MIGRAINE de L'ADULTE
C'est un dysfonctionnement des centres du tronc cérébral:
cette excitabilité neuronale commande le calibre des artères cérébrales
Clinique:
Age et sexe:
les migraines débutent avant l'âge de 40 ans.
la migraine commune est + fréquente chez la femme que chez l'homme (X3).
Céphalée unilatérale le plus souvent, parfois céphalée à bascule.
c'est une céphalée pulsatile.
c'est une céphalée aggravée par l'effort physique.
elle est d'intensité modérée ou sévère.
Elle est accompagnée:
de nausées et/ou de vomissements.
et/ou de photophobie et/ou de phonophobie.
Evolution par crises qui durent de 4 à 72 heures:
l'état de mal migraineux durant plus de 3 jours est exceptionnel.
Une aura migraineuse, qui précède la crise, peut comporter les signes suivants:
scotome visuel de la migraine ophtalmique, phosphènes.
hémianopsie latérale homonyme.
troubles sensitifs: paresthésie unilatérale.
troubles moteurs (rarement): parésie unilatérale.
trouble du langage, en général une aphasie d'expression.
trouble de l'équilibre, vertige.
cette aura ne dure pas plus d'une heure.
l'intervalle libre entre l'aura et la céphalée n'excède pas une heure.
la plupart des migraines ne sont pas précédées d'une aura.
de même qu'une aura peut ne pas être suivie de céphalée.
Un terrain familial migraineux s'observe dans 70% des cas: gènes prédisposants.
Entre les crises l'examen clinique est normal.
Forme clinique:
la migraine chronique.
Evolution:
les crises tendent à s'atténuer avec les années.
elles s'observent rarement après 70 ans.
chez la femme elle se raréfie après la ménopause.
la migraine est un facteur de risque cardiovasculaire cérébral et cardiaque.
Critères de l'IHS pour la migraine:
1) Céphalées durant 4 à 72 heures en l'absence de traitement. 2) Céphalées ayant au moins 2 des caractères suivants: céphalée unilatérale céphalée pulsatile céphalée modérée ou sévère céphalée aggravée par l'effort physique 3) Lors des céphalées, présence d'au moins un des signes suivants: nausées et/ou vomissements photophobie et/ou phonophobie 4) Il faut 5 crises de ce type |
X différencier une migraine chronique d'une céphalée chronique quotidienne.
X ce qui différencie une aura d'une épilepsie partielle:
l'épilepsie partielle est plus brutale.
X ce qui différencie une aura d'un accident ischémique transitoire:
l'accident ischémique transitoire survient généralement chez un patient plus âgé.
X ce qui fera le diagnostic d'un Arnold-Chiari:
c'est l'imagerie cérébrale.
Examens complémentaires:
Aucun examen complémentaire n'est utile pour un diagnostic de migraine.
Les examens ne sont justifiés que dans une forme atypique:
scanner ou IRM, si céphalée brutale, inhabituelle avec signes neurologiques.
ponction lombaire après imagerie, si on suspecte une méningite.
Causes déclenchantes:
Facteurs psychologiques:
stress, anxiété, frustrations, contrariétés, surmenage.
Changement de mode de vie:
week-end, déménagement, changement de travail, voyage, ..
Facteur hormonal:
migraine menstruelle entre le 2e jour avant les règles et le 3e jour des règles.
elle est due à une chute brutale des estrogènes.
c'est une migraine sans aura et absente en dehors des périodes menstruelles.
Facteurs sensoriels:
lumière clignotante, odeur, bruit, vibrations, bain chaud, ..
Facteur climatique:
orage, vent, froid, chaleur humide, ..
Facteurs alimentaires:
vin blanc, alcool, fromage, friture, chocolat, agrumes, sauces, ..
sevrage brutal du café.
Irrégularité des repas:
alimentation irrégulière, jeûne, hypoglycémie, ..
Certaines activités:
rapport sexuel, exercice physique, montée en altitude.
Autres facteurs:
manque de sommeil ou excès de sommeil, tabac.
Parfois il faut une association de plusieurs facteurs pour provoquer la crise.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir migraine - CONSEILS.
Prise en charge psychologique du patient.
Traitement de la crise de migraine:
une crise de migraine doit être soulagée complètement en 2 heures.
ne pas négliger les petits moyens:
café fort.
compression des artères temporales.
port de verres teintés.
application de glace sur la tête.
repos dans une pièce calme et à l'abri de la lumière.
pour une migraine légère:
ils peuvent être essayés dans le cas d'une migraine légère.
paracétamol 1.000 mg par voie orale, en une seule prise.
ou acétylsalicylate de lysine, métoclopramide 1,62g/10mg, 1sa.
l'antalgique sera pris dès l'apparition des signes précurseurs de la crise.
le paracétamol soulage la crise une fois sur deux en 2 heures.
éviter la prise d'antalgiques plus de 8 jours par mois.
pour une migraine modérée ou sévère:
zolmitriptan 2,5mg, 1 comprimé.
au début de la céphalée ou dans l'heure qui suit le début de la céphalée
mais ne pas prendre le triptan pendant une aura, attendre la céphalée.
la douleur doit passer dans l'heure qui suit la prise du comprimé.
laisser un intervalle de 2 heures en cas de prise d'un deuxième comprimé.
en cas d'efficacité insuffisante d'un triptan avoir recours à un autre triptan.
savoir que les triptans augmentent le risque coronarien.
ou:
naproxène à 500mg, 1co.
l'AINS peut se prendre pendant une aura, avant d'attendre la céphalée.
le patient calmé en moins de 2 h. par un AINS adoptera ce traitement.
pour une migraine très sévère:
AINS + triptan.
l'association est parfois plus efficace que chaque produit pris isolément.
Traitement de fond de la migraine:
informer le patient sur le traitement de fond:
le traitement de fond sera entrepris à partir de 8 crises par mois.
le patient remplira un calendrier des crises avant et pendant le traitement.
il notera les circonstances d'apparition des crises.
le traitement de fond sera ensuite évaluée au bout de 3 mois.
l'efficacité sera jugée en fonction des résultats sur le calendrier des crises
savoir que le traitement diminue le nombre de crises mais ne guérit pas.
le critère d'efficacité est la diminution du nombre de crises de 50%.
la durée du traitement de fond, s'il est efficace, sera de un an au minimum.
ensuite une diminution des doses pourra être tentée.
1er choix: ß-bloquant:
propranolol 40mg ou LP 160mg.
dose à atteindre progressivement.
2e choix: antiépileptiques:
valproate de sodium. après la ménopause.
il est efficace mais contre-indiqué en cas de risque de grossesse.
3e choix: antidépresseurs tricycliques:
amitriptyline 40mg/mL, 10 à 50 gouttes à prendre le soir.
dose à atteindre progressivement.
antisérotoninergiques:
éviter l'oxétorone.
son rapport bénéfice / risque est défavorable.
inhibiteur calcique:
éviter la flunarizine 10mg, 1co. le matin.
trop toxique, risque de syndrome parkinsonien.
anticorps monoclonaux:
ils s'adressent aux formes sévères.
Sevrage du traitement de fond:
quand il est envisagé, il se fera par paliers de 15 jours.
Cas particuliers:
migraine chronique:
elle se traite par le topiramate. (prescription par spécialiste).
migraines avec aura chez la femme:
contre-indication des estroprogestatifs qui aggravent le risque d'AVC.
une contraception avec un progestatif pur est possible.
migraines cataméniales:
estradiol gel 1,5mg/mesure, 1do/j. 3 j. avant les règles et pendant 7 jours.
ou une pilule estroprogestative en continu.
migraines de la femme enceinte:
utiliser les petits moyens et utiliser le minimum de médicaments.
avoir recours aux séances de relaxation.
paracétamol pendant les 1 à 3 j. nécessaires, c'est le médicament de choix.
en traitement de fond: ß-bloquant ou amitriptyline en cas de nécessité.
contre-indication de l'aspirine, des AINS, des triptans, des antiépileptiques.
en traitement de fond le propranolol peut être prescrit.
ne pas confondre avec la céphalée d'une toxémie gravidique.
chez la femme pouvant être enceinte:
privilégier le paracétamol.
en traitement de fond le propranolol ou l'amitriptyline peuvent être prescrits.
mais propranolol ou amitriptyline seront arrêtés vers la fin de grossesse.
En cas d'échec:
vérifier l'observance.
dire au patient qu'un traitement ne fait pas disparaître totalement les crises.
dire au patient qu'il faut essayer plusieurs traitements avant de trouver le bon.
suspecter une céphalée chronique par abus médicamenteux.
ne pas utiliser les opioïdes à cause du risque de dépendance.
essayer la relaxation, la thérapie cognitivo-comportementale.
______________________________________________________________
paracétamol 1g: Doliprane comprimé à 1.000mg
acétylsalicylate de lysine, métoclopramide, 1,62g/10mg: Migpriv
naproxène suppo à 500mg: Naprosyne 500 suppo
zolmitriptan 2,5mg: Zomigoro
propranolol 40mg ou 160mg: Propranolol 40 Teva ou Propranolol 160 Ratiopharm
valproate de sodium: Dépakine co. 200 ou 500mg (1ère prescr. par spécialiste)
amitriptyline 40mg/ml: Laroxyl gouttes
oxétorone: Nocertone
flunarizine 10mg: Sibélium
topiramate: Epitomax
estradiol gel 1,5mg/mesure: Oestrogel
paracétamol codéine: Paracétamol Codéine 500mg/30mg
MIGRAINE de L'ADULTE
C'est un dysfonctionnement des centres du tronc cérébral:
cette excitabilité neuronale commande le calibre des artères cérébrales
Clinique:
Age et sexe:
les migraines débutent avant l'âge de 40 ans.
la migraine commune est + fréquente chez la femme que chez l'homme (X3).
Céphalée unilatérale le plus souvent, parfois céphalée à bascule.
c'est une céphalée pulsatile.
c'est une céphalée aggravée par l'effort physique.
elle est d'intensité modérée ou sévère.
Elle est accompagnée:
de nausées et/ou de vomissements.
et/ou de photophobie et/ou de phonophobie.
Evolution par crises qui durent de 4 à 72 heures:
l'état de mal migraineux durant plus de 3 jours est exceptionnel.
Une aura migraineuse, qui précède la crise, peut comporter les signes suivants:
scotome visuel de la migraine ophtalmique, phosphènes.
hémianopsie latérale homonyme.
troubles sensitifs: paresthésie unilatérale.
troubles moteurs (rarement): parésie unilatérale.
trouble du langage, en général une aphasie d'expression.
trouble de l'équilibre, vertige.
cette aura ne dure pas plus d'une heure.
l'intervalle libre entre l'aura et la céphalée n'excède pas une heure.
la plupart des migraines ne sont pas précédées d'une aura.
de même qu'une aura peut ne pas être suivie de céphalée.
Un terrain familial migraineux s'observe dans 70% des cas: gènes prédisposants.
Entre les crises l'examen clinique est normal.
Forme clinique:
la migraine chronique.
Evolution:
les crises tendent à s'atténuer avec les années.
elles s'observent rarement après 70 ans.
chez la femme elle se raréfie après la ménopause.
la migraine est un facteur de risque cardiovasculaire cérébral et cardiaque.
Critères de l'IHS pour la migraine:
1) Céphalées durant 4 à 72 heures en l'absence de traitement. 2) Céphalées ayant au moins 2 des caractères suivants: céphalée unilatérale céphalée pulsatile céphalée modérée ou sévère céphalée aggravée par l'effort physique 3) Lors des céphalées, présence d'au moins un des signes suivants: nausées et/ou vomissements photophobie et/ou phonophobie 4) Il faut 5 crises de ce type |
X différencier une migraine chronique d'une céphalée chronique quotidienne.
X ce qui différencie une aura d'une épilepsie partielle:
l'épilepsie partielle est plus brutale.
X ce qui différencie une aura d'un accident ischémique transitoire:
l'accident ischémique transitoire survient généralement chez un patient plus âgé.
X ce qui fera le diagnostic d'un Arnold-Chiari:
c'est l'imagerie cérébrale.
Examens complémentaires:
Aucun examen complémentaire n'est utile pour un diagnostic de migraine.
Les examens ne sont justifiés que dans une forme atypique:
scanner ou IRM, si céphalée brutale, inhabituelle avec signes neurologiques.
ponction lombaire après imagerie, si on suspecte une méningite.
Causes déclenchantes:
Facteurs psychologiques:
stress, anxiété, frustrations, contrariétés, surmenage.
Changement de mode de vie:
week-end, déménagement, changement de travail, voyage, ..
Facteur hormonal:
migraine menstruelle entre le 2e jour avant les règles et le 3e jour des règles.
elle est due à une chute brutale des estrogènes.
c'est une migraine sans aura et absente en dehors des périodes menstruelles.
Facteurs sensoriels:
lumière clignotante, odeur, bruit, vibrations, bain chaud, ..
Facteur climatique:
orage, vent, froid, chaleur humide, ..
Facteurs alimentaires:
vin blanc, alcool, fromage, friture, chocolat, agrumes, sauces, ..
sevrage brutal du café.
Irrégularité des repas:
alimentation irrégulière, jeûne, hypoglycémie, ..
Certaines activités:
rapport sexuel, exercice physique, montée en altitude.
Autres facteurs:
manque de sommeil ou excès de sommeil, tabac.
Parfois il faut une association de plusieurs facteurs pour provoquer la crise.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir migraine - CONSEILS.
Prise en charge psychologique du patient.
Traitement de la crise de migraine:
une crise de migraine doit être soulagée complètement en 2 heures.
ne pas négliger les petits moyens:
café fort.
compression des artères temporales.
port de verres teintés.
application de glace sur la tête.
repos dans une pièce calme et à l'abri de la lumière.
pour une migraine légère:
ils peuvent être essayés dans le cas d'une migraine légère.
paracétamol 1.000 mg par voie orale, en une seule prise.
ou acétylsalicylate de lysine, métoclopramide 1,62g/10mg, 1sa.
l'antalgique sera pris dès l'apparition des signes précurseurs de la crise.
le paracétamol soulage la crise une fois sur deux en 2 heures.
éviter la prise d'antalgiques plus de 8 jours par mois.
pour une migraine modérée ou sévère:
zolmitriptan 2,5mg, 1 comprimé.
au début de la céphalée ou dans l'heure qui suit le début de la céphalée
mais ne pas prendre le triptan pendant une aura, attendre la céphalée.
la douleur doit passer dans l'heure qui suit la prise du comprimé.
laisser un intervalle de 2 heures en cas de prise d'un deuxième comprimé.
en cas d'efficacité insuffisante d'un triptan avoir recours à un autre triptan.
savoir que les triptans augmentent le risque coronarien.
ou:
naproxène à 500mg, 1co.
l'AINS peut se prendre pendant une aura, avant d'attendre la céphalée.
le patient calmé en moins de 2 h. par un AINS adoptera ce traitement.
pour une migraine très sévère:
AINS + triptan.
l'association est parfois plus efficace que chaque produit pris isolément.
Traitement de fond de la migraine:
informer le patient sur le traitement de fond:
le traitement de fond sera entrepris à partir de 8 crises par mois.
le patient remplira un calendrier des crises avant et pendant le traitement.
il notera les circonstances d'apparition des crises.
le traitement de fond sera ensuite évaluée au bout de 3 mois.
l'efficacité sera jugée en fonction des résultats sur le calendrier des crises
savoir que le traitement diminue le nombre de crises mais ne guérit pas.
le critère d'efficacité est la diminution du nombre de crises de 50%.
la durée du traitement de fond, s'il est efficace, sera de un an au minimum.
ensuite une diminution des doses pourra être tentée.
1er choix: ß-bloquant:
propranolol 40mg ou LP 160mg.
dose à atteindre progressivement.
2e choix: antiépileptiques:
valproate de sodium. après la ménopause.
il est efficace mais contre-indiqué en cas de risque de grossesse.
3e choix: antidépresseurs tricycliques:
amitriptyline 40mg/mL, 10 à 50 gouttes à prendre le soir.
dose à atteindre progressivement.
antisérotoninergiques:
éviter l'oxétorone.
son rapport bénéfice / risque est défavorable.
inhibiteur calcique:
éviter la flunarizine 10mg, 1co. le matin.
trop toxique, risque de syndrome parkinsonien.
anticorps monoclonaux:
ils s'adressent aux formes sévères.
Sevrage du traitement de fond:
quand il est envisagé, il se fera par paliers de 15 jours.
Cas particuliers:
migraine chronique:
elle se traite par le topiramate. (prescription par spécialiste).
migraines avec aura chez la femme:
contre-indication des estroprogestatifs qui aggravent le risque d'AVC.
une contraception avec un progestatif pur est possible.
migraines cataméniales:
estradiol gel 1,5mg/mesure, 1do/j. 3 j. avant les règles et pendant 7 jours.
ou une pilule estroprogestative en continu.
migraines de la femme enceinte:
utiliser les petits moyens et utiliser le minimum de médicaments.
avoir recours aux séances de relaxation.
paracétamol pendant les 1 à 3 j. nécessaires, c'est le médicament de choix.
en traitement de fond: ß-bloquant ou amitriptyline en cas de nécessité.
contre-indication de l'aspirine, des AINS, des triptans, des antiépileptiques.
en traitement de fond le propranolol peut être prescrit.
ne pas confondre avec la céphalée d'une toxémie gravidique.
chez la femme pouvant être enceinte:
privilégier le paracétamol.
en traitement de fond le propranolol ou l'amitriptyline peuvent être prescrits.
mais propranolol ou amitriptyline seront arrêtés vers la fin de grossesse.
En cas d'échec:
vérifier l'observance.
dire au patient qu'un traitement ne fait pas disparaître totalement les crises.
dire au patient qu'il faut essayer plusieurs traitements avant de trouver le bon.
suspecter une céphalée chronique par abus médicamenteux.
ne pas utiliser les opioïdes à cause du risque de dépendance.
essayer la relaxation, la thérapie cognitivo-comportementale.
______________________________________________________________
paracétamol 1g: Doliprane comprimé à 1.000mg
acétylsalicylate de lysine, métoclopramide, 1,62g/10mg: Migpriv
naproxène suppo à 500mg: Naprosyne 500 suppo
zolmitriptan 2,5mg: Zomigoro
propranolol 40mg ou 160mg: Propranolol 40 Teva ou Propranolol 160 Ratiopharm
valproate de sodium: Dépakine co. 200 ou 500mg (1ère prescr. par spécialiste)
amitriptyline 40mg/ml: Laroxyl gouttes
oxétorone: Nocertone
flunarizine 10mg: Sibélium
topiramate: Epitomax
estradiol gel 1,5mg/mesure: Oestrogel
paracétamol codéine: Paracétamol Codéine 500mg/30mg
