CORONARIEN AIGU (SYNDROME)

SYNDROME CORONARIEN AIGU ou cardiopathie ischémique aiguë M

C'est un continuum qui va du muscle ischémié au muscle nécrosé

Mais on classe ce syndrome en 3 degrés de gravité

angor instable

ischémie sans sous-décalage ST

infarctus avec sous-décalage ST

Clinique:

Age:

homme de plus de 30 ans ou femme de plus de 40 ans.

plus précoce chez les diabétiques.

Douleur rétrosternale souvent intense.

toute douleur rétrosternale durant plus de 30 minutes, est suspecte.

dans 20 % des cas, c'est une douleur rétrosternale constrictive.

la douleur peut irradier: douleur de la mâchoire, douleur du bras,

ou douleur dorsale, parfois douleur épigastrique.

cette douleur peut survenir au repos ou à l'effort.

les tableaux cliniques du syndrome coronarien aigu peuvent être très atypiques.

et près de 1 infarctus sur 2 est un infarctus silencieux, sans signe clinique.

Signes souvent associés:

sueurs, pâleur, nausées, vomissements ou angoisse.

Antécédents:

un tiers des victimes d'infarctus n'ont jamais eu de signe d'alerte cardiaque.

parfois antécédent vasculaire artériel.

les facteurs de risque cardiovasculaires confortent le diagnostic.

un accident coronarien antérieur aggrave le pronostic.

Formes cliniques trompeuses surtout chez le sujet âgé:

confusion mentale.

dyspnée.

Pronostic:

il est lié à la taille de l'infarctus.

il est meilleur si la fraction d'éjection du ventricule gauche est conservée.

Complications:

insuffisance cardiaque.

trouble du rythme ventriculaire.

anévrisme ventriculaire.

choc cardiogénique avec défaillance cardiaque et chute de la TA.

plus de 10% des infarctus du myocarde décèdent dans l'année qui suit.

Signes d'alerte

Douleur thoracique durant plus de 30 minutes

Age inférieur à 45 ans ou supérieur à 65 ans.

Systolique < 90 mm de Hg ou chute de 30 mm de Hg de la TA habituelle.

Fréquence cardiaque < 40/min. ou > 150/min.

Troubles de la conscience, une somnolence.

X ne pas confondre avec:

la péricardite, l'embolie pulmonaire, la pneumonie, un spasme de l'oesophage.

plus exceptionnellement avec une dissection de l'aorte.

Examens complémentaires:

On peut faire les examens complémentaires pendant le transport ou à l'hôpital:

pour ne pas retarder le traitement.

ECG:

angor instable:

correspond à un angor qui s'aggrave ou une crise qui dure plus de 20 min.

il nécessitera des ECG en série et des troponines toute les 6 heures.

sa réversibilité ne doit pas rassurer.

ischémie sans sus-décalage ST:

la douleur est trinitro-résistante.

la troponine pourra être normale ou élevée.

l'obstruction de la coronaire est partielle.

infarctus avec sus-décalage ST (plus de 2 mm dans 2 dérivations contigües):

l'obstruction de la coronaire est complète.

plus tard une nécrose se manifeste par une onde Q.

Troponine:

élévation de la Troponine ultra-sensible à la 3e heure de l'infarctus.

dans l'angor instable, élévation de la Troponine de façon inconstante.

le taux de la Troponine d'un infarctus ( 40 ng/L) est variable avec la méthode.

mais la Troponine élevée n'est pas toujours signe de souffrance myocardique.

ne pas attendre le résultat en cas d'hospitalisation, mais ce sera une référence.

pendant les 7 jours qui suivent une douleur thoracique ce résultat est précieux.

Cumul des deux examens:

ECG normal + Troponine normale après la 3e heure = pas d'infarctus.

L'imagerie des coronaires sera faite à l'hôpital:

angioscanner des coronaires.

ou IRM de perfusion qui évalue bien la circulation myocardique.

ou tomographie par cohérence optique des coronaires (OCT).

savoir qu'un infarctus peut s'installer sans obstruction des coronaires.

Score de risque TIMI

Âge = ou < 65 ans

Plus de 3 facteurs de risque coronarien

Cardiopathie ischémique reconnue

Prise d'aspirine au cours des 7 derniers jours

Douleur angineuse récente

Elévation de la troponine

Sous-décalage de ST < 0,5 mm

TOTAL ..............................................................

Mortalité à 14 jours: 1 point = 5%

2 points = 8%

3 points = 13%

4 points = 20%

5 points = 26%

6 points = 41%

1 point

---------

Causes et corrélations:

Athérome coronaire:

il est la conséquence des facteurs de risque cardiovasculaires.

Etiologies plus rares:

infarctus avec "coronaires saines", c'est un déficit circulatoire sans thrombose.

inflammation des coronaires: Takayashu, Kawasaki, périartérite noueuse.

dissection coronaire.

anomalie congénitale d'une coronaire.

embolie coronaire.

anomale du contenu des coronaires: polyglobulie, thrombocytémie.

médicaments: vasoconstricteurs.

pollution: exposition au dioxyde d'azote.

Orientation thérapeutique:

Appeler le Centre 15:

et commencer la réanimation en attendant l'ambulance médicalisée.

ne pas faire d'injection im. qui contre-indiquerait le traitement fibrinolytique.

mettre le patient au repos absolu.

demander à un témoin de s'enquérir de la disponibilité d'un défibrillateur.

faire un ECG dans les 10 premières minutes du contact avec le patient:

envoyer la photo de cet ECG au Centre 15 par smartphone.

Traitement immédiat en attente du transfert

-donner un antiagrégant, aspirine 250mg, 1 sa., sauf en cas d'ulcère ou d'allergie.

-faire une HBPM: énoxaparine, 1 injection sc.

-calmer la douleur: chlorhydrate de morphine, 5mg en sc, à renouveler si besoin.

-calmer l'anxiété: diazépam 10mg, 1co.

-poser une voie veineuse pour passer prudemment du sérum physiologique.

en cas d'insuffisance ventriculaire gauche ou d'oedème aigu du poumon:

position assise.

furosémide 20mg, 1à2am en iv.

en cas d'hypoxie avec une Sp02 à moins de 90 à l'oxymètre de pouls:

oxygénothérapie avec sonde nasale ou lunettes.

en cas de bradycardie sinusale inférieure à 50, mal tolérée:

faire 0,5 mg de sulfate d'atropine: en sc ou en iv.

possibilité de renouveler sans dépasser 3 mg au total.

en cas de choc cardiogénique avec une TA systolique en dessous de 10:

position allongée et surélévation des jambes.

possibilité de revasculariser l'artère coupable.

en cas de fibrillation ventriculaire ou d'arrêt cardiorespiratoire:

massage cardiaque externe en attendant un défibrillateur.

puis choc électrique sous valium avec le défibrillateur.

dès que possible passer en ventilation artificielle si nécessaire

noter pour l'urgentiste l'heure du début de la douleur et le traitement effectué.

éviter l'abandon du patient tant qu'un autre médecin ne l'a pas pris en charge.

Hospitalisation dans une USIC, Unité de Soins Intensifs Cardiologiques:

en cas de sus-décalage ST:

angioplastie dans un délai de 2 heures, et pose éventuelle d'un stent.

si le délai pour angioplastie est trop long, thrombolyse dans les 3 heures.

la revascularisation concernera les zones sténosées.

et traitements adjuvants:

énoxaparine (HBPM): à poursuivre.

clopidogel, pendant au minimum 6 mois.

et aspirine, pouvant être poursuivie à vie.

en cas d'absence de sus-décalage ST:

le traitement se fera le plus souvent sans technique de reperfusion.

mais il faut savoir qu'à tout moment peut apparaître le sus-décalage de ST.

surveiller une élévation de la troponine.

Au retour de l'hôpital:

Bêtabloquant pour traiter l'insuffisance coronarienne, surtout la 1ère année.

Antiagrégants: l'aspirine, parfois associée temporairement au clopidogel.

Statine quel que soit le taux de LDL.

Inhibiteur de l'enzyme de conversion contre la dysfonction ventriculaire gauche.

Correction des facteurs de risque cardiovasculaire: tabagisme, HTA, ..

dépister les lésions artérielles non coronaires.

programme de réadaptation cardiaque:

faire 20 à 36 séances à raison de 3 à 5 séances par semaine.

cette rééducation est compatible avec un travail à mi-temps thérapeutique.

l'intensité des efforts sera fonction des résultats de l'épreuve d'effort.

les exercices devront ensuite être maintenus à domicile.

prescrire une trinitrine à conserver à portée de main par précaution.

dire au patient qu'en cas de récidive il doit appeler d'urgence le 15.

donner au patient l'adresse de "Coeur et santé": https://fedecardio.org/

ne pas interdire les relations sexuelles, elles ne réduisent pas la longévité.

Facteurs pronostiques péjoratifs à la sortie d' hôpital:

-âge > 65 ans.

-autre antécédent d'infarctus du myocarde.

-atteinte coronarienne pluritronculaire.

-réapparition d'un angor.

-facteurs de risques cardiovasculaires non corrigés (tabagisme, diabète, ..)

-insuffisance cardiaque gauche à la phase aiguë.

-fraction d'éjection ventriculaire gauche < 40%.

-dilatation marquée du ventricule gauche.

-un trouble du rythme ventriculaire.

-une capacité d'effort inférieure à 6 METS

_________________________________________________________________

morphine: Morphine chlorhydrate Aguettant 10mg/ml

aspirine 250mg: Aspégic 250

diazépam 10 mg comprimés: Valium 10 comprimés

furosémide 20mg: Lasilix 20mg/2ml ampoules

atropine: Atropine Renaudin 0,5mg/ml

lidocaïne: Lidocaïne Aguettant sans conservateur 1% injectable

énoxaparine: Lovénox

clopidogel: Plavix.

LISTE THÉMATIQUE

LISTE ALPHABÉTIQUE

Vous n'êtes pas inscrit ?

Vous êtes inscrit ?