DOULEUR ABDOMINALE AIGUE CHEZ L'ADULTE

ABDOMEN AIGU chez l'ADULTE M

Une douleur abdominale aiguë est presque toujours chirurgicale

Clinique:

Recueillir les signes:

antécédents médicaux, présence de cicatrice abdominale.

examen général.

relever la localisation de la douleur abdominale au début.

inspection, palpation, percussion, auscultation de l'abdomen.

orifices herniaires, toucher rectal et, chez la femme, toucher vaginal..

noter la prise de médicaments: anticoagulants, AINS, consommation d'alcool.

bandelette urinaire: glucose, acétone, protéines, sang, nitrites, leucocytes.

si le patient n'est pas hospitalisé, il doit être revu dans les 24 heures.

Orientation d'après l'âge:

Age	Orientation
< 30 ans	appendicite, pyélonéphrite. douleur gynécologique, fièvre méditerranéenne.
De 30 à 60 ans	affections gastriques, biliaires et pancréatiques
> 60 ans	cholécystite aiguë, occlusion intestinale

Orientation d'après la localisation de la douleur:

Localisation	Orientation
Epigastre	perforation d'ulcère. pancréatite aiguë. dissection aortique ou rupture d'anévrisme aortique. migration d'un calcul de la vésicule. infarctus postéro-inférieur.
Hypocondre droit	colique hépatique, cholécystite, angiocholite. appendicite sous-hépatique. pneumonie de la base droite, embolie pulmonaire. périhépatite de Fitz-Hugh et Curtis.
Hypocondre gauche	pancréatite de la queue du pancréas. infarctus de la rate ou rupture de rate. diverticulite de l'angle gauche. pneumonie de la base gauche, embolie pulmonaire.
Fosse iliaque droite	appendicite, la douleur peut être péri-ombilicale au début. diverticulite du côlon droit (surtout chez les asiatique). hernie inguinale étranglée. colique néphrétique, pyélonéphrite. adénolymphite mésentérique.
Fosse iliaque gauche	diverticulite du sigmoïde. hernie inguinale étranglée. colique néphrétique, pyélonéphrite.
Hypogastre	occlusion basse. globe vésical. salpingite. grossesse extra-utérine. torsion de kyste d'ovaire.
Douleur diffuse	péritonite. ischémie intestinale. dissection de l'aorte ou rupture d'anévrisme aortique. insuffisance surrénale aiguë. acidocétose diabétique. fièvre méditerranéenne. oedème angioneurotique héréditaire. porphyrie aiguë. saturnisme.
Fosse lombaire	Affection du rein

Orientation d'après le type de douleur:

Caractères	0rientation
Aggravée par l'inspiration ou par la marche	péritonite
aggravée par la décompression de l'abdomen	péritonite
Soulagée par la flexion du tronc	pancréarite aiguë
Soulagée un instant par les vomissements	occlusion intestinale
Soulagée par l'alimentation	ulcère d'estomac
Irradie vers la pointe de l'omoplate droite	affection des voies biliaires
Irradie vers l'épaule gauche	pancréatite aiguë rupture de la rate
Irradie vers le pubis	affection du rein
Irradie dans le dos	pancréatite aiguë ulcère perforé dissection de l'aorte
Coupe le souffle	colique hépatique colique néphrétique
Par crises avec vomissements	occlusion intestinale
Continue	appendicite infarctus mésentériue
Sourde	diverticulite du côlon pyélonéphrite
Déchirure violente	anévrisme disséquant
Brutale, d'une minute à l'autre	dissection de l'aorte rupture d'anévrisme de l'aorte torsion de l'ovaire rupture de grossesse extra-utérine perforation d'ulcère
Installation en plusieurs jours	Inflammation ou obstruction

Orientation d'après les signes associés:

Signes associés	Orientation
Fièvre	appendicite, péritonite, angiocholite fièvre méditerranéenne
Défense abdominale	appendicite, péritonite, cholécystite angiocholite, sigmoïdite salpingite, pyélonéphrite
Arrêt des matières et des gaz	occlusion
Souffle abdominal ou tumeur pulsatile	anévrisme de l'aorte
Sujet agité	colique néphrétique
Collapsus	insuffisance surrénale aiguë, hémopéritoine. rupture d'anévrisme de l'aorte, rupture de la rate.
Athéromatose généralisée	coronaropathie, ischémie intestinale, anévrisme
Urines troubles	pyélonéphrite
Odeur acétonique de l'haleine	acidocétose diabétique
Déficit immunitaire, VIH	Infection d'un organe abdominal
Ancien opéré de l'abdomen	occlusion sur bride
Coloration des urines après exposition à la lumière	porphyrie aiguë intermittente

En faveur d'une cause fonctionnelle:

le patient garde les yeux fermés pendant l'examen.

la douleur ne réveille pas le patient la nuit.

80% des douleurs abdominales ne sont pas chirurgicales.

Signes d'alerte

douleur brutale en coup de poignard, ou douleur intense.

douleur qui réveille le patient la nuit.

fièvre élevée ou CRP très élevée..

ventre de bois à la palpation.

douleur du péritoine au TR ou au TV

sang dans les vomissements, les selles, les urines ou par le vagin.

douleurs précédant les vomissements.

vomissements ou diarrhée sévères.

Ictère.

douleur abdominale avec état de choc

Examens complémentaires en fonction de l'orientation:

Biologie:

Vitesse de sédimentation, C réactive protéine.

Hémogramme.

Ionogramme.

Lipasémie à 3N = pancréatite.

Glycémie, calcémie, créatininémie, ionogramme.

ASAT et ALAT, phosphatases alcalines, gamma-GT.

CPK, LDH.

Hémocultures en cas de fièvre élevée.

ß-HCG chez la femme en âge de procréer.

Imagerie:

Rx de l'abdomen sans préparation, il est presque toujours inutile.

Radiographie pulmonaire.

Echographie des voies biliaires, des voies urinaires, du pelvis.

Scanner abdominal, mais il ne doit pas retarder une décision chirurgicale.

Electrocardiogramme.

Coelioscopie.

Causes et corrélations:

Urgences abdominales:

appendicite aiguë.

cholécystite aiguë.

colique néphrétique.

occlusion intestinale.

pancréatite aiguë.

ulcère perforé.

angiocholite.

péritonite.

syndrome d'Ogilvie.

mégacôlon toxique.

pyélonéphrite aigue.

rupture de grossesse extra-utérine.

sigmoïdite diverticulaire.

diverticulite de Meckel.

rupture de la rate.

dissection de l'aorte ou rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale.

insuffisance surrénale aiguë.

ischémie intestinale.

hernie étranglée.

Autres causes abdominales possibles:

salpingite aiguë.

périhépatite.

abcès du foie.

adénite mésentérique du sujet jeune.

thrombose de la veine splénique.

thrombose de la veine cave inférieure.

thrombose de la veine porte.

hématome du psoas sous anticoagulants.

rupture de kyste hydatique du foie.

rupture de kyste de l'ovaire.

globe vésical.

infarctus du rein.

nécrose d'une frange graisseuse épiploïque.

narcotic bowel syndrome, ileus dû à la morphine.

spasme de l'Oddi dû à la noscapine.

Douleurs abdominales récurrentes, elles sont extra-abdominales:

fièvre familiale méditerranéenne.

porphyrie aiguë intermittente.

oedème angioneurotique héréditaire.

hémoglobinurie paroxystique nocturne

saturnisme, de plus en plus rare.

Autres causes extra-abdominales, ce sont des pièges:

syndrome coronarien aigu à localisation inférieure.

.embolie pulmonaire.

pneumopathie aiguë de la base pulmonaire.

pleurésie.

acidocétose diabétique.

hypercalcémie.

douleur pariétale, début d'un zona.

Douleur sans cause évidente:

: 3 fois sur 4 les douleurs abdominales sont idiopathiques.

tout peut faire mal dans un ventre.

Orientation thérapeutique:

Hospitaliser immédiatement les grandes urgences vitales:

choc hémorragique (rupture d'anévrisme ou de grossesse extra-utérine)

ou choc septique (perforation digestive, angiocholite ou infarctus mésentérique)

Hospitaliser d'urgence:

appendicite

cholécystite aiguë

pancréatite aiguë

occlusion intestinale

dissection de l'aorte.

six heures après les premiers symptômes, un tube digestif peut se perforer.

Le dogme de non prescription des opiacés est remis en cause:

il était logique quand seul l'examen clinique entraînait la décision opératoire.

aujourd'hui le chirurgien se fie à l'imagerie plus qu'à la contracture abdominale.

et l'antalgique rend l'examen abdominal plus facile.

le patient ne doit pas être privé d'un morphinique si sa douleur le nécessite.

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