SYNDROME HEPATORENAL
Mécanisme:
Cirrhose décompensée
>>> hypertension portale
>>> chute de la pression sanguine en aval du foie
>>> vasodilatation splanchnique
>>> hypovolémie
>>> vasoconstriction rénale
>>> insuffisance rénale fonctionnelle
Clinique:
Cirrhose connue:
elle est décompensée, avec insuffisance hépatocellulaire.
présence d'une hypertension portale et d'une ascite.
1/3 des cirrhotiques avec ascite font un syndrome hépatorénal dans les 5 ans.
Puis insuffisance rénale:
elle est secondaire à l'insuffisance hépatique.
cette insuffisance rénale est fonctionnelle, du moins au début.
sans autre cause néphrologique ni urologique de l'insuffisance rénale.
absence d'atteinte rénale organique ou d'état de choc.
absence de médicament néphrotoxique pouvant expliquer l'insuffisance rénale.
hypotension et oedèmes.
Formes cliniques:
type 1: évolution rapide de l'insuffisance rénale.
il y a un doublement de la créatininémie en 2 semaines.
le type 1 apparaît souvent après un facteur déclenchant.
il peut progresser vers une nécrose tubulaire aiguë ischémique.
le pronostic est redoutable, mortalité de 90% en quelques semaines.
type 2: évolution chronique, plus progressive.
ascite résistant aux diurétiques.
insuffisance rénale modérée.
il n'y a pas un doublement de la créatininémie en 2 semaines.
le pronostic est moins sévère.
Complications:
hémorragies digestives.
infection du liquide d'ascite.
défaillance multiviscérale.
Alerte Il faut agir tant que l'insuffisance rénale reste fonctionnelle et réversible
|
X Ecarter toutes les autres cause d'insuffisance rénale, surtout les fonctionnelles.
X Ecarter toutes les autres néphropathies.
Examens complémentaires:
Baisse du taux de prothrombine.
Créatininémie élevée > 15mg/L
Absence d'amélioration de la crétininémie en restaurant la volémie:
2 jours. sans diurétique + expansion volémique = créatininémie non améliorée.
Absence de lésion du parenchyme rénal, du moins au début:
protéinurie des 24 heures < 0,5 g/24 heures
absence d'hématurie microscopique < de 50 hématies par millimètre cube.
absence de cylindres dans le culot urinaire.
absence d'anomalie rénale à l'échographie.
Hyponatrémie de dilution, malgré la rétention de sodium par le rein.
Biopsie rénale.
Causes:
C'est une insuffisance rénale consécutive à une insuffisance hépatocellulaire.
Elle est due à une hypoperfusion rénale par vasoconstriction préglomérulaire.
Le type 1 est favorisé par un facteur déclenchant dans la moitié des cas.
Prévention:
Prévenir le type 1 en évitant les facteurs déclenchants:
à chaque ponction d'ascite supérieure à 5 litres faire un apport d'albumine iv.
prévenir ou ligaturer les varices oeosophagiennes pour éviter les hémorragies.
prévenir les troubles de la coagulation sanguine.
prévenir l'infection spontanée du liquide d'ascite par une antibiothérapie.
prévenir une déplétion de la volémie au cours d'une ponction d'ascite.
un diurétique peut aussi provoquer une hypovolémie dangereuse pour le rein.
prévenir un sepsis.
savoir qu'une intervention chirurgicale peut aussi favoriser le type 1.
Eviter les médicaments néphrotoxiques: AINS, antibiotiques néphrotoxiques, IEC.
Orientation thérapeutique:
Hospitalisation:
vasoconstricteurs splanchniques n'aggravant pas la vasoconstriction rénale.
perfusion d'albumine.
réanimation hydroélectrolytique.
shunt porte/veine sus-hépatique: (Transjugular Intrahepatic Portocaval Shunt).
mais le TIPS réduit l'épuration par le foie, favorise l'encéphalopathie hépatique.
Transplantation hépatique:
elle ne peut se faire qu'après restauration de la fonction rénale.
c'est le seul traitement radical.
SYNDROME HEPATORENAL
Mécanisme:
Cirrhose décompensée
>>> hypertension portale
>>> chute de la pression sanguine en aval du foie
>>> vasodilatation splanchnique
>>> hypovolémie
>>> vasoconstriction rénale
>>> insuffisance rénale fonctionnelle
Clinique:
Cirrhose connue:
elle est décompensée, avec insuffisance hépatocellulaire.
présence d'une hypertension portale et d'une ascite.
1/3 des cirrhotiques avec ascite font un syndrome hépatorénal dans les 5 ans.
Puis insuffisance rénale:
elle est secondaire à l'insuffisance hépatique.
cette insuffisance rénale est fonctionnelle, du moins au début.
sans autre cause néphrologique ni urologique de l'insuffisance rénale.
absence d'atteinte rénale organique ou d'état de choc.
absence de médicament néphrotoxique pouvant expliquer l'insuffisance rénale.
hypotension et oedèmes.
Formes cliniques:
type 1: évolution rapide de l'insuffisance rénale.
il y a un doublement de la créatininémie en 2 semaines.
le type 1 apparaît souvent après un facteur déclenchant.
il peut progresser vers une nécrose tubulaire aiguë ischémique.
le pronostic est redoutable, mortalité de 90% en quelques semaines.
type 2: évolution chronique, plus progressive.
ascite résistant aux diurétiques.
insuffisance rénale modérée.
il n'y a pas un doublement de la créatininémie en 2 semaines.
le pronostic est moins sévère.
Complications:
hémorragies digestives.
infection du liquide d'ascite.
défaillance multiviscérale.
Alerte Il faut agir tant que l'insuffisance rénale reste fonctionnelle et réversible
|
X Ecarter toutes les autres cause d'insuffisance rénale, surtout les fonctionnelles.
X Ecarter toutes les autres néphropathies.
Examens complémentaires:
Baisse du taux de prothrombine.
Créatininémie élevée > 15mg/L
Absence d'amélioration de la crétininémie en restaurant la volémie:
2 jours. sans diurétique + expansion volémique = créatininémie non améliorée.
Absence de lésion du parenchyme rénal, du moins au début:
protéinurie des 24 heures < 0,5 g/24 heures
absence d'hématurie microscopique < de 50 hématies par millimètre cube.
absence de cylindres dans le culot urinaire.
absence d'anomalie rénale à l'échographie.
Hyponatrémie de dilution, malgré la rétention de sodium par le rein.
Biopsie rénale.
Causes:
C'est une insuffisance rénale consécutive à une insuffisance hépatocellulaire.
Elle est due à une hypoperfusion rénale par vasoconstriction préglomérulaire.
Le type 1 est favorisé par un facteur déclenchant dans la moitié des cas.
Prévention:
Prévenir le type 1 en évitant les facteurs déclenchants:
à chaque ponction d'ascite supérieure à 5 litres faire un apport d'albumine iv.
prévenir ou ligaturer les varices oeosophagiennes pour éviter les hémorragies.
prévenir les troubles de la coagulation sanguine.
prévenir l'infection spontanée du liquide d'ascite par une antibiothérapie.
prévenir une déplétion de la volémie au cours d'une ponction d'ascite.
un diurétique peut aussi provoquer une hypovolémie dangereuse pour le rein.
prévenir un sepsis.
savoir qu'une intervention chirurgicale peut aussi favoriser le type 1.
Eviter les médicaments néphrotoxiques: AINS, antibiotiques néphrotoxiques, IEC.
Orientation thérapeutique:
Hospitalisation:
vasoconstricteurs splanchniques n'aggravant pas la vasoconstriction rénale.
perfusion d'albumine.
réanimation hydroélectrolytique.
shunt porte/veine sus-hépatique: (Transjugular Intrahepatic Portocaval Shunt).
mais le TIPS réduit l'épuration par le foie, favorise l'encéphalopathie hépatique.
Transplantation hépatique:
elle ne peut se faire qu'après restauration de la fonction rénale.
c'est le seul traitement radical.