs, sans lunule.
hippocratisme digital.
dépilation.
signes biliaires:
ictère dû à la présence de bilirubine dans la peau.
prurit dû à la présence de sels biliaires dans la peau.
signes hormonaux:
féminisation chez l'homme: gynécomastie, dépilation, atrophie testiculaire.
masculinisation chez la femme: atrophie mammaire, aménorrhée, stérilité.
diminution de la libido dans les 2 sexes.
hypertrophie des parotides.
ascite
Puis, possibilité du passage à l'étape neurologique par décompensation.
plus de de 6 mois après le début de l'ictère.
astérixis.
foetor hepaticus.
somnolence.
signes d'oedème cérébral.
association d'une insuffisance rénale dans plus de la moitié des cas.
sensibilité aux infections bactériennes, liée à l'immunodépression.
défaillance multiviscérale: défaillance rénale, pulmonaire, circulatoire.
encéphalopathie hépatique et coma.
L'insuffisance hépatocellulaire aiguë:
l'évolution est rapide sans passer par les stades de l'insuffisance chronique.
c'est une hépatite aiguë modérée ou sévère.
ou une hépatite fulminante: encéphalopathie dans les 15 j. qui suivent l'ictère.
Evaluation de la gravité par l'échelle de Child et Pugh
| | 1 point | 2 points | 3 points |
Encéphalopathie | absente | confusion | coma |
Ascite | absente | modérée | abondante |
Bilirubine en µmol/L | < 35 | 35 à 50 | > 50 |
Albuminémie en g/L | > 35 | 28 à 35 | <28 |
Taux de prothrombine | > 50% | 40 à 50% | < 40% |
Total des points: .......
5 à 7 points = bon pronostic 8 à 9 points = pronostic réservé 15 à 17 points = pronostic sévère |
Examens complémentaires:
Baisse du taux de prothrombine:
cette baisse du taux de prothrombine n'est pas corrigible par la vitamine K.
elle baisse de 50% dans l'insuffisance hépatocellulaire aiguë.
Baisse du facteur V :
il est plus spécifique que le taux de prothrombine.
une baisse de 50% est aussi un signe de gravité.
Elévation de la bilirubine conjuguée:
à plus de 3 mg/L.
le niveau de l'hyperbilirubinémie est un indicateur de gravité.
Baisse de l'albuminémie:
c'est aussi un marqueur de gravité.
Elévation des transaminases:
ASAT > 25 u/mL et ALAT > 30 u/mL:
elles peuvent s'élever à > 10 N ou plus dans l'insuffisance hépatique aiguë.
Elévation des gamma GT.
Elévation des gammaglobulines à plus de 15%.
Hémogramme: anémie, thrombopénie.
Sérologie des hépatites.
L'élévation des phosphatases alcalines est moins fréquente:
leur synthèse étant réduite.
Au stade d'encéphalopathie:
augmentation de l'ammoniémie dans le sang artériel à plus de 0,5 mg/L.
effectuer le dosage de l'ammoniaque immédiatement après le prélèvement.
Causes et corrélations:
Cirrhose.:
l'insuffisance hépatique est chronique.
Hépatites virales, médicamenteuses, toxiques, auto-immunes:
elles peuvent être à l'origine des hépatites aiguës.
la moitié des insuffisances rénales aiguës sont dues au paracétamol.
et dans l'intoxication par le paracétamol la lactatémie est élevée.
Causes rares mais souvent graves:
thrombose de la veine hépatique (Budd-Chiari).
thrombose de la veine porte,
HELLP syndrome de la femme enceinte.
stéatose aiguë gravidique.
intoxication par les champignons vénéneux.
hypoxie du foie par bas débit hépatique ou par insuffisance respiratoire.
infiltration maligne massive du foie par un cancer ou une hémopathie maligne.
syndrome de Reye.
maladie de Wilson.
Orientation thérapeutique:
Hospitalisation dans un centre de réanimation suivant le score de Child et Pugh.
Régime pauvre en protides (60g par jour), et riche en glucides.
Eviter:
neurosédatifs, psychotropes, aminosides, AINS, antirétroviraux,tétracycline,
antivitamine K, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, métoclopamide.
Traitement des troubles électrolytiques: apport de K, de P ou de Mg.
Traitement d'une hypoglycémie.
Evacuation de l'intestin par aspiration et lavements.
Médicaments:
lactulose 10g/15mL, 1càsX4/j. dose pour provoquer une diarrhée de 2 selles/j.
N-acétylcystéine iv, en cas d'intoxication par le paracétamol.
Traitement d'un oedème cérébral.
Système de suppléance extracorporelle pour une courte durée.
Transplantation hépatique.
______________________________________________________________
lactulose 10g/15mL: Duphalac sachets 10g/15mL
N-acétylcystéine: Lysomucyl
INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE
C'est la défaillance des 3 fonctions principales du foie:
fonction de synthèse: facteurs de coagulation, synthèse de l'albumine, ..
fonction d'élaboration de la bile
fonction de détoxication et d'élimination: épuration des médicaments
Clinique:
L'insuffisance hépatocellulaire chronique:
Au début:
asthénie à type de fatigabilité.
amaigrissement.
mais ces signes n'étant pas spécifiques, c'est la biologie qui orientera.
Puis:
signes cutanéo-muqueux:
angiomes stellaires.(à différencier des taches rubis).
érythème palmaire.
ongles blancs, sans lunule.
hippocratisme digital.
dépilation.
signes biliaires:
ictère dû à la présence de bilirubine dans la peau.
prurit dû à la présence de sels biliaires dans la peau.
signes hormonaux:
féminisation chez l'homme: gynécomastie, dépilation, atrophie testiculaire.
masculinisation chez la femme: atrophie mammaire, aménorrhée, stérilité.
diminution de la libido dans les 2 sexes.
hypertrophie des parotides.
ascite
Puis, possibilité du passage à l'étape neurologique par décompensation.
plus de de 6 mois après le début de l'ictère.
astérixis.
foetor hepaticus.
somnolence.
signes d'oedème cérébral.
association d'une insuffisance rénale dans plus de la moitié des cas.
sensibilité aux infections bactériennes, liée à l'immunodépression.
défaillance multiviscérale: défaillance rénale, pulmonaire, circulatoire.
encéphalopathie hépatique et coma.
L'insuffisance hépatocellulaire aiguë:
l'évolution est rapide sans passer par les stades de l'insuffisance chronique.
c'est une hépatite aiguë modérée ou sévère.
ou une hépatite fulminante: encéphalopathie dans les 15 j. qui suivent l'ictère.
Evaluation de la gravité par l'échelle de Child et Pugh
| | 1 point | 2 points | 3 points |
Encéphalopathie | absente | confusion | coma |
Ascite | absente | modérée | abondante |
Bilirubine en µmol/L | < 35 | 35 à 50 | > 50 |
Albuminémie en g/L | > 35 | 28 à 35 | <28 |
Taux de prothrombine | > 50% | 40 à 50% | < 40% |
Total des points: .......
5 à 7 points = bon pronostic 8 à 9 points = pronostic réservé 15 à 17 points = pronostic sévère |
Examens complémentaires:
Baisse du taux de prothrombine:
cette baisse du taux de prothrombine n'est pas corrigible par la vitamine K.
elle baisse de 50% dans l'insuffisance hépatocellulaire aiguë.
Baisse du facteur V :
il est plus spécifique que le taux de prothrombine.
une baisse de 50% est aussi un signe de gravité.
Elévation de la bilirubine conjuguée:
à plus de 3 mg/L.
le niveau de l'hyperbilirubinémie est un indicateur de gravité.
Baisse de l'albuminémie:
c'est aussi un marqueur de gravité.
Elévation des transaminases:
ASAT > 25 u/mL et ALAT > 30 u/mL:
elles peuvent s'élever à > 10 N ou plus dans l'insuffisance hépatique aiguë.
Elévation des gamma GT.
Elévation des gammaglobulines à plus de 15%.
Hémogramme: anémie, thrombopénie.
Sérologie des hépatites.
L'élévation des phosphatases alcalines est moins fréquente:
leur synthèse étant réduite.
Au stade d'encéphalopathie:
augmentation de l'ammoniémie dans le sang artériel à plus de 0,5 mg/L.
effectuer le dosage de l'ammoniaque immédiatement après le prélèvement.
Causes et corrélations:
Cirrhose.:
l'insuffisance hépatique est chronique.
Hépatites virales, médicamenteuses, toxiques, auto-immunes:
elles peuvent être à l'origine des hépatites aiguës.
la moitié des insuffisances rénales aiguës sont dues au paracétamol.
et dans l'intoxication par le paracétamol la lactatémie est élevée.
Causes rares mais souvent graves:
thrombose de la veine hépatique (Budd-Chiari).
thrombose de la veine porte,
HELLP syndrome de la femme enceinte.
stéatose aiguë gravidique.
intoxication par les champignons vénéneux.
hypoxie du foie par bas débit hépatique ou par insuffisance respiratoire.
infiltration maligne massive du foie par un cancer ou une hémopathie maligne.
syndrome de Reye.
maladie de Wilson.
Orientation thérapeutique:
Hospitalisation dans un centre de réanimation suivant le score de Child et Pugh.
Régime pauvre en protides (60g par jour), et riche en glucides.
Eviter:
neurosédatifs, psychotropes, aminosides, AINS, antirétroviraux,tétracycline,
antivitamine K, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, métoclopamide.
Traitement des troubles électrolytiques: apport de K, de P ou de Mg.
Traitement d'une hypoglycémie.
Evacuation de l'intestin par aspiration et lavements.
Médicaments:
lactulose 10g/15mL, 1càsX4/j. dose pour provoquer une diarrhée de 2 selles/j.
N-acétylcystéine iv, en cas d'intoxication par le paracétamol.
Traitement d'un oedème cérébral.
Système de suppléance extracorporelle pour une courte durée.
Transplantation hépatique.
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lactulose 10g/15mL: Duphalac sachets 10g/15mL
N-acétylcystéine: Lysomucyl