HYPONATREMIE (fréquent)
L'ion sodium est le déterminant principal de l'osmolarité
Mais le problème est plus souvent hydrique que sodé
La baisse du Na extra-cellulaire envoie l'eau dans les cellules par effet osmotique
Clinique:
Age:
surtout chez la personne âgée.
Signes digestifs:
dégoût de l'eau, nausées, vomissements.
Puis signes neurologiques:
asthénie, céphalées, crampes, troubles de l'équilibre . entre 120 et 125 mmol.
somnolence, état stuporeux ......................................... entre 115 et 120 mmol.
confusion mentale, délire, convulsions, coma ...............à moins de 115 mmol.
les signes neurologiques sont dus à l'oedème cérébral.
Evaluer cliniquement la volémie:
hypervolémie: oedèmes, épanchement des séreuses, turgescence jugulaire.
normovolémie: pas d'oedème, pas de pli cutané.
hypovolémie: pli cutané, muqueuse sèche, tachycardie, hypoTA orthostatique.
Formes cliniques:
les signes sont d'autant plus francs que l'installation est aiguë: < de 48 heures.
si l'hyponatrémie est progressive, elle peut être asymptomatique.
c'est alors une découverte fortuite au cours d'un bilan systématique.
X différent d'une pseudohyponatrémie: le sodium est bas et l'osmolarité normale.
X différent de la fausse hyponatrémie d'une hyperglycémie, qui est hyperosmolaire.
( Na corrigé = Na en mmol/L + [0,3 x glycémie en mmol] )
Examens complémentaires:
Bilan ionique:
hyponatrémie modérée: entre 130 et 135 mmol/L.
hyponatrémie profonde: < 120 mmol/L.
le taux normal de sodium plasmatique est 136 à 145 mmol/L.
Volémie:
3 sortes d'hyponatrémies:
hypovolémique: hématocrite et protides élevés (déshydratation, pli cutané).
normovolémique: hématocrite et protides normaux (celle du SIADH).
hypervolémique: hématocrite et protides bas (oedèmes périphériques)
Evaluation de l'excès d'eau:
60 % du poids du corps x (natrémie observée/140)
Natriurèse:
> 20mmol/L = pertes de sodium plutôt rénales.
< 20 mmol/L = pertes de sodium plutôt extrarénales.
Osmolarité plasmatique:
les hyponatrémies vraies sont hypo-osmolaires.
osmolarité normale: 280 à 290 mOs par litre de plasma (ou par kg d'eau).
mesure avec un osmomètre.
Osmolarité urinaire.
c'est dans la potomanie que l'osmolarité est la plus basse, urines très diluées.
Glycémie.
Protidémie.
Créatininémie.
Causes et corrélations:
Normovolémie:
thiazidiques.
sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH): nombreuses causes.
(si le Na diminue, l'ADH diminue, donc l'excrétion d'eau par le rein augmente)
insuffisance corticosurrénale: déficit en minéralocorticoïdes.
hypothyroïdie sévère.
syndrome de Bartter.
autres effets iatrogènes (agissent par action sur la SIADH):
desmopressine, ocytocine, inhibiteurs des prostaglandines, nicotine,
phénothiazines, tricycliques inhibiteurs de la recapture de la sérotonine,
dérivés opiacés, chlorpropamide, clofibrate, carbamazépine,
cyclophosphamide, vincristine,
Hypervolémie:
potomanie, le rein n'arrive plus à éliminer l'eau (osmolarité urinaire basse).
perfusion excessive de solutés hypotoniques, comme du sérum glucosé.
insuffisance cardiaque.
cirrhose décompensée.
insuffisance rénale.
syndrome néphrotique.
dénutrition grave.
Hypovolémie:
pertes gastro-intestinales: vomissements, diarrhée.
pertes rénales: diurétiques, néphropathie tubulaire avec perte de sel.
pertes cutanées: transpiration chez le marathonien.
Orientation thérapeutique:
En plus du traitement étiologique:
En cas d'hyponatrémie NORMOvolémique:
régime normalement salé.
restriction hydrique, ne pas boire plus de 500 mL d'eau par jour.
administrer de l'urée, 30 à 60 g/jour.
furosémide 20 ou 40mg, 20 à 80mg/j.
contrôles de la natrémie.
En cas d'hyponatrémie HYPERvolémique:
il faut corriger l'hyperhydratation extracellulaire.
il est plus important d'enlever de l'eau que d'ajouter du sel.
régime sans sel.
restriction hydrique, ne pas boire plus de 500 mL d'eau par jour.
éventuellement furosémide 20 ou 40mg, 20 à 80mg/j. en cas d'oedèmes.
antagoniste de la vasopressine: Tolvaptan, il élimine des urines hypotoniques.
contrôles de la natrémie.
En cas d'hyponatrémie HYPOvolémique:
il faut corriger la déshydratation extracellulaire.
apporter de l'eau et du sel, à condition que le coeur et le rein soient sains.
sérum physiologique à 0,9% en perfusion, 1 litre par 24 heures.
contrôles de la natrémie.
En cas d'hyponatrémie sévère, inférieure à 120 mmol/L.:
hospitaliser pour perfusion d'un liquide hypertonique.
restaurer l'équilibre hydro-ionique lentement: 0,5 mmol par heure.
une correction trop rapide peut provoquer une démyélinisation dans le cerveau.
stopper le traitement dès que la natrémie atteint 130 mmol.
Alerte La règle ''boire 1 litre et demi par jour'' n'est pas valable pour tout le monde |
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furosémide 20 ou 40mg: Lasilix comprimés 20 ou 40mg
Tolvaptan: en pharmacie des hôpitaux
HYPONATREMIE (fréquent)
L'ion sodium est le déterminant principal de l'osmolarité
Mais le problème est plus souvent hydrique que sodé
La baisse du Na extra-cellulaire envoie l'eau dans les cellules par effet osmotique
Clinique:
Age:
surtout chez la personne âgée.
Signes digestifs:
dégoût de l'eau, nausées, vomissements.
Puis signes neurologiques:
asthénie, céphalées, crampes, troubles de l'équilibre . entre 120 et 125 mmol.
somnolence, état stuporeux ......................................... entre 115 et 120 mmol.
confusion mentale, délire, convulsions, coma ...............à moins de 115 mmol.
les signes neurologiques sont dus à l'oedème cérébral.
Evaluer cliniquement la volémie:
hypervolémie: oedèmes, épanchement des séreuses, turgescence jugulaire.
normovolémie: pas d'oedème, pas de pli cutané.
hypovolémie: pli cutané, muqueuse sèche, tachycardie, hypoTA orthostatique.
Formes cliniques:
les signes sont d'autant plus francs que l'installation est aiguë: < de 48 heures.
si l'hyponatrémie est progressive, elle peut être asymptomatique.
c'est alors une découverte fortuite au cours d'un bilan systématique.
X différent d'une pseudohyponatrémie: le sodium est bas et l'osmolarité normale.
X différent de la fausse hyponatrémie d'une hyperglycémie, qui est hyperosmolaire.
( Na corrigé = Na en mmol/L + [0,3 x glycémie en mmol] )
Examens complémentaires:
Bilan ionique:
hyponatrémie modérée: entre 130 et 135 mmol/L.
hyponatrémie profonde: < 120 mmol/L.
le taux normal de sodium plasmatique est 136 à 145 mmol/L.
Volémie:
3 sortes d'hyponatrémies:
hypovolémique: hématocrite et protides élevés (déshydratation, pli cutané).
normovolémique: hématocrite et protides normaux (celle du SIADH).
hypervolémique: hématocrite et protides bas (oedèmes périphériques)
Evaluation de l'excès d'eau:
60 % du poids du corps x (natrémie observée/140)
Natriurèse:
> 20mmol/L = pertes de sodium plutôt rénales.
< 20 mmol/L = pertes de sodium plutôt extrarénales.
Osmolarité plasmatique:
les hyponatrémies vraies sont hypo-osmolaires.
osmolarité normale: 280 à 290 mOs par litre de plasma (ou par kg d'eau).
mesure avec un osmomètre.
Osmolarité urinaire.
c'est dans la potomanie que l'osmolarité est la plus basse, urines très diluées.
Glycémie.
Protidémie.
Créatininémie.
Causes et corrélations:
Normovolémie:
thiazidiques.
sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH): nombreuses causes.
(si le Na diminue, l'ADH diminue, donc l'excrétion d'eau par le rein augmente)
insuffisance corticosurrénale: déficit en minéralocorticoïdes.
hypothyroïdie sévère.
syndrome de Bartter.
autres effets iatrogènes (agissent par action sur la SIADH):
desmopressine, ocytocine, inhibiteurs des prostaglandines, nicotine,
phénothiazines, tricycliques inhibiteurs de la recapture de la sérotonine,
dérivés opiacés, chlorpropamide, clofibrate, carbamazépine,
cyclophosphamide, vincristine,
Hypervolémie:
potomanie, le rein n'arrive plus à éliminer l'eau (osmolarité urinaire basse).
perfusion excessive de solutés hypotoniques, comme du sérum glucosé.
insuffisance cardiaque.
cirrhose décompensée.
insuffisance rénale.
syndrome néphrotique.
dénutrition grave.
Hypovolémie:
pertes gastro-intestinales: vomissements, diarrhée.
pertes rénales: diurétiques, néphropathie tubulaire avec perte de sel.
pertes cutanées: transpiration chez le marathonien.
Orientation thérapeutique:
En plus du traitement étiologique:
En cas d'hyponatrémie NORMOvolémique:
régime normalement salé.
restriction hydrique, ne pas boire plus de 500 mL d'eau par jour.
administrer de l'urée, 30 à 60 g/jour.
furosémide 20 ou 40mg, 20 à 80mg/j.
contrôles de la natrémie.
En cas d'hyponatrémie HYPERvolémique:
il faut corriger l'hyperhydratation extracellulaire.
il est plus important d'enlever de l'eau que d'ajouter du sel.
régime sans sel.
restriction hydrique, ne pas boire plus de 500 mL d'eau par jour.
éventuellement furosémide 20 ou 40mg, 20 à 80mg/j. en cas d'oedèmes.
antagoniste de la vasopressine: Tolvaptan, il élimine des urines hypotoniques.
contrôles de la natrémie.
En cas d'hyponatrémie HYPOvolémique:
il faut corriger la déshydratation extracellulaire.
apporter de l'eau et du sel, à condition que le coeur et le rein soient sains.
sérum physiologique à 0,9% en perfusion, 1 litre par 24 heures.
contrôles de la natrémie.
En cas d'hyponatrémie sévère, inférieure à 120 mmol/L.:
hospitaliser pour perfusion d'un liquide hypertonique.
restaurer l'équilibre hydro-ionique lentement: 0,5 mmol par heure.
une correction trop rapide peut provoquer une démyélinisation dans le cerveau.
stopper le traitement dès que la natrémie atteint 130 mmol.
Alerte La règle ''boire 1 litre et demi par jour'' n'est pas valable pour tout le monde |
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furosémide 20 ou 40mg: Lasilix comprimés 20 ou 40mg
Tolvaptan: en pharmacie des hôpitaux