DIARRHEE CHRONIQUE de l'ADULTE
Parmi une cinquantaine d'étiologies penser aux plus fréquentes:
intestin irritable
tumeur colo-rectale
médicaments: antibiotiques, laxatifs
parasitose: giardiase
Crohn et rectocolite hémorragique
Clinique:
Caractéristiques:
selles trop liquides,
ou selles trop fréquentes (>3) et trop abondantes (> 300 grammes par jour),
et pendant plus de 1 mois.
Une diarrhée nocturne est le témoin d'une pathologie organique.
Une diarrhée complètement liquide est osmotique ou sécrétoire.
Une diarrhée avec du sang mélangé à la selle évoque une lésion du côlon.
Toujours faire un toucher rectal et une palpation de l'abdomen.
X ne pas confondre avec une incontinence anale par hypotonie du sphincter anal
X ni avec la polyexonération, plusieurs selles ne dépassant pas 300 g./j.
X ni avec la fausse diarrhée du constipé (mélange de selles liquides et dures).
X ni avec un fécalome provoquant une diarrhée par débordement.
X ne pas confondre avec l'émission de glaires d'un cancer rectal.
Examens complémentaires:
Bilan biologique standard:
CRP.
hémogramme.
ionogramme.
TSH.
transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT.
ferritinémie, albuminémie, calcémie, taux de prothrombine.
Mesure de la durée du transit:
test au rouge carmin 0,5g: 2co le matin.
et mesure du temps d'apparition des selles rouges en moins de 8 heures.
ce test est facile mais n'est pas très fiable.
Analyse de selles:
dosage des graisses fécales.
aliments non digérés dans les selles.
recherche de parasites: giardias, anguillules, amibes, ..
recherche de sang dans les selles
coproculture inutile, sauf après antibiothérapie et chez l'immunodéprimé.
Calprotectine élevée à plus de 75 µg/g. dans les selles:
c'est un signe inflammatoire intestinal.
permet une approche entre lésionnel et fonctionnel.
Et autres examens en fonction de l'orientation:
coloscopie avec biopsies étagées.
échographie abdominale.
scanner abdomino-pelvien.
sérologie VIH.
dosage des immunoglobulines plasmatiques pour rechercher un immunodéficit.
le test respiratoire au glucose ne se fait plus.
la mesure de la clearance intestinale de l'alpha-1-antitrypsine est abandonnée.
Causes et corrélations:
Diarrhée motrice:
(selle réveille-matin, selles post-prandiales ou groupées en salves)
(selles impérieuses ne pouvant être retenue plus de 15 minutes)
(présence de débris alimentaires)
(cède avec le jeune)
(possibilité de stéatorrhée de 6 à 12 g/j. due à l'entraînement des graisses)
(test au rouge carmen: début d'évacuation du rouge carmin en moins de 8 h.)
(volume des selles normal < 300g/j.)
intestin irritable, c'est la cause la plus fréquente.
hyperthyroïdie.
neuropathie végétative du diabète ou d'une amylose.
plus rarement: carcinoïdose intestinale, séquelles de vagotomie.
résection intestinale.
Diarrhée par maldigestion:
(selles maldigérées, avec débris alimentaires, selles malodorantes)
(aspect huileux, stéatorrhée > 12 g/j. avec un régime à 100g de lipides par jour)
(créatorrhée, élevée à plus de 3g/j. maldigestion des protéines)
(élastase pancréatique basse < 200µg/kg, signe d'insuffisance pancréatique)
insuffisance pancréatique exocrine de la pancréatite chronique.
insuffisance pancréatique de la mucoviscidose.
séquelles de gastrectomie.
obstruction des voies biliaires.
Diarrhée par malabsorption:
(selles abondantes, bouseuses, stéatorrhée 6 à 12 grammes)
(cède avec le jeune)
(amaigrissement, carence en ferritine, B12, folates, calcémie, protides)
maladie coeliaque.
maladie de Whipple.
maladie de Crohn localisée au grêle.
déficit immunitaire en immunoglobulines.
SIDA.
grêle court post-opératoire: anse borgne, sténose intestinale, ..
Diarrhée sécrétoire:
(selles liquides, abondantes > 500 g./j., réparties sur le nycthémère)
(persiste avec le jeune)
(osmolarité < 50 milliosmoles/L, une selle normale est à 290 milliosmoles)
(fuite de potassium et de bicarbonates)
maladie de Crohn, et rectocolite hémorragique.
colite microscopique après 50 ans: colite collagène et colite lymphocytaire.
entéropathie exsudative.
atrophie villositaire.
parasitoses métropolitaines et tropicales: Giardia, Cryptosporidium.
Zollinger-Ellison, c'est une diarrhée volumogénique.
cancer intestinal, surtout les tumeurs villeuses.
vipome.
Diarrhée osmotique (rare):
(appel d'eau dans l'intestin par un agent osmotique, selles abondantes)
(osmolarité < 125 milliosmoles/L, une selle normale est à 290 milliosmoles)
(cède avec le jeune ou la suppression des agents osmotiques dans l'intestin)
(pas de malabsorption ni d'altération de l'état général)
déficit enzymatique: lactose, sorbitol ou autres sucres persistent dans l'intestin.
prise de laxatifs créant un appel d'eau dans l'intestin: lactulose, sorbitol.
prise de sels de magnésium.
Diarrhée iatrogène:
(voir les médicaments pris dans les 3 mois précédents)
en plus des laxatifs.
antibiotiques.
AINS.
dérivés de l'acide amino-salicylique.
metformine.
méthyldopa.
lévothyroxine.
analogues de la somatostatine.
colchicine.
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.
inhibiteurs de la pompe à protons.
antihistaminiques H2.
lithium.
fer et chélateurs.
ticlopidine.
isotrétinoïne.
immunosuppresseurs.
entacapone (antiparkinsonien).
anticholinesthérasiques.
diacéréine (antiarthrosique).
irinotésan (anticancéreux).
séquelle d'irradiation abdominale.
Orientation thérapeutique:
Eviter:
l'abus d'alcool, de café ou de tabac, qui accélèrent le transit intestinal.
arrêter un médicament pouvant être en cause.
Noter le poids:
une perte de poids peut être un signe de déshydratation ou de dénutrition.
surveiller la prise suffisante de boissons et la ration calorique.
Traitement symptomatique:
antisécrétoire de l'intestin: racécadotril 100mg, 1géX3/j. (non validé).
éviter les ralentisseurs du transit (lopéramide) dans les diarrhées infectieuses.
éviter les argiles diosmectite attapulgite, kaolin: elles renferment du plomb.
Intolérance au lactose:
régime sans lactose.
ou lait à teneur réduite en lactose.
Arrêter un médicament suspect:
explorer tout ce qui est ingéré y compris les compléments alimentaires.
Et traitement étiologique.
______________________________________________________________
racécadotril 100mg: Tiorfan 100
lopéramide: Imodiumcaps 2mg
lait à teneur réduite en lactose: Matin léger de Lactel
DIARRHEE CHRONIQUE de l'ADULTE
Parmi une cinquantaine d'étiologies penser aux plus fréquentes:
intestin irritable
tumeur colo-rectale
médicaments: antibiotiques, laxatifs
parasitose: giardiase
Crohn et rectocolite hémorragique
Clinique:
Caractéristiques:
selles trop liquides,
ou selles trop fréquentes (>3) et trop abondantes (> 300 grammes par jour),
et pendant plus de 1 mois.
Une diarrhée nocturne est le témoin d'une pathologie organique.
Une diarrhée complètement liquide est osmotique ou sécrétoire.
Une diarrhée avec du sang mélangé à la selle évoque une lésion du côlon.
Toujours faire un toucher rectal et une palpation de l'abdomen.
X ne pas confondre avec une incontinence anale par hypotonie du sphincter anal
X ni avec la polyexonération, plusieurs selles ne dépassant pas 300 g./j.
X ni avec la fausse diarrhée du constipé (mélange de selles liquides et dures).
X ni avec un fécalome provoquant une diarrhée par débordement.
X ne pas confondre avec l'émission de glaires d'un cancer rectal.
Examens complémentaires:
Bilan biologique standard:
CRP.
hémogramme.
ionogramme.
TSH.
transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT.
ferritinémie, albuminémie, calcémie, taux de prothrombine.
Mesure de la durée du transit:
test au rouge carmin 0,5g: 2co le matin.
et mesure du temps d'apparition des selles rouges en moins de 8 heures.
ce test est facile mais n'est pas très fiable.
Analyse de selles:
dosage des graisses fécales.
aliments non digérés dans les selles.
recherche de parasites: giardias, anguillules, amibes, ..
recherche de sang dans les selles
coproculture inutile, sauf après antibiothérapie et chez l'immunodéprimé.
Calprotectine élevée à plus de 75 µg/g. dans les selles:
c'est un signe inflammatoire intestinal.
permet une approche entre lésionnel et fonctionnel.
Et autres examens en fonction de l'orientation:
coloscopie avec biopsies étagées.
échographie abdominale.
scanner abdomino-pelvien.
sérologie VIH.
dosage des immunoglobulines plasmatiques pour rechercher un immunodéficit.
le test respiratoire au glucose ne se fait plus.
la mesure de la clearance intestinale de l'alpha-1-antitrypsine est abandonnée.
Causes et corrélations:
Diarrhée motrice:
(selle réveille-matin, selles post-prandiales ou groupées en salves)
(selles impérieuses ne pouvant être retenue plus de 15 minutes)
(présence de débris alimentaires)
(cède avec le jeune)
(possibilité de stéatorrhée de 6 à 12 g/j. due à l'entraînement des graisses)
(test au rouge carmen: début d'évacuation du rouge carmin en moins de 8 h.)
(volume des selles normal < 300g/j.)
intestin irritable, c'est la cause la plus fréquente.
hyperthyroïdie.
neuropathie végétative du diabète ou d'une amylose.
plus rarement: carcinoïdose intestinale, séquelles de vagotomie.
résection intestinale.
Diarrhée par maldigestion:
(selles maldigérées, avec débris alimentaires, selles malodorantes)
(aspect huileux, stéatorrhée > 12 g/j. avec un régime à 100g de lipides par jour)
(créatorrhée, élevée à plus de 3g/j. maldigestion des protéines)
(élastase pancréatique basse < 200µg/kg, signe d'insuffisance pancréatique)
insuffisance pancréatique exocrine de la pancréatite chronique.
insuffisance pancréatique de la mucoviscidose.
séquelles de gastrectomie.
obstruction des voies biliaires.
Diarrhée par malabsorption:
(selles abondantes, bouseuses, stéatorrhée 6 à 12 grammes)
(cède avec le jeune)
(amaigrissement, carence en ferritine, B12, folates, calcémie, protides)
maladie coeliaque.
maladie de Whipple.
maladie de Crohn localisée au grêle.
déficit immunitaire en immunoglobulines.
SIDA.
grêle court post-opératoire: anse borgne, sténose intestinale, ..
Diarrhée sécrétoire:
(selles liquides, abondantes > 500 g./j., réparties sur le nycthémère)
(persiste avec le jeune)
(osmolarité < 50 milliosmoles/L, une selle normale est à 290 milliosmoles)
(fuite de potassium et de bicarbonates)
maladie de Crohn, et rectocolite hémorragique.
colite microscopique après 50 ans: colite collagène et colite lymphocytaire.
entéropathie exsudative.
atrophie villositaire.
parasitoses métropolitaines et tropicales: Giardia, Cryptosporidium.
Zollinger-Ellison, c'est une diarrhée volumogénique.
cancer intestinal, surtout les tumeurs villeuses.
vipome.
Diarrhée osmotique (rare):
(appel d'eau dans l'intestin par un agent osmotique, selles abondantes)
(osmolarité < 125 milliosmoles/L, une selle normale est à 290 milliosmoles)
(cède avec le jeune ou la suppression des agents osmotiques dans l'intestin)
(pas de malabsorption ni d'altération de l'état général)
déficit enzymatique: lactose, sorbitol ou autres sucres persistent dans l'intestin.
prise de laxatifs créant un appel d'eau dans l'intestin: lactulose, sorbitol.
prise de sels de magnésium.
Diarrhée iatrogène:
(voir les médicaments pris dans les 3 mois précédents)
en plus des laxatifs.
antibiotiques.
AINS.
dérivés de l'acide amino-salicylique.
metformine.
méthyldopa.
lévothyroxine.
analogues de la somatostatine.
colchicine.
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.
inhibiteurs de la pompe à protons.
antihistaminiques H2.
lithium.
fer et chélateurs.
ticlopidine.
isotrétinoïne.
immunosuppresseurs.
entacapone (antiparkinsonien).
anticholinesthérasiques.
diacéréine (antiarthrosique).
irinotésan (anticancéreux).
séquelle d'irradiation abdominale.
Orientation thérapeutique:
Eviter:
l'abus d'alcool, de café ou de tabac, qui accélèrent le transit intestinal.
arrêter un médicament pouvant être en cause.
Noter le poids:
une perte de poids peut être un signe de déshydratation ou de dénutrition.
surveiller la prise suffisante de boissons et la ration calorique.
Traitement symptomatique:
antisécrétoire de l'intestin: racécadotril 100mg, 1géX3/j. (non validé).
éviter les ralentisseurs du transit (lopéramide) dans les diarrhées infectieuses.
éviter les argiles diosmectite attapulgite, kaolin: elles renferment du plomb.
Intolérance au lactose:
régime sans lactose.
ou lait à teneur réduite en lactose.
Arrêter un médicament suspect:
explorer tout ce qui est ingéré y compris les compléments alimentaires.
Et traitement étiologique.
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racécadotril 100mg: Tiorfan 100
lopéramide: Imodiumcaps 2mg
lait à teneur réduite en lactose: Matin léger de Lactel