GROSSESSE EXTRA-UTERINE
Ou erreur de la migration de l'embryon qui se fixe hors de la cavité utérine:
c'est la grossesse tubaire dans 95% des cas,
plus rarement l'embryon se fixe dans l'abdomen ou sur un ovaire
Clinique:
Les signes apparaissent à partir de la 4è semaine:de grossesse.
retard de règles, signe habituel de la grossesse.
douleurs pelviennes unilatérale à type de coliques.
métrorragies noirâtres, peu abondantes.
les métrorragies sont banales au 1er trim. de grossesse mais elles sont rouges.
des vertiges ou un évanouissement.
une douleur des épaules, traduction d'un épanchement péritonéal.
association aux signes de grossesse: nausées, vomissements, seins tendus.
Ou forme asymptomatique ou à symptomatologie discrète, jusqu'à la rupture.
L'examen clinique peut être évocateur:
douleur latéro-utérine à la mobilisation de l'utérus au toucher vaginal.
ou douleur à la décompression de la fosse iliaque.
ou perception d'une masse latéro-utérine au toucher vaginal.
ou volume de l'utérus trop petit pour l'âge de la grossesse.
ou défense péritonéale localisée.
Evolution:
une grossesse extra-utérine ne peut pas être amenée à son terme.
Complications:
risque de rupture de la grossesse extra-utérine à tout instant M.
la rupture peut entraîner un choc hémorragique.
X ne pas confondre avec une fausse couche.
X Il peut coexister une grossesse normale et une grossesse ectopique.
Examens complémentaires:
Faible ascension du taux des ß-HCG:
une grossesse est détectable 8 jours après l'ovulation par le taux des ß-HCG.
un test urinaire de grossesse est utilisable pour le diagnostic de grossesse.
mais pour suivre l'évolution du taux des ß-HCG, il faut un dosage sérique.
un sac gestationnel entraîne un taux de ß-HCG supérieur à 1.500 UI/L.
dans une grossesse normale le taux de ß-HCH double tous les 2 jours.
en cas d'oeuf mort, la baisse des ß-HCG se fait en 3 à 5 semaines.
Echographie transvaginale:
absence de sac gestationnel à l'échographie.
normalement le sac gestationnel est visible à 4 semaines d'aménorrhée.
un épanchement peut être observé dans le péritoine.
pas de sac gestationnel + ß-HCG > à 1.500 UI/L = grossesse extra-utérine.
Coelioscopie:
elle révèle la grossesse extra-utérine.
Le dosage de la progestérone atteint dans une grossesse normale:
4ng/mL à 4 semaines d'aménorrhée.
10ng/mL à 5 semaines d'aménorrhée.
20ng/mL à 6 semaines d'aménorrhée.
Hémogramme:
pour suivre le taux des globules rouges.
Causes et corrélations:
Salpingite consécutive à une infection sexuellement transmissible (chlamydiase, ..)
Tabagisme, le tabac détruit les cils vibratiles des trompes.
Séquelle de chirurgie pelvienne ou de césarienne.
Induction de l'ovulation par le clomifène (Clomid).
Interruption volontaire de grossesse.
Endométriose.
Antécédents de grossesse extra-utérine.
Fécondation in vitro.
Le stérilet a été accusé mais il ne semble pas responsable:
il empêche l'implantation utérine mais pas extra-utérine.
Facteur favorisant: l'âge à partir d e35 ans.
Prévention:
Eviter ou traiter précocement les infections sexuellement transmissibles.
Eviter le tabagisme.
Programmer les grossesses avant 35 ans.
Orientation thérapeutique:
Exceptionnellement, si le taux de ß-HCG restent en dessous de 1.000 UI/L:
l'abstention thérapeutique peut être justifiée.
contrôler le taux de ß-HCG toute les 48 heures pour s'assurer qu'ils baissent.
déconseiller les rapports sexuels.
mais le danger de rupture persiste.
coelioscopie d'urgence au moindre doute, en cas de signe de rupture.
Traitement médical:
destruction de l'embryon par le méthotrexate: 1mg/kg en im en une seule fois:
il faut que la taille de l'embryon soit inférieure à 4cm.
et qu'il soit sans activité cardiaque.
et que le taux de HCG soit inférieur à 5.000 UI/L dans le sérum.
et avec un taux hémodynamique stable.
et en l'absence d'hémopéritoine ou s'il a un volume de moins de 100mL.
et en l'absence de saignement actif.
le succès de cette méthode atteint 90%:
mais le méthotrexate étant tératogène, il faut être sûr du diagnostic.
et il faut attendre 3 mois pour commencer une nouvelle grossesse.
ne pas oublier de faire:
les gammaglobulines anti-D chez une femme enceinte rhésus négatif.
Traitement chirurgical par coelioscopie:
incision tubaire avec conservation de la trompe:
en cas d'hématosalpinx de plus de 3cm.
ou d'hémopéritoine de plus de 100mL.
ou en cas d'hémodynamique instable.
mais une salpingectomie ne peut être évitée en cas:
d'atteinte sévère de la trompe.
ou de récidive de grossesse extra-utérine du même côté.
ou de taille de l'embryon supérieure à 5cm.
ou de saignement non contrôlé.
pour les grossesses extra-tubaires (ovariennes ou abdominales):
injection de méthotrexate dans l'embryon par coelioscopie.
ne pas oublier de faire:
les gammaglobulines anti-D chez une femme enceinte rhésus négatif.
Après le traitement:
il faut surveiller la baisse des ß-HCG sériques, sauf si l'embryon est extirpé.
et informer la patiente du risque de récidives.
en cas de récidives il est possible de recourir à la fécondation in vitro.
corriger éventuellement la cause de la grossesse extra-utérine.
______________________________________________________________
méthotrexate: Métoject à 10mg/mL, seringues de 7,5, 10, 15 ou 20mg
immunoglobulines anti-D : Rhophylac 200µg ou 300µg
GROSSESSE EXTRA-UTERINE
Ou erreur de la migration de l'embryon qui se fixe hors de la cavité utérine:
c'est la grossesse tubaire dans 95% des cas,
plus rarement l'embryon se fixe dans l'abdomen ou sur un ovaire
Clinique:
Les signes apparaissent à partir de la 4è semaine:de grossesse.
retard de règles, signe habituel de la grossesse.
douleurs pelviennes unilatérale à type de coliques.
métrorragies noirâtres, peu abondantes.
les métrorragies sont banales au 1er trim. de grossesse mais elles sont rouges.
des vertiges ou un évanouissement.
une douleur des épaules, traduction d'un épanchement péritonéal.
association aux signes de grossesse: nausées, vomissements, seins tendus.
Ou forme asymptomatique ou à symptomatologie discrète, jusqu'à la rupture.
L'examen clinique peut être évocateur:
douleur latéro-utérine à la mobilisation de l'utérus au toucher vaginal.
ou douleur à la décompression de la fosse iliaque.
ou perception d'une masse latéro-utérine au toucher vaginal.
ou volume de l'utérus trop petit pour l'âge de la grossesse.
ou défense péritonéale localisée.
Evolution:
une grossesse extra-utérine ne peut pas être amenée à son terme.
Complications:
risque de rupture de la grossesse extra-utérine à tout instant M.
la rupture peut entraîner un choc hémorragique.
X ne pas confondre avec une fausse couche.
X Il peut coexister une grossesse normale et une grossesse ectopique.
Examens complémentaires:
Faible ascension du taux des ß-HCG:
une grossesse est détectable 8 jours après l'ovulation par le taux des ß-HCG.
un test urinaire de grossesse est utilisable pour le diagnostic de grossesse.
mais pour suivre l'évolution du taux des ß-HCG, il faut un dosage sérique.
un sac gestationnel entraîne un taux de ß-HCG supérieur à 1.500 UI/L.
dans une grossesse normale le taux de ß-HCH double tous les 2 jours.
en cas d'oeuf mort, la baisse des ß-HCG se fait en 3 à 5 semaines.
Echographie transvaginale:
absence de sac gestationnel à l'échographie.
normalement le sac gestationnel est visible à 4 semaines d'aménorrhée.
un épanchement peut être observé dans le péritoine.
pas de sac gestationnel + ß-HCG > à 1.500 UI/L = grossesse extra-utérine.
Coelioscopie:
elle révèle la grossesse extra-utérine.
Le dosage de la progestérone atteint dans une grossesse normale:
4ng/mL à 4 semaines d'aménorrhée.
10ng/mL à 5 semaines d'aménorrhée.
20ng/mL à 6 semaines d'aménorrhée.
Hémogramme:
pour suivre le taux des globules rouges.
Causes et corrélations:
Salpingite consécutive à une infection sexuellement transmissible (chlamydiase, ..)
Tabagisme, le tabac détruit les cils vibratiles des trompes.
Séquelle de chirurgie pelvienne ou de césarienne.
Induction de l'ovulation par le clomifène (Clomid).
Interruption volontaire de grossesse.
Endométriose.
Antécédents de grossesse extra-utérine.
Fécondation in vitro.
Le stérilet a été accusé mais il ne semble pas responsable:
il empêche l'implantation utérine mais pas extra-utérine.
Facteur favorisant: l'âge à partir d e35 ans.
Prévention:
Eviter ou traiter précocement les infections sexuellement transmissibles.
Eviter le tabagisme.
Programmer les grossesses avant 35 ans.
Orientation thérapeutique:
Exceptionnellement, si le taux de ß-HCG restent en dessous de 1.000 UI/L:
l'abstention thérapeutique peut être justifiée.
contrôler le taux de ß-HCG toute les 48 heures pour s'assurer qu'ils baissent.
déconseiller les rapports sexuels.
mais le danger de rupture persiste.
coelioscopie d'urgence au moindre doute, en cas de signe de rupture.
Traitement médical:
destruction de l'embryon par le méthotrexate: 1mg/kg en im en une seule fois:
il faut que la taille de l'embryon soit inférieure à 4cm.
et qu'il soit sans activité cardiaque.
et que le taux de HCG soit inférieur à 5.000 UI/L dans le sérum.
et avec un taux hémodynamique stable.
et en l'absence d'hémopéritoine ou s'il a un volume de moins de 100mL.
et en l'absence de saignement actif.
le succès de cette méthode atteint 90%:
mais le méthotrexate étant tératogène, il faut être sûr du diagnostic.
et il faut attendre 3 mois pour commencer une nouvelle grossesse.
ne pas oublier de faire:
les gammaglobulines anti-D chez une femme enceinte rhésus négatif.
Traitement chirurgical par coelioscopie:
incision tubaire avec conservation de la trompe:
en cas d'hématosalpinx de plus de 3cm.
ou d'hémopéritoine de plus de 100mL.
ou en cas d'hémodynamique instable.
mais une salpingectomie ne peut être évitée en cas:
d'atteinte sévère de la trompe.
ou de récidive de grossesse extra-utérine du même côté.
ou de taille de l'embryon supérieure à 5cm.
ou de saignement non contrôlé.
pour les grossesses extra-tubaires (ovariennes ou abdominales):
injection de méthotrexate dans l'embryon par coelioscopie.
ne pas oublier de faire:
les gammaglobulines anti-D chez une femme enceinte rhésus négatif.
Après le traitement:
il faut surveiller la baisse des ß-HCG sériques, sauf si l'embryon est extirpé.
et informer la patiente du risque de récidives.
en cas de récidives il est possible de recourir à la fécondation in vitro.
corriger éventuellement la cause de la grossesse extra-utérine.
______________________________________________________________
méthotrexate: Métoject à 10mg/mL, seringues de 7,5, 10, 15 ou 20mg
immunoglobulines anti-D : Rhophylac 200µg ou 300µg