ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE des MI
Clinique:
Age:
surtout après 65 ans.
chez un sujet avec ou sans signe précurseur, comme la rétinopathie diabétique.
Stade 1 = infraclinique:
abolition d'un pouls des membres inférieurs.
abolition du pouls fémoral.
ou abolition du pouls poplité.
(la non perception des pouls pédieux et tibiaux postérieurs est moins fiable)
ou souffle asymptomatique d'une artère des membres inférieurs.
souffle d'une artère iliaque.
ou souffle d'une artère fémorale.
ou souffle d'une artère poplitée.
Stade 2 = ischémie d'effort:
claudication intermittente, c'est la douleur du membre inférieur à la marche.
la douleur survient à partir d'une certaine distance: crampe d'effort.
elle est située en aval du territoire ischémié.
localisation: douleur de la cuisse, douleur de la jambe ou douleur du pied.
l'occlusion iliaque peut provoquer une douleur de la fesse ou de la hanche.
la crampe vasculaire cède à l'arrêt en moins de 10 minutes.
mesurer le périmètre de marche et rechercher un souffle artériel des MI.
la douleur peut être masquée: sujet sédentaire ou neuropathie du diabétique.
Stade 3 = douleur du membre inférieur au décubitus:
la douleur apparaît quelques minutes à quelques heures après le décubitus
pied pâle à l'élévation et pied cyanosé en position déclive.
la douleur est calmée en mettant la jambe pendante au bord du lit.
le membre inférieur est froid.
comparer la température des 2 membres avec un thermographe à cristaux.
Stade 4 = troubles trophiques:
atrophie de la peau.
ulcère artériel de la jambe.
gangrène d'un orteil.
Les stades 3 et 4 sont aussi appelés ischémie critique des membres inférieurs.
Evolution:
une stabilisation peut s'obtenir avec le traitement.
aggravation brutale sous forme d'ischémie aiguë d'un membre inférieur.
X à différencier d'une claudication intermittente par lésion de la moelle épinière.
X ne pas confondre avec la claudication d'un canal lombaire étroit.
Examens complémentaires:
Index de Pression Systolique bas = pression cheville / pression brachiale:
l'IPS se mesure avec un brassard de tension et un stéthoscope-doppler.
pour la pression brachiale placer le brassard 2 cm au dessus du coude.
pour la pression des chevilles placer le brassard au dessus des malléoles.
chez le sujet normal l'IPS est compris entre 0,9 et 1,3.
index < 0,9 il est le témoin d'une ischémie même sans signe clinique.
index entre 0,5 à 0,9 correspond à une ischémie au stade 2.
index < 0,5 c'est l'ischémie critique, correspondant aux stades 3 ou 4.
index > 1,3 avec obstruction artérielle c'est un signe de médiacalcose.
ces mesures peuvent être effectuées avec un doppler de poche.
l'index de pression systolique du gros orteil peut aussi être mesuré.
Echodoppler couleur des artères des membres inférieurs:
l'échographie des artères des MI permet d'examiner la paroi artérielle.
et le doppler d'apprécier la vélocité sanguine.
Epreuve de marche sur tapis roulant:
c'est l'équivalent de l'épreuve d'effort pour tester les coronaires.
mesure de la distance parcourue, jusqu'à ce que la douleur soit intolérable.
mesure de la pression à la cheville en fin de parcours.
comparaison avec la pression initiale.
mesure du temps de récupération.
L'angio-IRM du membre:
parfois utilisée pour un candidat à la chirurgie ou à l'angioplastie.
ou pour l'examen des artères iliaques chez un obèse.
Fond d'oeil:
l'examen de la rétine est une vue directe sur le système artériel.
Causes et corrélations:
Tabagisme, c'est le premier responsable d'artériopathie.
Diabète.
Hypertension artérielle.
Hyperlipidémie: cholestérol total et cholestérol LDL.
Surcharge pondérale.
Sédentarité.
Hyperviscosité sanguine.
Hyperhomocystéinémie.
Insuffisance rénale chronique.
Facteurs génétiques.
Autre facteur de risque: l'âge au delà de 75 ans.
Dépistage:
L'index de pressions systolique permet de dépister les cas asymptomatique:
chez le tabagique.
chez le diabétique.
ou chez les polyvasculaires.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir la fiche artériopathie chronique - CONSEILS.
Corriger les facteurs de risques:
avant tout arrêter le tabagisme.
le diabète:
maintenir l'HbA1c proche de 6,5%.
la tension artérielle:
maintien de la TA à 14/9.
l'hypertension aggrave l'artériopathie mais l'hypotension aggrave l'ischémie.
l'hypercholestérolémie, et particulièrement le LDL:
pour les sujets à risque élevé ou très élevé, le LDL cible est à 0,55g/L.
Supprimer les médicaments nocifs:
vasoconstricteurs.
estroprogestatifs.
bêtabloquants pendant une phase ischémique.
Rééducation vasculaire :
le training artériel s'effectue chez un kinésithérapeute.
mais le traitement le plus efficace est l'entraînement à la marche:
faire au préalable un bilan cardiaque pour évaluer l'état des coronaires.
puis faire un programme de marche.
contrôler les distances avec un podomètre ou la marche sur tapis roulant.
au minimum 30 minutes de marche par jour, et si possible plus.
l'effort doit être effectué jusqu'à un seuil proche de la douleur.
si la douleur apparaît s'arrêter quelques minutes puis repartir.
par grand froid, laisser la préférence à des exercices effectués à l'intérieur.
cet entraînement améliore le périmètre de marche.
Médicaments :
Antiagrégant:
aspirine: 250mg/j.
ou clopidogrel 75 mg: 1co/j., réservé aux contre-indications de l'aspirine.
ce traitement de fond est à préconiser dès le stade 1 de l'artériopathie.
et il doit être prescrit à vie.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion:
ils ont un effet propre indépendant de l'action sur la TA.
mais la TA ne doit pas baisser au point d'aggraver l'ischémie.
Statines:
elles auraient une action favorable, même sans un cholestérol élevé.
non validé.
Héparine:
en phase d'ischémie aiguë au stade III chez un patient inopérable.
Antalgiques si nécessaire:
niveau II: tramadol LP 100 ou 150 .
ou niveau III: buprénorphine 0,2 mg .
Prostaglandines:
iloprost en perfusion, uniquement en milieu hospitalier.
au stade II et III quand la revascularisation est impossible.
Eviter les relaxants artériolaires comme le naftidrofuryl:
ces médicaments ont un rapport bénéfice / risque défavorable.
Revascularisation:
indication:
après un traitement médical correctement suivi.
dès que le périmètre de marche est inférieur à 200 mètres.
avec un indice de pression systolique entre 0,50 et 0,75.
ou dès qu'apparaissent des douleurs de décubitus.
techniques:
angioplastie par cathétérisme à ballonnet.
mise en place d'une endoprothèse artérielle après passage du ballonnet..
ou chirurgie: le pontage artériel.
les meilleures indications sont les obstructions aorto-iliaques.
ignorer la fémorale superficielle, la reperfusion se fera par la marche.
Cures thermales:
Royat.
Surveillance des complications:
circulation dans les pieds:
zone érythémateuse précédant une escarre.
cicatrisation d'un ulcère artériel de jambe.
Surveillance des autres territoires artériels:
artères carotides et artères vertébrales postérieures.
artères coronaires.
artères rénales.
aorte thoracique et aorte abdominale.
la moitié des artériopathiques des membres inférieurs sont des polyvasculaires.
ce sont les autres territoires athéromateux qui emportent ces patients.
il faut prendre en charge la maladie artérielle globale.
______________________________________________________________
aspirine: Aspégic 250
clopidogrel 75: Plavix
tramadol LP 100 ou 150: Topalgic LP 100 ou 150
buprénorphine 0,2 mg: Temgésic
iloprost: Ilomédi
ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE des MI
Clinique:
Age:
surtout après 65 ans.
chez un sujet avec ou sans signe précurseur, comme la rétinopathie diabétique.
Stade 1 = infraclinique:
abolition d'un pouls des membres inférieurs.
abolition du pouls fémoral.
ou abolition du pouls poplité.
(la non perception des pouls pédieux et tibiaux postérieurs est moins fiable)
ou souffle asymptomatique d'une artère des membres inférieurs.
souffle d'une artère iliaque.
ou souffle d'une artère fémorale.
ou souffle d'une artère poplitée.
Stade 2 = ischémie d'effort:
claudication intermittente, c'est la douleur du membre inférieur à la marche.
la douleur survient à partir d'une certaine distance: crampe d'effort.
elle est située en aval du territoire ischémié.
localisation: douleur de la cuisse, douleur de la jambe ou douleur du pied.
l'occlusion iliaque peut provoquer une douleur de la fesse ou de la hanche.
la crampe vasculaire cède à l'arrêt en moins de 10 minutes.
mesurer le périmètre de marche et rechercher un souffle artériel des MI.
la douleur peut être masquée: sujet sédentaire ou neuropathie du diabétique.
Stade 3 = douleur du membre inférieur au décubitus:
la douleur apparaît quelques minutes à quelques heures après le décubitus
pied pâle à l'élévation et pied cyanosé en position déclive.
la douleur est calmée en mettant la jambe pendante au bord du lit.
le membre inférieur est froid.
comparer la température des 2 membres avec un thermographe à cristaux.
Stade 4 = troubles trophiques:
atrophie de la peau.
ulcère artériel de la jambe.
gangrène d'un orteil.
Les stades 3 et 4 sont aussi appelés ischémie critique des membres inférieurs.
Evolution:
une stabilisation peut s'obtenir avec le traitement.
aggravation brutale sous forme d'ischémie aiguë d'un membre inférieur.
X à différencier d'une claudication intermittente par lésion de la moelle épinière.
X ne pas confondre avec la claudication d'un canal lombaire étroit.
Examens complémentaires:
Index de Pression Systolique bas = pression cheville / pression brachiale:
l'IPS se mesure avec un brassard de tension et un stéthoscope-doppler.
pour la pression brachiale placer le brassard 2 cm au dessus du coude.
pour la pression des chevilles placer le brassard au dessus des malléoles.
chez le sujet normal l'IPS est compris entre 0,9 et 1,3.
index < 0,9 il est le témoin d'une ischémie même sans signe clinique.
index entre 0,5 à 0,9 correspond à une ischémie au stade 2.
index < 0,5 c'est l'ischémie critique, correspondant aux stades 3 ou 4.
index > 1,3 avec obstruction artérielle c'est un signe de médiacalcose.
ces mesures peuvent être effectuées avec un doppler de poche.
l'index de pression systolique du gros orteil peut aussi être mesuré.
Echodoppler couleur des artères des membres inférieurs:
l'échographie des artères des MI permet d'examiner la paroi artérielle.
et le doppler d'apprécier la vélocité sanguine.
Epreuve de marche sur tapis roulant:
c'est l'équivalent de l'épreuve d'effort pour tester les coronaires.
mesure de la distance parcourue, jusqu'à ce que la douleur soit intolérable.
mesure de la pression à la cheville en fin de parcours.
comparaison avec la pression initiale.
mesure du temps de récupération.
L'angio-IRM du membre:
parfois utilisée pour un candidat à la chirurgie ou à l'angioplastie.
ou pour l'examen des artères iliaques chez un obèse.
Fond d'oeil:
l'examen de la rétine est une vue directe sur le système artériel.
Causes et corrélations:
Tabagisme, c'est le premier responsable d'artériopathie.
Diabète.
Hypertension artérielle.
Hyperlipidémie: cholestérol total et cholestérol LDL.
Surcharge pondérale.
Sédentarité.
Hyperviscosité sanguine.
Hyperhomocystéinémie.
Insuffisance rénale chronique.
Facteurs génétiques.
Autre facteur de risque: l'âge au delà de 75 ans.
Dépistage:
L'index de pressions systolique permet de dépister les cas asymptomatique:
chez le tabagique.
chez le diabétique.
ou chez les polyvasculaires.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir la fiche artériopathie chronique - CONSEILS.
Corriger les facteurs de risques:
avant tout arrêter le tabagisme.
le diabète:
maintenir l'HbA1c proche de 6,5%.
la tension artérielle:
maintien de la TA à 14/9.
l'hypertension aggrave l'artériopathie mais l'hypotension aggrave l'ischémie.
l'hypercholestérolémie, et particulièrement le LDL:
pour les sujets à risque élevé ou très élevé, le LDL cible est à 0,55g/L.
Supprimer les médicaments nocifs:
vasoconstricteurs.
estroprogestatifs.
bêtabloquants pendant une phase ischémique.
Rééducation vasculaire :
le training artériel s'effectue chez un kinésithérapeute.
mais le traitement le plus efficace est l'entraînement à la marche:
faire au préalable un bilan cardiaque pour évaluer l'état des coronaires.
puis faire un programme de marche.
contrôler les distances avec un podomètre ou la marche sur tapis roulant.
au minimum 30 minutes de marche par jour, et si possible plus.
l'effort doit être effectué jusqu'à un seuil proche de la douleur.
si la douleur apparaît s'arrêter quelques minutes puis repartir.
par grand froid, laisser la préférence à des exercices effectués à l'intérieur.
cet entraînement améliore le périmètre de marche.
Médicaments :
Antiagrégant:
aspirine: 250mg/j.
ou clopidogrel 75 mg: 1co/j., réservé aux contre-indications de l'aspirine.
ce traitement de fond est à préconiser dès le stade 1 de l'artériopathie.
et il doit être prescrit à vie.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion:
ils ont un effet propre indépendant de l'action sur la TA.
mais la TA ne doit pas baisser au point d'aggraver l'ischémie.
Statines:
elles auraient une action favorable, même sans un cholestérol élevé.
non validé.
Héparine:
en phase d'ischémie aiguë au stade III chez un patient inopérable.
Antalgiques si nécessaire:
niveau II: tramadol LP 100 ou 150 .
ou niveau III: buprénorphine 0,2 mg .
Prostaglandines:
iloprost en perfusion, uniquement en milieu hospitalier.
au stade II et III quand la revascularisation est impossible.
Eviter les relaxants artériolaires comme le naftidrofuryl:
ces médicaments ont un rapport bénéfice / risque défavorable.
Revascularisation:
indication:
après un traitement médical correctement suivi.
dès que le périmètre de marche est inférieur à 200 mètres.
avec un indice de pression systolique entre 0,50 et 0,75.
ou dès qu'apparaissent des douleurs de décubitus.
techniques:
angioplastie par cathétérisme à ballonnet.
mise en place d'une endoprothèse artérielle après passage du ballonnet..
ou chirurgie: le pontage artériel.
les meilleures indications sont les obstructions aorto-iliaques.
ignorer la fémorale superficielle, la reperfusion se fera par la marche.
Cures thermales:
Royat.
Surveillance des complications:
circulation dans les pieds:
zone érythémateuse précédant une escarre.
cicatrisation d'un ulcère artériel de jambe.
Surveillance des autres territoires artériels:
artères carotides et artères vertébrales postérieures.
artères coronaires.
artères rénales.
aorte thoracique et aorte abdominale.
la moitié des artériopathiques des membres inférieurs sont des polyvasculaires.
ce sont les autres territoires athéromateux qui emportent ces patients.
il faut prendre en charge la maladie artérielle globale.
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aspirine: Aspégic 250
clopidogrel 75: Plavix
tramadol LP 100 ou 150: Topalgic LP 100 ou 150
buprénorphine 0,2 mg: Temgésic
iloprost: Ilomédi