HYPERTENSION ARTERIELLE (fréquent, plus d'un adulte sur deux est atteint)
Les 3 mécanismes principaux qui régulent la TA sont:
le système nerveux sympathique
le système rénine-angiotensine
le sodium
Clinique:
Age:
la prévalence de l'hypertension artérielle augmente avec l'âge.
TA prise au cabinet médical égale ou supérieure à 14 / 9:
après 5 minutes de repos, et en faisant la moyenne sur plusieurs mesures.
prise au 2 bras pour rechercher une différence de plus de 15mm de Hg.
la surveillance se fera du côté qui a les chiffres les plus élevés.
une HTA c'est au minimum 2 mesures élevées, à 1 mois d'intervalle.
ne pas prendre la TA au poignet, le résultat peut varier de plus de 5mm de Hg.
et il est préférable de recourir à l'automesure ou à la MAPA.
Ou TA en automesure prise à domicile égale ou supérieure à 13,5 / 8,5:
faire 3 mesures le matin avant le petit déjeuner et 3 mesures avant le coucher.
renouveler ces mesures pendant 3 jours et faire la moyenne des 18 mesures.
ces mesures doivent être effectuées après 5 minutes de repos.
éviter la prise de TA au poignet qui est influencée par l'état de l'humérale.
éviter une cigarette ou la prise d'une tasse de café dans la 1/2 h. qui précède.
chez le sujet de > 80 ans on peut tolérer une systolique jusqu'à 15.
l'automesure élimine l'HTA blouse blanche.
c'est certainement la meilleure méthode pour le suivi habituel.
Ou la MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle):
la tension artérielle est élevée en MAPA si elle est :
égale ou supérieure à 13 / 8 sur les 24 heures.
égale ou supérieure à 13,5 / 8,5 pendant l'éveil.
égale ou supérieure à 12 / 7 pendant le sommeil, elle doit baisser la nuit.
les résultats de la MAPA offrent plus de détails que ceux de l'automesure.
elle révèle les hypertensions nocturnes et les hypotensions nocturnes.
les TA élevées pendant la nuit favorisent les accidents cardiovasculaires .
Fiabilité des données:
les normes de la TA varient suivant les pays et changent dans le temps !
la tension artérielle est très variable au cours du nycthémère.
chez l'arythmique, les mesures donnent des chiffres peu précis.
une ''HTA blouse blanche'' est élevée au cabinet médical et pas en automesure.
une ''HTA masquée'' est élevée en automesure et pas au cabinet médical.
L'hypertension est asymptomatique, sauf dans une HTA sévère où on s'observe:
des céphalées occipito-frontales survenant en fin de nuit.
des bourdonnements d'oreille.
des faux vertiges.
une vision floue, des mouches volantes.
des épistaxis.
une fatigabilité.
une pollakiurie nocturne.
Forme clinique:
les clochers hypertensifs: voir ......Crises hypertensives.
Complications:
lésions des organes nobles: voir Hypertension artérielle - complications.
X la TA ne doit pas être trop basse elle doit être suffisante pour perfuser le cerveau.
Examens complémentaires:
De première intention:
tous les ans:
protéinurie des 24 heures, en cas d'absence microalbuminurie.
débit des hématies et des leucocytes dans les urines.
kaliémie (sans garrot).
créatinine plasmatique.
puis tous les 3 ans:
cholestérol total, LDL et triglycérides.
glycémie.
uricémie.
électrocardiogramme de repos.
En cas d'HTA sévère ou d'HTA résistante, ou d'orientation étiologique:
catécholamines urinaires des 24 h. pour rechercher un phéochromocytome.
aldostérone et rénine dans le sang après arrêt de la spirolactone pt 1 mois.
cortisolémie.
gamma GT pour rechercher l'hypertension due à l'alcoolisme.
polygraphie respiratoire lorsqu'on suspecte une apnée du sommeil.
échographie rénale pour rechercher une réduction de volume d'un rein.
échodoppler couleur des artères rénales avec examen des débits.
angio-scanner rénal pour l'examen des reins et des surrénales.
Rx du thorax.
Causes et corrélations:
Hypertension essentielle (90% des cas):
elle est favorisée par des facteurs génétiques :
le polymorphisme génétique explique les cas familiaux (107 loci génétiques).
les hypertensions précoces avant 45 ans sont volontiers génétiques.
Hypertensions secondaires:
HTA rénale (ce sont les causes les plus fréquentes des HTA symptomatiques):
fibro-dysplasie de l'artère rénale, chez une femme jeune.
sténose athéromateuse de l'artère rénale, chez un sujet de plus de 50 ans.
rein polykystique.
glomérulonéphrite chronique.
reflux vésico-uretéral.
néphrite interstitielle chronique.
HTA iatrogènes:
estrogènes de synthèse, AINS, corticoïdes, vasoconstricteurs du nez,
antidépresseurs tricycliques, venlafaxine, ciclosporine, tacrolimus,
anti-angiogéniques, certains antiépileptiques, érythropoïétine.
HTA toxiques:
alcool, au delà de 10 verres de vin par semaine.
réglisse, éthylène glycol, plomb, thallium.
cocaïne, amphétamines, ecstasy, héroïne.
chez un sportif penser au dopage avoué ou clandestin.
abus de consommation d'oranges amères (effet de la synéphrine).
(le café et le thé n'ont que peu d'influence sur la TA)
HTA d'origine endocrinienne:
hyperaldostéronisme primaire.
phéochromocytome.
maladie de Cushing.
acromégalie.
hyperparathyroïdie primaire.
HTA par hypoxie:
syndrome d'apnée du sommeil, sa correction a une légère efficacité sur la TA.
l'apnée agit en augmentant les résistances vasculaires périphériques.
HTA d'origine artérielle:
coarctation de l'aorte: hypertension aux bras et hypotension aux MI.
HTA carentielles:
béribéri.
HTA de la femme enceinte:
toxémie gravidique.
Facteurs favorisants:
âge, au delà de 65 ans.
obésité.
sédentarité.
diabète type 2.
excès de chlorure de sodium dans l'alimentation.
l'alcool.
la chaleur atmosphérique tend à élever légèrement la TA.
Alerte: s'efforcer de trouver une étiologie dans: l'HTA des sujets de moins de 40 ans l'HTA sévère avec systolique = ou > 18 et diastolique = ou > 11
l'HTA résistante malgré un régime et une trithérapie bien adaptés et l'HTA avec hypokaliémie inférieure à 3,5 mmol/L |
Prévention:
Hygiène de vie:
régime méditerranéen.
surveillance du poids.
exercices physiques réguliers.
Dépistage:
A partir de l'âge de 18 ans, prise de la TA tous les 5 ans.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir hypertension artérielle - CONSEILS.
convaincre le patient:
de la nécessité du traitement qui durera toute la vie.
le patient ne souffre pas, il ne voit pas l'intérêt du traitement.
il faut lui expliquer que l'hypertension artérielle est une ''tueuse silencieuse''.
la prise en charge du suivi par le patient favorise l'observance.
Objectif à atteindre:
la tension artérielle optimale serait estimée à 12/8.
la zone comprise entre 12/8 et 14/9 s'appelle la préhypertension.
mais le risque couru pour une préhypertension n'est pas démontré.
dans les cas habituels il faut obtenir:
une TA en dessous de 14 pour la systolique et de 9 pour la diastolique.
le traitement de l'hypertension artérielle réduit le risque cardiovasculaire:
la réduction du risque est lié aux chiffres de la TA et non à la méthode.
mais il persiste un risque résiduel chez l'hypertendu à TA normalisée.
on peut accepter une TA assez élevée jusqu'à 16/9,5:
quand le sujet est âgé.
quand il n'y a pas d'autre facteur de risque.
quand il y a un risque d'effets iatrogène des médicaments.
en cas d'hypotension orthostatique.
Traitement étiologique:
chaque fois qu'il est possible.
Hygiène de vie:
éviter: réglisse, vasoconstricteurs, antidopaminergiques, cocaïne, ..
le tabac n'a pas d'action sur la TA, mais il a un effet sur l'artériosclérose.
limiter l'apport d'alcool:
pas plus de 10 verres de vin rouge répartis dans la semaine.
régime hyposodé mais pas asodé:
on peut contrôler la natriurèse des 24h.
un gramme de sel contient 0,39g de sodium
il faut donc 2,52g de sel pour faire 1g de sodium.
2g de Na dans l'urine c'est l'élimination de 2g x 2,52 = 5g de ClNa par jour.
le patient devra rester en dessous de 2g de natriurèse par 24h.
par conséquent consommer environ 5g de sel par jour.
en ignorant le peu de sel éliminé par la sueur et par les selles.
l'efficacité du régime hyposodé est limitée à un sous-groupe d'hypertendus.
meilleurs résultats chez les sujets âgés et ceux qui ont une HT élevée.
perdre du poids en cas de surcharge pondérale:
la perte de 1kg peut faire baisser la pression systolique de 1mm de Hg.
exercices d'endurance, minimum 1 h. de marche rapide 3 fois par semaine:
l'exercice physique permet une baisse tensionnelle de 5 mm de Hg environ.
le bénéfice sur la TA ne persiste que tant que les exercices sont poursuivis.
effet favorable de la relaxation, du Taï chi et de la sieste sur la TA des 24 h.
Schéma de traitement:
Etapes du traitement par intervalles de 3 mois: une monothérapie sera le plus souvent insuffisante:
elle sera réservée à un sujet fragile pour débuter le traitement. une bithérapie respectera les associations à privilégier: un diurétique thiazidique + un IEC. ou un diurétique thiazidique + un ARA II. ou un diurétique thiazidique + un inhibiteur calcique. puis trithérapie si c'est nécessaire: un diurétique thiazidique + un IEC + un inhibiteur calcique. ou un diurétique thiazidique + ARA II + un inhibiteur calcique. si l'hypertension persiste, voir Hypertension résistante. |
Contre-indications:
Médicaments
| Contre-indications |
Thiazidique | Goutte Intolérance au glucose Syndrome métabolique Grossesse |
Bêtabloquant | Asthme BPCO Bloc auriculo-ventriculaire Artérite de membres inférieurs Syndrome métabolique Intolérance au glucose |
Inhibiteurs calciques bradycardisants | Bloc auriculo-ventriculaire Insuffisance cardiaque |
IEC | Grossesse Oedème angio-neurotique Hyperkaliémie Sténose des artères rénales |
ARA II | Grossesse Hyperkaliémie Sténose bilatérale des artères rénales |
Médicaments à privilégier suivant les cas particuliers:
chez un sujet jeune:
inhibiteur calcique: lercanidipine 10 ou 20mg, 1co/j.
ou ß-bloquant sélectif, bisoprolol 10mg, 1co/j.
en 2e intention IEC, ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II.
chez un sujet âgé:
diurétique thiazidique, hydrochlorothiazide 25mg: 1/2 ou 1co/j.
ou inhibiteur calcique, lercanidipine surtout si la tension pulsée est élevée.
s'assurer de l'adhésion thérapeutique en cas de troubles cognitifs.
chez un sujet noir:
l'hypertension est en général plus sévère malgré un taux de rénine bas.
inhibiteur calcique: lercanidipine.
associé ou non à un diurétique thiazidique: hydrochlorothiazide.
antécédent d'accident vasculaire cérébral:
diurétique thiazidique: hydrochlorothiazide.
inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC): énalapril 5 ou 20 mg.
artériopathie des membres inférieurs:
inhibiteur calcique à tropisme vasculaire: amlodipine 5 ou 10mg, 1gé/j.
coeur lent:
inhibiteur calcique à tropisme cardiaque: diltiazem LP 90, 120 ou 300mg.
coeur rapide:
ß-bloquant: bisoprolol 10mg, 1co/j.
bien que l'effet antihypertenseur des ß-bloquants soit faible.
diabète type I:
inhibiteur de l'enzyme de conversion: énalapril 5 ou 20mg, 1co/j.
diurétique de l'anse en cas d'insuffisance rénale sévère: furosémide retard.
les inhibiteurs calciques ne sont pas contre-indiqués.
diabète type II:
antagoniste des récepteurs de l'A 2: candésartan 4, 8, 16 ou 32mg, 1co/j.
diurétique de l'anse: furosémide retard, en cas d'insuffisance rénale sévère.
les inhibiteurs calciques ne sont pas contre-indiqués.
femme en âge de procréer:
sympatholytique: méthyldopa 250 ou 500mg, 1 à 2co/j.
alphabloquants: prazosine LP 2,5 ou 5mg, 1 à 2co/j.
en seconde intention, les ß-bloquants: aténolol 50 ou 100mg, 1co/j.
hypertrophie ventriculaire gauche:
antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2: candésartan.
diurétique thiazidique: hydrochlorothiazide.
insuffisance cardiaque systolique:
thiazidique: hydrochlorothiazide ou diurétique de l'anse: furosémide .
inhibiteur de l'enzyme de conversion: énalapril.
antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II: candésartan.
ß-bloquant avec prudence.
antialdostérone: spironolactone 25mg, 1à4co/j. au stade III et IV de NYHA.
insuffisance coronarienne:
ß-bloquant.
ou inhibiteur calcique à longue durée d'action.
infarctus du myocarde récent:
IEC: énalapril 5 ou 20, 1co/j.
ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2: candésartan.
ou ß-bloquant.
insuffisance rénale chronique:
IEC énalapril ou ARA II: candésartan.
diurétique de l'anse quand le débit de filtration glomérulaire est < 30ml/min.
adapter les doses de médicaments au débit de filtration glomérulaire.
néphropathie avec protéinurie:
inhibiteur de l'enzyme de conversion: énalapril.
migraineux:
ß-bloquant.
sportif:
inhibiteur calcique non bradycardisant.
IEC énalapril ou ARA II: candésartan.
antihypertenseurs centraux: méthyldopa.
syndrome métabolique:
IEC ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2: candésartan.
ou inhibiteur calcique: lercanidipine.
tremblement essentiel avec hypertension:
ß-bloquant, type propranolol 40 ou LP 160.
S'il y a toujours échec:
voir Hypertension artérielle résistante.
Respecter les contre-indications:
éviter les diurétiques en cas de:
diabète, hyperuricémie, hyperlipidémie, insuffisance rénale, dysérection.
crampes musculaires, déshydratation.
éviter les inhibiteurs de l'enzyme de conversion en cas de:
grossesse, sténose de l'artère rénale, hypercréatininémie, toux, perte d'eau.
éviter les bêtabloquants en cas de:
bloc auriculo-venriculaire, bradycardie, hyposystolie, artériopathie des MI.
Raynaud, asthme, asthénie, dysérection.
éviter les inhibiteurs calciques en cas de:
flush, oedème des membres inférieurs.
éviter les antihypertenseurs centraux en cas de:
hypotension orthostatique.
Observance:
50% des hypertendus en France ne savent pas qu'ils sont hypertendus.
50% de ceux qui se savent hypertendus reçoivent une prescription contre la TA.
50% de ceux qui prennent un traitement respectent les objectifs tensionnels.
Suivi:
la surveillance de la TA se fera tous les 3 à 6 mois, après stabilisation.
Centres de référence: http://www.sfhta.eu/?page_id=1932
______________________________________________________________
lercanidipine 10 ou 20mg: Lercan 10 ou 20
bisoprolol 10mg: Détensiel10
énalapril 5 ou 20: Rénitec 5 ou 20 (IEC)
amlodipine 5 ou 10mg: Amlor 5 ou 10
diltiazem LP 90, 120 ou 300mg: Diltiazem LP 90, 120, 200 ou 300
furosémide retard: Lasilix retard
antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2: Candésartan 4, 8, 16 ou 32mg
méthyldopa 250 ou 500mg: Aldomet 250 ou 500
prazosine LP 2,5 ou 5mg: Alpress LP 2,5 ou 5
aténolol 50 ou 100mg: Ténormine 50 ou 100
spironolactone 25mg: Aldactone 25
propranolol 40mg ou 160: Propranolol 40 Teva ou Propranolol Teva 160LP
HYPERTENSION ARTERIELLE (fréquent, plus d'un adulte sur deux est atteint)
Les 3 mécanismes principaux qui régulent la TA sont:
le système nerveux sympathique
le système rénine-angiotensine
le sodium
Clinique:
Age:
la prévalence de l'hypertension artérielle augmente avec l'âge.
TA prise au cabinet médical égale ou supérieure à 14 / 9:
après 5 minutes de repos, et en faisant la moyenne sur plusieurs mesures.
prise au 2 bras pour rechercher une différence de plus de 15mm de Hg.
la surveillance se fera du côté qui a les chiffres les plus élevés.
une HTA c'est au minimum 2 mesures élevées, à 1 mois d'intervalle.
ne pas prendre la TA au poignet, le résultat peut varier de plus de 5mm de Hg.
et il est préférable de recourir à l'automesure ou à la MAPA.
Ou TA en automesure prise à domicile égale ou supérieure à 13,5 / 8,5:
faire 3 mesures le matin avant le petit déjeuner et 3 mesures avant le coucher.
renouveler ces mesures pendant 3 jours et faire la moyenne des 18 mesures.
ces mesures doivent être effectuées après 5 minutes de repos.
éviter la prise de TA au poignet qui est influencée par l'état de l'humérale.
éviter une cigarette ou la prise d'une tasse de café dans la 1/2 h. qui précède.
chez le sujet de > 80 ans on peut tolérer une systolique jusqu'à 15.
l'automesure élimine l'HTA blouse blanche.
c'est certainement la meilleure méthode pour le suivi habituel.
Ou la MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle):
la tension artérielle est élevée en MAPA si elle est :
égale ou supérieure à 13 / 8 sur les 24 heures.
égale ou supérieure à 13,5 / 8,5 pendant l'éveil.
égale ou supérieure à 12 / 7 pendant le sommeil, elle doit baisser la nuit.
les résultats de la MAPA offrent plus de détails que ceux de l'automesure.
elle révèle les hypertensions nocturnes et les hypotensions nocturnes.
les TA élevées pendant la nuit favorisent les accidents cardiovasculaires .
Fiabilité des données:
les normes de la TA varient suivant les pays et changent dans le temps !
la tension artérielle est très variable au cours du nycthémère.
chez l'arythmique, les mesures donnent des chiffres peu précis.
une ''HTA blouse blanche'' est élevée au cabinet médical et pas en automesure.
une ''HTA masquée'' est élevée en automesure et pas au cabinet médical.
L'hypertension est asymptomatique, sauf dans une HTA sévère où on s'observe:
des céphalées occipito-frontales survenant en fin de nuit.
des bourdonnements d'oreille.
des faux vertiges.
une vision floue, des mouches volantes.
des épistaxis.
une fatigabilité.
une pollakiurie nocturne.
Forme clinique:
les clochers hypertensifs: voir ......Crises hypertensives.
Complications:
lésions des organes nobles: voir Hypertension artérielle - complications.
X la TA ne doit pas être trop basse elle doit être suffisante pour perfuser le cerveau.
Examens complémentaires:
De première intention:
tous les ans:
protéinurie des 24 heures, en cas d'absence microalbuminurie.
débit des hématies et des leucocytes dans les urines.
kaliémie (sans garrot).
créatinine plasmatique.
puis tous les 3 ans:
cholestérol total, LDL et triglycérides.
glycémie.
uricémie.
électrocardiogramme de repos.
En cas d'HTA sévère ou d'HTA résistante, ou d'orientation étiologique:
catécholamines urinaires des 24 h. pour rechercher un phéochromocytome.
aldostérone et rénine dans le sang après arrêt de la spirolactone pt 1 mois.
cortisolémie.
gamma GT pour rechercher l'hypertension due à l'alcoolisme.
polygraphie respiratoire lorsqu'on suspecte une apnée du sommeil.
échographie rénale pour rechercher une réduction de volume d'un rein.
échodoppler couleur des artères rénales avec examen des débits.
angio-scanner rénal pour l'examen des reins et des surrénales.
Rx du thorax.
Causes et corrélations:
Hypertension essentielle (90% des cas):
elle est favorisée par des facteurs génétiques :
le polymorphisme génétique explique les cas familiaux (107 loci génétiques).
les hypertensions précoces avant 45 ans sont volontiers génétiques.
Hypertensions secondaires:
HTA rénale (ce sont les causes les plus fréquentes des HTA symptomatiques):
fibro-dysplasie de l'artère rénale, chez une femme jeune.
sténose athéromateuse de l'artère rénale, chez un sujet de plus de 50 ans.
rein polykystique.
glomérulonéphrite chronique.
reflux vésico-uretéral.
néphrite interstitielle chronique.
HTA iatrogènes:
estrogènes de synthèse, AINS, corticoïdes, vasoconstricteurs du nez,
antidépresseurs tricycliques, venlafaxine, ciclosporine, tacrolimus,
anti-angiogéniques, certains antiépileptiques, érythropoïétine.
HTA toxiques:
alcool, au delà de 10 verres de vin par semaine.
réglisse, éthylène glycol, plomb, thallium.
cocaïne, amphétamines, ecstasy, héroïne.
chez un sportif penser au dopage avoué ou clandestin.
abus de consommation d'oranges amères (effet de la synéphrine).
(le café et le thé n'ont que peu d'influence sur la TA)
HTA d'origine endocrinienne:
hyperaldostéronisme primaire.
phéochromocytome.
maladie de Cushing.
acromégalie.
hyperparathyroïdie primaire.
HTA par hypoxie:
syndrome d'apnée du sommeil, sa correction a une légère efficacité sur la TA.
l'apnée agit en augmentant les résistances vasculaires périphériques.
HTA d'origine artérielle:
coarctation de l'aorte: hypertension aux bras et hypotension aux MI.
HTA carentielles:
béribéri.
HTA de la femme enceinte:
toxémie gravidique.
Facteurs favorisants:
âge, au delà de 65 ans.
obésité.
sédentarité.
diabète type 2.
excès de chlorure de sodium dans l'alimentation.
l'alcool.
la chaleur atmosphérique tend à élever légèrement la TA.
Alerte: s'efforcer de trouver une étiologie dans: l'HTA des sujets de moins de 40 ans l'HTA sévère avec systolique = ou > 18 et diastolique = ou > 11
l'HTA résistante malgré un régime et une trithérapie bien adaptés et l'HTA avec hypokaliémie inférieure à 3,5 mmol/L |
Prévention:
Hygiène de vie:
régime méditerranéen.
surveillance du poids.
exercices physiques réguliers.
Dépistage:
A partir de l'âge de 18 ans, prise de la TA tous les 5 ans.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir hypertension artérielle - CONSEILS.
convaincre le patient:
de la nécessité du traitement qui durera toute la vie.
le patient ne souffre pas, il ne voit pas l'intérêt du traitement.
il faut lui expliquer que l'hypertension artérielle est une ''tueuse silencieuse''.
la prise en charge du suivi par le patient favorise l'observance.
Objectif à atteindre:
la tension artérielle optimale serait estimée à 12/8.
la zone comprise entre 12/8 et 14/9 s'appelle la préhypertension.
mais le risque couru pour une préhypertension n'est pas démontré.
dans les cas habituels il faut obtenir:
une TA en dessous de 14 pour la systolique et de 9 pour la diastolique.
le traitement de l'hypertension artérielle réduit le risque cardiovasculaire:
la réduction du risque est lié aux chiffres de la TA et non à la méthode.
mais il persiste un risque résiduel chez l'hypertendu à TA normalisée.
on peut accepter une TA assez élevée jusqu'à 16/9,5:
quand le sujet est âgé.
quand il n'y a pas d'autre facteur de risque.
quand il y a un risque d'effets iatrogène des médicaments.
en cas d'hypotension orthostatique.
Traitement étiologique:
chaque fois qu'il est possible.
Hygiène de vie:
éviter: réglisse, vasoconstricteurs, antidopaminergiques, cocaïne, ..
le tabac n'a pas d'action sur la TA, mais il a un effet sur l'artériosclérose.
limiter l'apport d'alcool:
pas plus de 10 verres de vin rouge répartis dans la semaine.
régime hyposodé mais pas asodé:
on peut contrôler la natriurèse des 24h.
un gramme de sel contient 0,39g de sodium
il faut donc 2,52g de sel pour faire 1g de sodium.
2g de Na dans l'urine c'est l'élimination de 2g x 2,52 = 5g de ClNa par jour.
le patient devra rester en dessous de 2g de natriurèse par 24h.
par conséquent consommer environ 5g de sel par jour.
en ignorant le peu de sel éliminé par la sueur et par les selles.
l'efficacité du régime hyposodé est limitée à un sous-groupe d'hypertendus.
meilleurs résultats chez les sujets âgés et ceux qui ont une HT élevée.
perdre du poids en cas de surcharge pondérale:
la perte de 1kg peut faire baisser la pression systolique de 1mm de Hg.
exercices d'endurance, minimum 1 h. de marche rapide 3 fois par semaine:
l'exercice physique permet une baisse tensionnelle de 5 mm de Hg environ.
le bénéfice sur la TA ne persiste que tant que les exercices sont poursuivis.
effet favorable de la relaxation, du Taï chi et de la sieste sur la TA des 24 h.
Schéma de traitement:
Etapes du traitement par intervalles de 3 mois: une monothérapie sera le plus souvent insuffisante:
elle sera réservée à un sujet fragile pour débuter le traitement. une bithérapie respectera les associations à privilégier: un diurétique thiazidique + un IEC. ou un diurétique thiazidique + un ARA II. ou un diurétique thiazidique + un inhibiteur calcique. puis trithérapie si c'est nécessaire: un diurétique thiazidique + un IEC + un inhibiteur calcique. ou un diurétique thiazidique + ARA II + un inhibiteur calcique. si l'hypertension persiste, voir Hypertension résistante. |
Contre-indications:
Médicaments
| Contre-indications |
Thiazidique | Goutte Intolérance au glucose Syndrome métabolique Grossesse |
Bêtabloquant | Asthme BPCO Bloc auriculo-ventriculaire Artérite de membres inférieurs Syndrome métabolique Intolérance au glucose |
Inhibiteurs calciques bradycardisants | Bloc auriculo-ventriculaire Insuffisance cardiaque |
IEC | Grossesse Oedème angio-neurotique Hyperkaliémie Sténose des artères rénales |
ARA II | Grossesse Hyperkaliémie Sténose bilatérale des artères rénales |
Médicaments à privilégier suivant les cas particuliers:
chez un sujet jeune:
inhibiteur calcique: lercanidipine 10 ou 20mg, 1co/j.
ou ß-bloquant sélectif, bisoprolol 10mg, 1co/j.
en 2e intention IEC, ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II.
chez un sujet âgé:
diurétique thiazidique, hydrochlorothiazide 25mg: 1/2 ou 1co/j.
ou inhibiteur calcique, lercanidipine surtout si la tension pulsée est élevée.
s'assurer de l'adhésion thérapeutique en cas de troubles cognitifs.
chez un sujet noir:
l'hypertension est en général plus sévère malgré un taux de rénine bas.
inhibiteur calcique: lercanidipine.
associé ou non à un diurétique thiazidique: hydrochlorothiazide.
antécédent d'accident vasculaire cérébral:
diurétique thiazidique: hydrochlorothiazide.
inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC): énalapril 5 ou 20 mg.
artériopathie des membres inférieurs:
inhibiteur calcique à tropisme vasculaire: amlodipine 5 ou 10mg, 1gé/j.
coeur lent:
inhibiteur calcique à tropisme cardiaque: diltiazem LP 90, 120 ou 300mg.
coeur rapide:
ß-bloquant: bisoprolol 10mg, 1co/j.
bien que l'effet antihypertenseur des ß-bloquants soit faible.
diabète type I:
inhibiteur de l'enzyme de conversion: énalapril 5 ou 20mg, 1co/j.
diurétique de l'anse en cas d'insuffisance rénale sévère: furosémide retard.
les inhibiteurs calciques ne sont pas contre-indiqués.
diabète type II:
antagoniste des récepteurs de l'A 2: candésartan 4, 8, 16 ou 32mg, 1co/j.
diurétique de l'anse: furosémide retard, en cas d'insuffisance rénale sévère.
les inhibiteurs calciques ne sont pas contre-indiqués.
femme en âge de procréer:
sympatholytique: méthyldopa 250 ou 500mg, 1 à 2co/j.
alphabloquants: prazosine LP 2,5 ou 5mg, 1 à 2co/j.
en seconde intention, les ß-bloquants: aténolol 50 ou 100mg, 1co/j.
hypertrophie ventriculaire gauche:
antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2: candésartan.
diurétique thiazidique: hydrochlorothiazide.
insuffisance cardiaque systolique:
thiazidique: hydrochlorothiazide ou diurétique de l'anse: furosémide .
inhibiteur de l'enzyme de conversion: énalapril.
antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II: candésartan.
ß-bloquant avec prudence.
antialdostérone: spironolactone 25mg, 1à4co/j. au stade III et IV de NYHA.
insuffisance coronarienne:
ß-bloquant.
ou inhibiteur calcique à longue durée d'action.
infarctus du myocarde récent:
IEC: énalapril 5 ou 20, 1co/j.
ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2: candésartan.
ou ß-bloquant.
insuffisance rénale chronique:
IEC énalapril ou ARA II: candésartan.
diurétique de l'anse quand le débit de filtration glomérulaire est < 30ml/min.
adapter les doses de médicaments au débit de filtration glomérulaire.
néphropathie avec protéinurie:
inhibiteur de l'enzyme de conversion: énalapril.
migraineux:
ß-bloquant.
sportif:
inhibiteur calcique non bradycardisant.
IEC énalapril ou ARA II: candésartan.
antihypertenseurs centraux: méthyldopa.
syndrome métabolique:
IEC ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2: candésartan.
ou inhibiteur calcique: lercanidipine.
tremblement essentiel avec hypertension:
ß-bloquant, type propranolol 40 ou LP 160.