MIGRAINE de L'ADULTE (fréquent)
C'est un dysfonctionnement des centres du tronc cérébral:
une excitabilité neuronale commande le calibre des artères cérébrales
Clinique:
Age et sexe:
les migraines débutent avant l'âge de 40 ans.
la migraine commune est 3 fois + fréquente chez la femme que chez l'homme.
Céphalée unilatérale le plus souvent:
c'est une céphalée dont le côté, gauche ou droit, peut varier d'une fois à l'autre.
c'est une céphalée pulsatile., rythmée sur les battements cardiaques.
c'est une céphalée aggravée par l'effort physique.
c'est une céphalée d'intensité modérée à sévère.
c'est une céphalée par crises de 4 à 72 heures avec intervalles sans douleur.
Association d'autres signes:
nausées et/ou vomissements.
photophobie et/ou phonophobie.
Une aura migraineuse, précède la crise, dans 1/4 des cas avec:
aura visuelle (90% des aura): scotome en zigzag de la migraine ophtalmique.
ou aura sensitive.
ou aura aphasique.
ou aura motrice.
l'aura dure entre 5 et 60 minutes..
l'intervalle libre entre l'aura et la céphalée n'excède pas 60 minutes.
parfois l'aura est isolée, non suivie de céphalée.
l'aura correspond à la contraction de l'artère avant la phase de dilatation.
Entre les crises l'examen clinique est normal:
pas de fièvre, pas de vomissements, pas de trouble neurologique.
Faire une enquête familiale sur les céphalées:
un terrain familial migraineux s'observe dans 70% des cas.
Qualité de vie:
plus ou moins altérée suivant la fréquence, l'intensité et la durée des crises.
absentéisme professionnel à l'âge auquel le sujet est le plus rentable;
Critères de l'IHS pour confirmer une migraine:
Il faut 5 crises ayant les caractères suivants: 1) Céphalées durant 4 à 72 heures en l'absence de traitement. 2) Céphalées ayant au moins 2 des caractères suivants: céphalée unilatérale céphalée pulsatile céphalée modérée ou sévère céphalée aggravée par l'effort physique 3) Lors des céphalées, présence d'au moins un des signes suivants: nausées et/ou vomissements photophobie et/ou phonophobie 4) Examen clinique normal |
Formes cliniques:
migraine chronique: plus de 15 jours par mois.
aura persistante pouvant durer plus de 7 jours, sans infarctus cérébral.
état de mal migraineux, il dure plus de 3 jours, il est exceptionnel.
migraine hémiplégique familiale (rare)
migraine abdominale (rare chez l'adulte).
migraine vestibulaire avec vertiges, nausées et perte de l'équilibre (rare).
Complication:
AVC chez la migraineuse jeune qui fume et qui prend un estroprogestatif.
Evolution:
faire remplir un calendrier des crises.
les crises tendent à s'atténuer avec les années.
chez la femme elle se raréfie après la ménopause.
elles s'observent rarement après 70 ans.
la migraine est un facteur de risque cardiovasculaire cérébral et cardiaque.
Alerte:
Chez un migraineux connu: céphalée brutale s'installant en moins d'une minute. céphalée qui n'a pas les caractères de la migraine habituelle. céphalée qui s'aggrave progressivement de jour en jour. céphalée avec une anomalie à l'examen clinique. |
X ne pas confondre la migraine chronique avec la céphalée chronique quotidienne.
X ne pas confondre une aura avec une épilepsie partielle ou un AIT:
l'épilepsie partielle est plus brutale, l'AIT survient à un âge plus tardif.
X ne pas confondre avec une sinusite frontale.
X ne pas confondre avec une névralgie d'Arnold, elle est aussi unilatérale.
X ne pas confondre une migraine avec l'Arnold-Chiari: l'imagerie fait le diagnostic.
Examens complémentaires:
Aucun examen complémentaire n'est utile pour un diagnostic de migraine.
Scanner ou IRM, ne sont justifiés que dans une forme atypique:
céphalée brutale, inhabituelle avec signes neurologiques.
crises migraineuses apparues après 50 ans.
aura qui dure plus d'une heure.
Ponction lombaire, précédée de l'imagerie, si on suspecte une méningite.
Causes et corrélations:
Facteurs psychologiques (plus de 50% des cas):
stress familial ou professionnel, anxiété, frustrations, contrariétés, surmenage.
Changement de mode de vie:
week-end, déménagement, changement de travail, voyage, ..
Facteur hormonal:
migraine menstruelle entre le 2e jour avant les règles et le 3e jour des règles.
elle est due à une chute brutale des estrogènes.
c'est une migraine sans aura et absente en dehors des périodes menstruelles.
Facteurs sensoriels:
lumière clignotante, odeur, bruit, vibrations, bain chaud.
Facteur climatique:
forte chaleur, froid, orage, vent.
Modification du mode de vie:
déménagement, changement de travail, voyage.
Facteurs alimentaires:
vin, alcool, fromages fermenté, friture, graisses, sauces, agrumes, chocolat.
sevrage brutal du café.
Irrégularité des repas:
alimentation irrégulière, faim, saut d'un repas, jeûne, hypoglycémie.
Certaines activités:
activité sexuelle, exercice physique, montée en altitude.
Sommeil:
manque de sommeil ou excès de sommeil.
Prédisposition génétique.
recherche d'un terrain familial.
Autres mécanismes:
l'association de plusieurs facteurs peut être nécessaire pour provoquer la crise.
Prévention:
Elle consiste à repérer et à éliminer les facteurs déclenchants.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir migraine - CONSEILS.
Traitement de la crise de migraine:
une crise de migraine doit être soulagée complètement en 2 heures.
ne pas négliger les petits moyens:
repos dans une pièce calme et à l'abri de la lumière.
café fort sans dépasser 4 tasses par jour.
compression des artères temporales.
port de verres teintés.
application d'une vessie de glace sur la tête ou sur la nuque.
traitement non spécifique pour une migraine légère:
acétylsalicylate de lysine, métoclopramide 1,62g/10mg, 1sa.
ou paracétamol 1.000 mg par voie orale, en une seule prise.
l'antalgique sera pris dès l'apparition des signes précurseurs de la crise.
le paracétamol soulage la crise une fois sur deux en 2 heures.
éviter la prise d'antalgiques plus de 8 jours par mois.
ou naproxène à 500mg, 1co., si la migraine est plus sévère.
l'AINS peut se prendre pendant une aura, avant d'attendre la céphalée.
le patient calmé en moins de 2 h. par un AINS adoptera ce traitement.
traitement spécifique:
zolmitriptan 2,5mg, 1 comprimé.
au début de la céphalée ou dans l'heure qui suit le début de la céphalée
mais ne pas prendre le triptan pendant une aura, attendre la céphalée.
la douleur doit passer dans l'heure qui suit la prise du comprimé.
respecter un intervalle de 2 heures en cas de prise d'un 2è comprimé.
en cas d'efficacité insuffisante d'un triptan avoir recours à un autre triptan.
savoir que les triptans augmentent le risque coronarien.
traitement des crises de migraine très sévère:
associer AINS + triptan.
Traitement de fond de la migraine:
informer le patient sur le traitement de fond:
le traitement de fond sera entrepris à partir de 8 crises par mois.
le patient remplira un calendrier des crises avant et pendant le traitement.
il notera les circonstances d'apparition des crises.
le traitement de fond sera ensuite évaluée au bout de 3 mois.
l'efficacité sera jugée en fonction des résultats sur le calendrier des crises
savoir que le traitement diminue le nombre de crises mais ne guérit pas.
le critère d'efficacité est la diminution du nombre de crises de 50%.
la durée du traitement de fond, s'il est efficace, sera de un an au minimum.
ensuite une diminution des doses pourra être tentée.
1er choix: ß-bloquant:
propranolol 40mg ou LP 160mg.
dose à atteindre progressivement.
2è choix: antidépresseurs tricycliques:
amitriptyline 40mg/mL, 10 à 50 gouttes à prendre le soir.
dose à atteindre progressivement.
3è choix: antiépileptiques:
valproate de sodium. après la ménopause.
il est efficace mais contre-indiqué en cas de risque de grossesse.
antisérotoninergiques:
éviter l'oxétorone.
son rapport bénéfice / risque est défavorable.
inhibiteur calcique:
éviter la flunarizine 10mg, (supprimé)
anticorps monoclonaux:
ils s'adressent aux formes sévères.
traitement neuromodulateur.
Sevrage du traitement de fond:
il peut être envisagé au bout de 6 ou 12 mois , il se fera par paliers de 15 jours.
mais le traitement de fond peut être repris suivant l'évolution.
Soutien psychologique.
Cas particuliers:
migraine chronique:
elle se traite par le topiramate. (prescription par spécialiste).
migraines cataméniales:
estradiol gel 1,5mg/mesure, 1do/j. 3 j. avant les règles et pendant 7 jours.
ou une pilule estroprogestative en continu.
migraines avec aura chez la femme:
contre-indication des estroprogestatifs qui aggravent le risque d'AVC.
une contraception avec un progestatif pur est possible.
migraines de la femme enceinte ou de la femme pouvant être enceinte:
les migraines ont tendance à s'améliorer pendant la grossesse.
utiliser les petits moyens et prescrire le minimum de médicaments.
préférer la thérapie comportementale ou l'hypnose aux médicaments.
avoir recours aux séances de relaxation.
privilégier le paracétamol.
en traitement de fond le propranolol ou l'amitriptyline peuvent être prescrits.
mais propranolol ou amitriptyline seront arrêtés vers la fin de grossesse.
contre-indication de l'aspirine, des AINS, des triptans, des antiépileptiques.
ne pas confondre avec la céphalée d'une toxémie gravidique.
migraines sévères:
anticorps monoclonaux: érénumab.
En cas d'échec:
le traitement est inefficace s'il ne réduit pas la fréquence des crises de 50%.
dire au patient qu'un traitement ne fait pas disparaître totalement les crises.
dire au patient qu'il faut essayer plusieurs traitements avant de trouver le bon.
vérifier l'observance.
suspecter une céphalée chronique par abus médicamenteux.
ne pas utiliser les opioïdes à cause du risque d'abus médicamenteux.
relaxation ou thérapie cognitivo-comportementale, chez les sujets stressés.
______________________________________________________________
acétylsalicylate de lysine, métoclopramide, 1,62g/10mg: Migpriv
paracétamol 1g: Doliprane comprimé à 1.000mg
naproxène suppo à 500mg: Naprosyne 500 suppo
zolmitriptan 2,5mg: Zomigoro
propranolol 40mg ou 160mg: Propranolol 40 Teva ou Propranolol 160 Ratiopharm
valproate de sodium: Dépakine co. 200 ou 500mg (1ère prescr. par spécialiste)
amitriptyline 40mg/ml: Laroxyl gouttes
oxétorone: Nocertone
flunarizine 10mg: Sibélium (supprimé)
topiramate: Epitomax
estradiol gel 1,5mg/mesure: Oestrogel
érénumab: Aimovig
MIGRAINE de L'ADULTE (fréquent)
C'est un dysfonctionnement des centres du tronc cérébral:
une excitabilité neuronale commande le calibre des artères cérébrales
Clinique:
Age et sexe:
les migraines débutent avant l'âge de 40 ans.
la migraine commune est 3 fois + fréquente chez la femme que chez l'homme.
Céphalée unilatérale le plus souvent:
c'est une céphalée dont le côté, gauche ou droit, peut varier d'une fois à l'autre.
c'est une céphalée pulsatile., rythmée sur les battements cardiaques.
c'est une céphalée aggravée par l'effort physique.
c'est une céphalée d'intensité modérée à sévère.
c'est une céphalée par crises de 4 à 72 heures avec intervalles sans douleur.
Association d'autres signes:
nausées et/ou vomissements.
photophobie et/ou phonophobie.
Une aura migraineuse, précède la crise, dans 1/4 des cas avec:
aura visuelle (90% des aura): scotome en zigzag de la migraine ophtalmique.
ou aura sensitive.
ou aura aphasique.
ou aura motrice.
l'aura dure entre 5 et 60 minutes..
l'intervalle libre entre l'aura et la céphalée n'excède pas 60 minutes.
parfois l'aura est isolée, non suivie de céphalée.
l'aura correspond à la contraction de l'artère avant la phase de dilatation.
Entre les crises l'examen clinique est normal:
pas de fièvre, pas de vomissements, pas de trouble neurologique.
Faire une enquête familiale sur les céphalées:
un terrain familial migraineux s'observe dans 70% des cas.
Qualité de vie:
plus ou moins altérée suivant la fréquence, l'intensité et la durée des crises.
absentéisme professionnel à l'âge auquel le sujet est le plus rentable;
Critères de l'IHS pour confirmer une migraine:
Il faut 5 crises ayant les caractères suivants: 1) Céphalées durant 4 à 72 heures en l'absence de traitement. 2) Céphalées ayant au moins 2 des caractères suivants: céphalée unilatérale céphalée pulsatile céphalée modérée ou sévère céphalée aggravée par l'effort physique 3) Lors des céphalées, présence d'au moins un des signes suivants: nausées et/ou vomissements photophobie et/ou phonophobie 4) Examen clinique normal |
Formes cliniques:
migraine chronique: plus de 15 jours par mois.
aura persistante pouvant durer plus de 7 jours, sans infarctus cérébral.
état de mal migraineux, il dure plus de 3 jours, il est exceptionnel.
migraine hémiplégique familiale (rare)
migraine abdominale (rare chez l'adulte).
migraine vestibulaire avec vertiges, nausées et perte de l'équilibre (rare).
Complication:
AVC chez la migraineuse jeune qui fume et qui prend un estroprogestatif.
Evolution:
faire remplir un calendrier des crises.
les crises tendent à s'atténuer avec les années.
chez la femme elle se raréfie après la ménopause.
elles s'observent rarement après 70 ans.
la migraine est un facteur de risque cardiovasculaire cérébral et cardiaque.
Alerte:
Chez un migraineux connu: céphalée brutale s'installant en moins d'une minute. céphalée qui n'a pas les caractères de la migraine habituelle. céphalée qui s'aggrave progressivement de jour en jour. céphalée avec une anomalie à l'examen clinique. |
X ne pas confondre la migraine chronique avec la céphalée chronique quotidienne.
X ne pas confondre une aura avec une épilepsie partielle ou un AIT:
l'épilepsie partielle est plus brutale, l'AIT survient à un âge plus tardif.
X ne pas confondre avec une sinusite frontale.
X ne pas confondre avec une névralgie d'Arnold, elle est aussi unilatérale.
X ne pas confondre une migraine avec l'Arnold-Chiari: l'imagerie fait le diagnostic.
Examens complémentaires:
Aucun examen complémentaire n'est utile pour un diagnostic de migraine.
Scanner ou IRM, ne sont justifiés que dans une forme atypique:
céphalée brutale, inhabituelle avec signes neurologiques.
crises migraineuses apparues après 50 ans.
aura qui dure plus d'une heure.
Ponction lombaire, précédée de l'imagerie, si on suspecte une méningite.
Causes et corrélations:
Facteurs psychologiques (plus de 50% des cas):
stress familial ou professionnel, anxiété, frustrations, contrariétés, surmenage.
Changement de mode de vie:
week-end, déménagement, changement de travail, voyage, ..
Facteur hormonal:
migraine menstruelle entre le 2e jour avant les règles et le 3e jour des règles.
elle est due à une chute brutale des estrogènes.
c'est une migraine sans aura et absente en dehors des périodes menstruelles.
Facteurs sensoriels:
lumière clignotante, odeur, bruit, vibrations, bain chaud.
Facteur climatique:
forte chaleur, froid, orage, vent.
Modification du mode de vie:
déménagement, changement de travail, voyage.
Facteurs alimentaires:
vin, alcool, fromages fermenté, friture, graisses, sauces, agrumes, chocolat.
sevrage brutal du café.
Irrégularité des repas:
alimentation irrégulière, faim, saut d'un repas, jeûne, hypoglycémie.
Certaines activités:
activité sexuelle, exercice physique, montée en altitude.
Sommeil:
manque de sommeil ou excès de sommeil.
Prédisposition génétique.
recherche d'un terrain familial.
Autres mécanismes:
l'association de plusieurs facteurs peut être nécessaire pour provoquer la crise.
Prévention:
Elle consiste à repérer et à éliminer les facteurs déclenchants.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir migraine - CONSEILS.
Traitement de la crise de migraine:
une crise de migraine doit être soulagée complètement en 2 heures.
ne pas négliger les petits moyens:
repos dans une pièce calme et à l'abri de la lumière.
café fort sans dépasser 4 tasses par jour.
compression des artères temporales.
port de verres teintés.
application d'une vessie de glace sur la tête ou sur la nuque.
traitement non spécifique pour une migraine légère:
acétylsalicylate de lysine, métoclopramide 1,62g/10mg, 1sa.
ou paracétamol 1.000 mg par voie orale, en une seule prise.
l'antalgique sera pris dès l'apparition des signes précurseurs de la crise.
le paracétamol soulage la crise une fois sur deux en 2 heures.
éviter la prise d'antalgiques plus de 8 jours par mois.
ou naproxène à 500mg, 1co., si la migraine est plus sévère.
l'AINS peut se prendre pendant une aura, avant d'attendre la céphalée.
le patient calmé en moins de 2 h. par un AINS adoptera ce traitement.
traitement spécifique:
zolmitriptan 2,5mg, 1 comprimé.
au début de la céphalée ou dans l'heure qui suit le début de la céphalée
mais ne pas prendre le triptan pendant une aura, attendre la céphalée.
la douleur doit passer dans l'heure qui suit la prise du comprimé.
respecter un intervalle de 2 heures en cas de prise d'un 2è comprimé.
en cas d'efficacité insuffisante d'un triptan avoir recours à un autre triptan.
savoir que les triptans augmentent le risque coronarien.
traitement des crises de migraine très sévère:
associer AINS + triptan.
Traitement de fond de la migraine:
informer le patient sur le traitement de fond:
le traitement de fond sera entrepris à partir de 8 crises par mois.
le patient remplira un calendrier des crises avant et pendant le traitement.
il notera les circonstances d'apparition des crises.
le traitement de fond sera ensuite évaluée au bout de 3 mois.
l'efficacité sera jugée en fonction des résultats sur le calendrier des crises
savoir que le traitement diminue le nombre de crises mais ne guérit pas.
le critère d'efficacité est la diminution du nombre de crises de 50%.
la durée du traitement de fond, s'il est efficace, sera de un an au minimum.
ensuite une diminution des doses pourra être tentée.
1er choix: ß-bloquant:
propranolol 40mg ou LP 160mg.
dose à atteindre progressivement.
2è choix: antidépresseurs tricycliques:
amitriptyline 40mg/mL, 10 à 50 gouttes à prendre le soir.
dose à atteindre progressivement.
3è choix: antiépileptiques:
valproate de sodium. après la ménopause.
il est efficace mais contre-indiqué en cas de risque de grossesse.
antisérotoninergiques:
éviter l'oxétorone.
son rapport bénéfice / risque est défavorable.
inhibiteur calcique:
éviter la flunarizine 10mg, (supprimé)
anticorps monoclonaux:
ils s'adressent aux formes sévères.
traitement neuromodulateur.
Sevrage du traitement de fond:
il peut être envisagé au bout de 6 ou 12 mois , il se fera par paliers de 15 jours.
mais le traitement de fond peut être repris suivant l'évolution.
Soutien psychologique.
Cas particuliers:
migraine chronique:
elle se traite par le topiramate. (prescription par spécialiste).
migraines cataméniales:
estradiol gel 1,5mg/mesure, 1do/j. 3 j. avant les règles et pendant 7 jours.
ou une pilule estroprogestative en continu.
migraines avec aura chez la femme:
contre-indication des estroprogestatifs qui aggravent le risque d'AVC.
une contraception avec un progestatif pur est possible.
migraines de la femme enceinte ou de la femme pouvant être enceinte:
les migraines ont tendance à s'améliorer pendant la grossesse.
utiliser les petits moyens et prescrire le minimum de médicaments.
préférer la thérapie comportementale ou l'hypnose aux médicaments.
avoir recours aux séances de relaxation.
privilégier le paracétamol.
en traitement de fond le propranolol ou l'amitriptyline peuvent être prescrits.
mais propranolol ou amitriptyline seront arrêtés vers la fin de grossesse.
contre-indication de l'aspirine, des AINS, des triptans, des antiépileptiques.
ne pas confondre avec la céphalée d'une toxémie gravidique.
migraines sévères:
anticorps monoclonaux: érénumab.
En cas d'échec:
le traitement est inefficace s'il ne réduit pas la fréquence des crises de 50%.
dire au patient qu'un traitement ne fait pas disparaître totalement les crises.
dire au patient qu'il faut essayer plusieurs traitements avant de trouver le bon.
vérifier l'observance.
suspecter une céphalée chronique par abus médicamenteux.
ne pas utiliser les opioïdes à cause du risque d'abus médicamenteux.
relaxation ou thérapie cognitivo-comportementale, chez les sujets stressés.
______________________________________________________________
acétylsalicylate de lysine, métoclopramide, 1,62g/10mg: Migpriv
paracétamol 1g: Doliprane comprimé à 1.000mg
naproxène suppo à 500mg: Naprosyne 500 suppo
zolmitriptan 2,5mg: Zomigoro
propranolol 40mg ou 160mg: Propranolol 40 Teva ou Propranolol 160 Ratiopharm
valproate de sodium: Dépakine co. 200 ou 500mg (1ère prescr. par spécialiste)
amitriptyline 40mg/ml: Laroxyl gouttes
oxétorone: Nocertone
flunarizine 10mg: Sibélium (supprimé)
topiramate: Epitomax
estradiol gel 1,5mg/mesure: Oestrogel
érénumab: Aimovig