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VIH POSITIF chez la FEMME ENCEINTE

Le risque de transmission au nouveau-né a lieu, en fonction de la charge virale:

      -pendant la grossesse

      -au cours de l'accouchement

      -ou pendant l'allaitement

Charge virale indétectable = virus intransmissible

 

Clinique:

Chez la mère,

      ou bien la séropositivité était connue.

      ou bien elle est révélée par la sérologie effectuée au début de la grossesse.

      ou bien il s'agit d'une découverte de séropositivité en cours de grossesse.

      le traitement, obtiendra une charge indétectable au bout de 2 mois environ.

      le taux de prématurité, chez une mère VIH, positif est élevé.

Chez le nouveau-né:

      les premiers symptômes apparaissent dans les 18 premiers mois.

      forme brutale se manifestant par une infection opportuniste.

      ou forme progressive tardive qui se manifeste par une encéphalite.

Examens complémentaires:

Chez une mère VIH positif:

      tous les mois:

            taux des lymphocytes CD4..

            charge virale.

      en plus des examens du suivi de la grossesse.

Nouveau-né sain, de mère contaminée:

      la sérologie positive jusqu'au 15è mois est due aux anticorps maternels. 

      ce n'est pas le signe d'une transmission du VIH au nouveau-né.

Nouveau-né contaminé par le VIH:

      une PCR de l'ADN positive chez le nouveau-né au 3è jour est signe d'infection.

      l'isolement du virus avec culture doit être effectué à plusieurs reprises.

      la séropositivité propre au nouveau-né se manifeste au 18e mois.

Causes et corrélations:

La transmission du VIH est transplacentaire ou elle a lieu pendant l'accouchement.

Si le virus est indétectable chez la mère, le risque de transmission est < 1 %.

Si la charge virale est forte chez la mère, le risque est diminué avec la césarienne.

L'allaitement est autorisé ou non, en fonction du risque de transmission.

 


Prévention:

Chez la future mère HIV positive:

      ou bien sa charge virale est élevée:

            conseiller d'attendre l'efficacité du traitement.

            le meilleur choix est une contraception provisoire.

      ou bien le virus est indétectable:

            la grossesse est possible.

            risque très faible de transmission si la femme enceinte est traitée.

Chez le futur père:

      dans un couple discordant si le père est VIH positif et la mère VIH négatif:

            ou bien le futur père se traite jusqu'au stade de charge virale indétectable.

            ou en cas de charge virale élevée, faire une PMA avec lavage du sperme..

      un père VIH + évitera une transmission à la mère en cours de grossesse:

            il utilisera des préservatifs jusqu'à que sa charge virale soit indétectable..

 

Dépistage:

Proposer un dépistage du VIH:

      au cours d'un examen préconceptionnel.

      à toute femme enceinte en début de grossesse.

      à la femme enceinte en cours de grossesse si elle est exposée au risque.

      au conjoint de la femme enceinte.


Traitement:

Education thérapeutique:

      informer les femmes enceintes séropositives des possibilités thérapeutiques.

      leur dire que le traitement pendant la grossesse protègera le bébé du virus.

Chez une femme VIH positive sans traitement:

      il faut débuter le traitement si possible avant la grossesse.

      avec des médicaments compatibles avec la grossesse si celle-ci est envisagée.

Chez une femme VIH positive sous traitement, qui devient enceinte:

      poursuivre le traitement, et vérifier qu'elle soit sans médicament contre-indiqué. 

      il est important que le traitement soit suivi régulièrement.

      proposer l'adjonction d'acide folique, les anti-intégrases diminuent les folates

Si la femme enceinte séropositive a moins de 200 CD4:

      proposer une interruption volontaire de grossesse.

Si la femme enceinte a plus de 200 CD4 et qu'elle veuille poursuivre la grossesse:

      s'assurer de la compliance au traitement.

      2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse + 1 inhibiteur protéique.

      en choisissant des médicaments compatibles avec la grossesse

Lorsque la femme enceinte séropositive parvient au terme de la grossesse:

      il faut éviter le risque de transmission au nouveau-né, pendant l'accouchement

      le risque de transmission est lié à la charge virale.

      pour une virémie < 50 copies, accouchement par voie basse.

      pour une virémie > 400 copies, césarienne programmée à 38 sem. d'ménorrhée .     pour une virémie entre 50 et 400 copies, décision cas par cas.

Soins au nouveau-né:

      bain dès la naissance pour le débarrasser des sécrétions maternelles.

      prescrire névirapine pendant 4 sem. ou une trithérapie dans les cas sévères.

      recherche du virus par PCR dans les 3 premiers jours, puis à 1, 3 et 18 mois.

      surveiller la sérologie du nouveau-né à 18 mois et 24 mois.

      (la sérologie des 15 premiers mois révèle les anticorps maternels résiduels)

L'allaitement maternel peut être pratiqué:

      à condition que la charge virale soit < 50 copies chez la mère depuis 6 mois.

      à condition que la charge virale de la mère continue à être surveillée.

      à condition que l'allaitement maternel ne dépasse pas une durée de 6 mois.

      à condition que l'enfant soit sous prophylaxie antirétrovirale.

      à condition que le VIH soit surveillé chez le bébé dans les 3 mois post-sevrage.

Femmes enceintes dans la précarité:

      elle sont nombreuses à ne pas pouvoir suivre les protocoles.

      elles sont sujettes à des ruptures de traitement.

      elle sont souvent prises en charge par le SAMU social.

Eviter:

      le BCG et tout vaccin vivant, si le bébé est suspect d'être contaminé par le VIH.

Dossier ALD:

      à remplir pour un nourrisson VIH positif.