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RETINOPATHIE DIABETIQUE (fréquent)

Au début c'est une raréfaction capillaire entraînant une ischémie de la rétine

A un stade plus évolué, l'angiogénèse crée des vaisseaux fragiles

 

Clinique:

La rétinopathie diabétique est asymptomatique jusqu'à un stade avancé.

C'est le dépistage qui permet de repérer le début de la rétinopathie:

      pour cela, il faut suivre systématiquement le fond d'oeil des diabétiques.

Premiers signes cliniques:

      ils sont tardifs.

      vision floue, baisse progressive de l'acuité visuelle des deux yeux.

      scotomes dans le champ de vision.

      gène de la vision nocturne.

      déformation des lettres au cours de la lecture.

      la vision des couleurs est pâle, délavée.

Mesurer l'acuité visuelle:

      avec l'échelle de Monoyer..

Evolution:

      après 5 ans d'évolution:

            certains diabétiques commencent à avoir une rétinopathie.

      après 20 ans d'évolution, ont une rétinopathie diabétique:

            presque tous les diabétiques type 1

            et 60% des diabétiques type 2 

      après 30 ans de diabète, tous les diabétiques sont atteints de rétinopathie.

      la rétinopathie est proportionnelle à la durée et au mauvais contrôle du diabète.

Complications:

      oedème de la macula.

      décollement de rétine par traction de tissu fibreux sur la rétine.

      hémorragie intra-vitéenne: perte brutale de la vue d'un oeil.

      glaucome néovasculaire.

      une rétinite diabétique peut aboutir à la cécité complète dans 2 à 4% des cas:

Affections associées:

      une neuropathie optique et une ischémie optique peuvent être liées au diabète.

X ne pas confondre avec une autre rétinopathie: rétinopathie hypertensive..

X ne pas confondre avec une rétinopathie due à la drépanocytose.

X ne pas confondre avec une DMLA.

X ne pas confondre avec l'ischémie due à une maladie systémique: Horton, lupus.

X ne pas confondre avec une granulomatose de Wegener.

Examens complémentaires:

Ophtalmoscopie:

      elle se fait avec la lampe à fente.

      le simple examen du fond d'oeil n'est pas suffisant.

Rétinographie à lecture différée:

      c'est une photographie du fond d'oeil qui peut être prise par un orthoptiste.

      elle est ensuite lue en télémédecine par un ophtalmologue.

Angiographie de la rétine à la fluorescéine:

      avec photographies pour suivre l'évolution d'un examen à l'autre.

      fragilité des capillaires de la rétine.

      formation de nouveaux vaisseaux qui sont fragiles et se rompent facilement.

Tomographie rétinienne en cohérence optique (OCT):

      elle détecte l'oedème maculaire.

 

Stades angiographiques (classification ETDRS):

      Rétinopathie non proliférante:

            rares microanévrismes au fond d'oeil.

      Rétinopathie préproliférante:

            anomalies microvasculaires du fond d'oeil.

            nodules cotonneux sur la rétine.

      Rétinopathie proliférante modérée:

           néovascularisation de la rétine.

           hémorragies du fond d'oeil.

      Rérinopathie proliférante sévère:

           avec en plus oedème maculaire.

           et exsudats maculaires.

           la maculopathie est un gros handicap visuel.

Causes et corrélations:

Le diabète:

      le diabète es la première cause de cécité des moins de 50 ans en France.

      autant le diabète type1 que le diabète type 2.

      surtout si le diabète est ancien ou mal équilibré ou associé à une HTA.

      (avec une HbA1c inférieure ou égale à 6,5% la rétine ne s'altère pas)

Les facteurs aggravants:

      hypertension artérielle.

      puberté.

      grossesse, chez une femme diabétique.

      normalisation trop rapide de la glycémie après une période de déséquilibre.

      hyperlipidémies.

      chirurgie de la cataracte.

 

Prévention:

Normalisation de la glycémie:

      le taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) ne devrait pas dépasser 7%.

Normalisation de la tension artérielle.

Normalisation d'une lipidémie:

      corriger une hypertriglycéridémie ou une hypercholestérolémie.

Suppression du tabac.

Eviter l'aspirine.


Dépistage:

Surveillance de la rétine:

      au moins une fois par an chez tous les diabétiques.

      et tous les 3 mois chez la femme enceinte diabétique.

Diagnostic automatique:

      un appareil avec intelligence artificielle peut détecter la rétinopathie (Odysight).

      le diagnostic se fait sans intervention du spécialiste.

      https://www.eyediagnosis.net/


Orientation thérapeutique:

Photocoagulation de la rétine au laser pour les formes prolifératives:

      elle permet de détruire les microanévrismes.

      c'est le gold standard du traitement de la rétinopathie diabétique proliférante.

Injection d'un anti-angiogène dans le vitrée :

      un anti VEGF (Vascular Endothélial Growth Factor).

      pour réduire la prolifération vasculaire.

Injection de corticoïde dans le vitrée:

      pour réduire l'oedème maculaire.

Eviter les efforts en cas de rétinopathie proliférante:

      pour limiter le risque d'hémorragie de la rétine.

Vitrectomie:

      en cas d'hémorragie vitréenne ou de décollement de la rétine par traction.

      une hémorragie vitréenne ne se résorbe pas spontanément.

Adaptation à la basse vision:

      renforcer l'éclairage.

      systèmes optiques adaptés.

      Centre de rééducation basse vision.

Suivi:

      surveillance de la rétine à une fréquence variable suivant la gravité.

      surveillance de l' équilibre du diabète et contrôle de la tension artérielle.