ACCOUCHEMENT IMMINENT
Les 3 dangers les plus fréquents:
l'hémorragie de la délivrance chez la mère
l'hypothermie du nouveau-né
l'hypoglycémie du nouveau-né
Clinique:
Interrogatoire.
Examen du carnet de maternité:
présentation: la plus souhaitable est la présentation occipito-pubienne.
échographie: longueur du col sur la dernière échographie.
placenta praevia.
relever la date du terme: 9 mois + 1 semaine, après les dernières règles.
Examen de la parturiente:
rythme cardiaque.
TA.
noter la hauteur utérine: normalement = 34 cm à terme.
Examen du foetus:
vérifier la régularité des bruits du coeur foetal: au site sous ombilical G ou D.
Début du travail:
contractions utérines régulières, augmentées par la marche.
avec augmentation de fréquence et d'intensité des contractions.
dilatation du col de l'utérus à 9 à 10 cm.
le partogramme permet de suivre l'accouchement pas à pas.
Tête engagée dans le périnée:
au TV, les deux doigts en direction du sacrum rencontrent la tête de l'enfant.
Accouchement imminent dès que l'envie de pousser ou de déféquer apparaît:
il est trop tard pour appeler une ambulance, faire l'accouchement sur place.
Evaluer le score de Malinas d'après les contractions (même par téléphone) :
Parité Début des contractions Durée des contractions Intervalle entre contractions Perte des eaux | SCORE 0
1er acc. < 3 h. < 1 min. > 5 min. non | SCORE 1
2e acc. 3 à 5 h. 1 min. 3 à 5 min. récente | SCORE 3
3e acc. > 5 h. > 1 min< < 3 min. > 1 h. |
... ... ... ... ... Total |
un score total inférieur à 5 laisse un délai de 90 minutes.
Evaluer le délai probable de l'accouchement d'après la dilatation du col:
| PRIMIPARE | SECONDIPARE | MULTIPARE |
Dilatation 5 cm | 4 heures | 3 heures | 1 heure 30 |
Dilatation 7 cm | 2 heures | 1 heure | 30 minutes |
Dilatation 9 cm | 1 heure | 30 minutes | quelques minutes |
Causes et corrélations:
Il s'agit souvent d'une grossesse mal suivie.
Conditions socio-économiques défavorables.
Dépistage:
Dépistage d'un accouchement imminent par l'échographie à la 20e semaine:
longueur du col < 25mm = risque d'accouchement prématuré multiplié par 6.
Conduite à tenir:
Décider s'il est temps d'hospitaliser:
hospitaliser au cas où la prévision de l'expulsion dépasse le temps du trajet:
et suivre la parturiente dans l'ambulance.
ou appeler le SAMU pour une médicalisation pendant le transport.
le transport doit se faire en décubitus latéral gauche.
perfuser dans l'ambulance pour avoir une voie d'accès veineuse.
prévoir une couveuse à l'arrivée en cas de prématurité.
noter la fréquence des contractions.
toute ambulance de pompier renferme le matériel pour un accouchement.
en cas d'accouchement pendant le trajet, faire arrêter l'ambulance.
l'expulsion pendant le trajet en ambulance peut être tenté:
mais le travail de la parturiente peut être long et inefficace.
et devant l'urgence le médecin n'aura pas un forceps ou une ventouse.
l'accouchement sera d'autant plus hasardeux:
qu'on est en présence d'une hauteur utérine insuffisante, inférieure à 28 cm.
ou qu'il s'agit d'une présentation du siège ou d'une présentation de la face.
Ou faire l'accouchement sur place, si le transport n'est pas envisageable:
la pièce sera chauffée à 24 ou 25°.
rassembler le matériel:
une paire de ciseaux stériles.
deux pinces de Kocher stériles.
une sonde urinaire rigide.
un désinfectant gynécologique.
des champs stériles non troués.
une paire de gants stériles.
une grande feuille de plastique à placer sous les fesses et un seau.
des compresses stériles.
des serviettes chaudes.
position fesses au bord du lit, coussin sous les fesses, cuisses fléchies à 90°:
mais un accouchement peut aussi se faire en position latérale ou assise.
il faudra passer un champ ou un drap propre sous les fesses.
vidanger la vessie avant le début des efforts expulsifs.
savonner le périnée et le badigeonner avec Chlorhexidine aqueuse 0,2%.
se savonner les mains et les avant-bras, mettre des gants stériles.
avant les poussées, le col doit être dilaté et la poche des eaux rompue.
prévenir les lésions du périnée par application de compresses chaudes.
la patiente fera 3 poussées de 15 secondes environ pendant les contractions.
épisiotomie en cas de tête immobilisée et cuir chevelu qui devient noir.
l'épisiotomie médio-latérale, de 2 à 3 cm, se fait pendant une contraction.
mais une épisiotomie n'a jamais fait la preuve de son efficacité.
avec une main appuyer sur le périnée pour contrôler la sortie de la tête.
avec l'autre main retenir la tête, pour éviter une sortie brutale.
à la sortie de la tête, la défléchir et continuer à ralentir sa sortie.
la rotation de l'enfant se fait dans le sens des aiguilles d'une montre.
après rotation de la tête, tirer la tête vers le bas et dégager l'épaule antérieure.
ce qu'il ne faut pas faire:
il ne faut ne pas presser sur l'abdomen.
il ne faut pas tirer sur l'enfant.
il ne faut pas tirer sur les bras de l'enfant.
après l'expulsion, poser l'enfant sur le ventre de sa mère.
écraser le cordon avec 2 pinces de Kocher, et couper entre les 2 pinces.
surveiller le passage de la respiration foetale à la respiration aérienne.
ligaturer le cordon avant le retrait de la pince.
désinfecter la section du cordon, avec la chorhexidine à 1% plutôt que l'éosine.
couvrir le cordon avec une compresse.
Soins au nouveau-né:
noter le score d'Apgar de l'enfant à 1 minute, à 3 minutes et à 7 minutes:
fréquence cardiaque 110 à130.
fréquence respiratoire 30 à 50.
tonus.
réflexes.
couleur.
le nouveau-né qui va bien:
respire,
a un coeur qui bat,
et a la peau rose.
essuyer le nouveau-né avec une serviette chaude, et le réchauffer.
aspirer les glaires buccales du nouveau-né avec sonde montée sur seringue.
vérifier l'absence d'anomalie congénitale:
une tache mongolique, ardoisée, dans la région lombo-sacrée est normale.
donner à l'enfant une goutte per os de vitamine K1 (en amp. 2mg/0,2 mL).
faire une glycémie avec une bandelette.
peser l'enfant, à terme il doit peser 3 kg à 3,4 kg.
mesurer l'enfant, il doit mesurer 48,5 cm à 50,5 cm.
mettre une couche, pour le garçon orienter le pénis vers le bas, loin du cordon.
mettre l'enfant au sein dans l'heure qui suit, pour maintenir la glycémie:
ou lui faire téter un peu de sérum glucosé à 10%.
Soins à la mère:
surveiller la reprise des contractions, 15 à 20 minutes après l'expulsion.
assister l'évacuation du placenta par quelques pressions sur l'utérus.
ne pas tirer sur le cordon pour éviter une inversion de l'utérus.
le placenta doit être évacué en moins de 30 minutes.
vérifier la présence de tous les cotylédons sur le placenta.
vérifier la rétraction de l'utérus:
le fond utérin doit être dur.
et il doit être situé au dessous de l'ombilic.
gammaglobulines anti-D si la parturiente a un rhésus négatif.
vaccin contre la rubéole chez la femme non immune:
même en cas d'allaitement ou d'injection d'immunoglobulines anti D.
Déclaration de l'enfant:
faire déclarer l'enfant à la mairie par le père.
Post-partum:
c'est la période qui va de l'accouchement au retour des règles.
Faire face aux accidents:
Procidence du cordon:
c'est une urgence absolue.
elle peut se résoudre par manoeuvres internes sous anesthésie générale.
à condition que la tête ne soit pas engagée.
Circulaire du cordon autour du cou:
une circulaire doit être traitée immédiatement après le dégagement de la tête.
quand la tête sort passer le doigt sur le cou pour vérifier s'il y a le cordon.
si le cordon est présent le sectionner entre 2 clampages.
et poursuivre l'accouchement.
Présentation du siège:
le dos doit rester orienté vers l'avant.
toujours éviter le déroulement de la tête, elle doit rester en flexion.
le menton bloqué derrière la symphyse pubienne est une position dangereuse:
en cas de rétention de la tête, manoeuvres de Mauriceau et Bracht.
Hémorragie de la délivrance:
une hémorragie de la délivrance peut être mortelle en 20 minutes.
l'hémorragie avant la délivrance impose une délivrance artificielle.
l'hémorragie après la délivrance impose la révision utérine:
suivie d'une perfusion d'oxytocine, 10 unités dans 500 mL.
ce médicament n'est délivrable que dans les pharmacies des hôpitaux.
l'hémorragie de la délivrance représente la 1e cause de mortalité maternelle.
Placenta incomplet:
s'il manque un cotylédon, il faut faire une révision utérine.
Hypothermie du nouveau-né:
il doit être réchauffé immédiatement après l'expulsion.
Hypoglycémie du nouveau-né:
dans les 48 heures qui suivent la naissance.
dès que la glycémie est en dessous de l'hypoglycémie physiologique 0,40mg/L.
ne traiter que les hypoglycémies symptomatiques en dessous de 0,40mg/litre.
prévention: alimenter au sein ou au biberon dans l'heure qui suit la naissance.
traitement de l'hypoglycémie: gel de dextrose à 40%.
une hypoglycémie néonatale transitionnelle dure rarement plus de 3 jours.
L'enfant est hypotonique, ou il ne crie pas:
d'abord, le stimuler en frictionnant le dos ou en tapotant la plante des pieds.
L'enfant est cyanosé, il ne respire pas:
le ventiler au masque, ou ventilation en pression positive intermittente.
si l'enfant est bleu, ajouter de l'oxygène.
surveiller l'oxygénation au saturomètre.
ne pas suroxygéner à cause du risque de rétinopathie.
un besoin en O2 persistant plus de 2 h. évoque une cardiopathie cyanogène.
Le coeur de l'enfant est arrêté ou il est irrégulier:
faire un massage cardiaque externe à la fréquence de 90 mouvements/min.
on peut alterner 30 mouvements de massage pour 2 insufflations.
ventiler avant de masser le coeur, contrairement à la réanimation chez l'adulte.
______________________________________________________________
vitamine K1 en amp. buvable ou injectable, nourrisson Roche 2mg
oxytoxine: Syntocinon 5U pour 1ml
ACCOUCHEMENT IMMINENT
Les 3 dangers les plus fréquents:
l'hémorragie de la délivrance chez la mère
l'hypothermie du nouveau-né
l'hypoglycémie du nouveau-né
Clinique:
Interrogatoire.
Examen du carnet de maternité:
présentation: la plus souhaitable est la présentation occipito-pubienne.
échographie: longueur du col sur la dernière échographie.
placenta praevia.
relever la date du terme: 9 mois + 1 semaine, après les dernières règles.
Examen de la parturiente:
rythme cardiaque.
TA.
noter la hauteur utérine: normalement = 34 cm à terme.
Examen du foetus:
vérifier la régularité des bruits du coeur foetal: au site sous ombilical G ou D.
Début du travail:
contractions utérines régulières, augmentées par la marche.
avec augmentation de fréquence et d'intensité des contractions.
dilatation du col de l'utérus à 9 à 10 cm.
le partogramme permet de suivre l'accouchement pas à pas.
Tête engagée dans le périnée:
au TV, les deux doigts en direction du sacrum rencontrent la tête de l'enfant.
Accouchement imminent dès que l'envie de pousser ou de déféquer apparaît:
il est trop tard pour appeler une ambulance, faire l'accouchement sur place.
Evaluer le score de Malinas d'après les contractions (même par téléphone) :
Parité Début des contractions Durée des contractions Intervalle entre contractions Perte des eaux | SCORE 0
1er acc. < 3 h. < 1 min. > 5 min. non | SCORE 1
2e acc. 3 à 5 h. 1 min. 3 à 5 min. récente | SCORE 3
3e acc. > 5 h. > 1 min< < 3 min. > 1 h. |
... ... ... ... ... Total |
un score total inférieur à 5 laisse un délai de 90 minutes.
Evaluer le délai probable de l'accouchement d'après la dilatation du col:
| PRIMIPARE | SECONDIPARE | MULTIPARE |
Dilatation 5 cm | 4 heures | 3 heures | 1 heure 30 |
Dilatation 7 cm | 2 heures | 1 heure | 30 minutes |
Dilatation 9 cm | 1 heure | 30 minutes | quelques minutes |
Causes et corrélations:
Il s'agit souvent d'une grossesse mal suivie.
Conditions socio-économiques défavorables.
Dépistage:
Dépistage d'un accouchement imminent par l'échographie à la 20e semaine:
longueur du col < 25mm = risque d'accouchement prématuré multiplié par 6.
Conduite à tenir:
Décider s'il est temps d'hospitaliser:
hospitaliser au cas où la prévision de l'expulsion dépasse le temps du trajet:
et suivre la parturiente dans l'ambulance.
ou appeler le SAMU pour une médicalisation pendant le transport.
le transport doit se faire en décubitus latéral gauche.
perfuser dans l'ambulance pour avoir une voie d'accès veineuse.
prévoir une couveuse à l'arrivée en cas de prématurité.
noter la fréquence des contractions.
toute ambulance de pompier renferme le matériel pour un accouchement.
en cas d'accouchement pendant le trajet, faire arrêter l'ambulance.
l'expulsion pendant le trajet en ambulance peut être tenté:
mais le travail de la parturiente peut être long et inefficace.
et devant l'urgence le médecin n'aura pas un forceps ou une ventouse.
l'accouchement sera d'autant plus hasardeux:
qu'on est en présence d'une hauteur utérine insuffisante, inférieure à 28 cm.
ou qu'il s'agit d'une présentation du siège ou d'une présentation de la face.
Ou faire l'accouchement sur place, si le transport n'est pas envisageable:
la pièce sera chauffée à 24 ou 25°.
rassembler le matériel:
une paire de ciseaux stériles.
deux pinces de Kocher stériles.
une sonde urinaire rigide.
un désinfectant gynécologique.
des champs stériles non troués.
une paire de gants stériles.
une grande feuille de plastique à placer sous les fesses et un seau.
des compresses stériles.
des serviettes chaudes.
position fesses au bord du lit, coussin sous les fesses, cuisses fléchies à 90°:
mais un accouchement peut aussi se faire en position latérale ou assise.
il faudra passer un champ ou un drap propre sous les fesses.
vidanger la vessie avant le début des efforts expulsifs.
savonner le périnée et le badigeonner avec Chlorhexidine aqueuse 0,2%.
se savonner les mains et les avant-bras, mettre des gants stériles.
avant les poussées, le col doit être dilaté et la poche des eaux rompue.
prévenir les lésions du périnée par application de compresses chaudes.
la patiente fera 3 poussées de 15 secondes environ pendant les contractions.
épisiotomie en cas de tête immobilisée et cuir chevelu qui devient noir.
l'épisiotomie médio-latérale, de 2 à 3 cm, se fait pendant une contraction.
mais une épisiotomie n'a jamais fait la preuve de son efficacité.
avec une main appuyer sur le périnée pour contrôler la sortie de la tête.
avec l'autre main retenir la tête, pour éviter une sortie brutale.
à la sortie de la tête, la défléchir et continuer à ralentir sa sortie.
la rotation de l'enfant se fait dans le sens des aiguilles d'une montre.
après rotation de la tête, tirer la tête vers le bas et dégager l'épaule antérieure.
ce qu'il ne faut pas faire:
il ne faut ne pas presser sur l'abdomen.
il ne faut pas tirer sur l'enfant.
il ne faut pas tirer sur les bras de l'enfant.
après l'expulsion, poser l'enfant sur le ventre de sa mère.
écraser le cordon avec 2 pinces de Kocher, et couper entre les 2 pinces.
surveiller le passage de la respiration foetale à la respiration aérienne.
ligaturer le cordon avant le retrait de la pince.
désinfecter la section du cordon, avec la chorhexidine à 1% plutôt que l'éosine.
couvrir le cordon avec une compresse.
Soins au nouveau-né:
noter le score d'Apgar de l'enfant à 1 minute, à 3 minutes et à 7 minutes:
fréquence cardiaque 110 à130.
fréquence respiratoire 30 à 50.
tonus.
réflexes.
couleur.
le nouveau-né qui va bien:
respire,
a un coeur qui bat,
et a la peau rose.
essuyer le nouveau-né avec une serviette chaude, et le réchauffer.
aspirer les glaires buccales du nouveau-né avec sonde montée sur seringue.
vérifier l'absence d'anomalie congénitale:
une tache mongolique, ardoisée, dans la région lombo-sacrée est normale.
donner à l'enfant une goutte per os de vitamine K1 (en amp. 2mg/0,2 mL).
faire une glycémie avec une bandelette.
peser l'enfant, à terme il doit peser 3 kg à 3,4 kg.
mesurer l'enfant, il doit mesurer 48,5 cm à 50,5 cm.
mettre une couche, pour le garçon orienter le pénis vers le bas, loin du cordon.
mettre l'enfant au sein dans l'heure qui suit, pour maintenir la glycémie:
ou lui faire téter un peu de sérum glucosé à 10%.
Soins à la mère:
surveiller la reprise des contractions, 15 à 20 minutes après l'expulsion.
assister l'évacuation du placenta par quelques pressions sur l'utérus.
ne pas tirer sur le cordon pour éviter une inversion de l'utérus.
le placenta doit être évacué en moins de 30 minutes.
vérifier la présence de tous les cotylédons sur le placenta.
vérifier la rétraction de l'utérus:
le fond utérin doit être dur.
et il doit être situé au dessous de l'ombilic.
gammaglobulines anti-D si la parturiente a un rhésus négatif.
vaccin contre la rubéole chez la femme non immune:
même en cas d'allaitement ou d'injection d'immunoglobulines anti D.
Déclaration de l'enfant:
faire déclarer l'enfant à la mairie par le père.
Post-partum:
c'est la période qui va de l'accouchement au retour des règles.
Faire face aux accidents:
Procidence du cordon:
c'est une urgence absolue.
elle peut se résoudre par manoeuvres internes sous anesthésie générale.
à condition que la tête ne soit pas engagée.
Circulaire du cordon autour du cou:
une circulaire doit être traitée immédiatement après le dégagement de la tête.
quand la tête sort passer le doigt sur le cou pour vérifier s'il y a le cordon.
si le cordon est présent le sectionner entre 2 clampages.
et poursuivre l'accouchement.
Présentation du siège:
le dos doit rester orienté vers l'avant.
toujours éviter le déroulement de la tête, elle doit rester en flexion.
le menton bloqué derrière la symphyse pubienne est une position dangereuse:
en cas de rétention de la tête, manoeuvres de Mauriceau et Bracht.
Hémorragie de la délivrance:
une hémorragie de la délivrance peut être mortelle en 20 minutes.
l'hémorragie avant la délivrance impose une délivrance artificielle.
l'hémorragie après la délivrance impose la révision utérine:
suivie d'une perfusion d'oxytocine, 10 unités dans 500 mL.
ce médicament n'est délivrable que dans les pharmacies des hôpitaux.
l'hémorragie de la délivrance représente la 1e cause de mortalité maternelle.
Placenta incomplet:
s'il manque un cotylédon, il faut faire une révision utérine.
Hypothermie du nouveau-né:
il doit être réchauffé immédiatement après l'expulsion.
Hypoglycémie du nouveau-né:
dans les 48 heures qui suivent la naissance.
dès que la glycémie est en dessous de l'hypoglycémie physiologique 0,40mg/L.
ne traiter que les hypoglycémies symptomatiques en dessous de 0,40mg/litre.
prévention: alimenter au sein ou au biberon dans l'heure qui suit la naissance.
traitement de l'hypoglycémie: gel de dextrose à 40%.
une hypoglycémie néonatale transitionnelle dure rarement plus de 3 jours.
L'enfant est hypotonique, ou il ne crie pas:
d'abord, le stimuler en frictionnant le dos ou en tapotant la plante des pieds.
L'enfant est cyanosé, il ne respire pas:
le ventiler au masque, ou ventilation en pression positive intermittente.
si l'enfant est bleu, ajouter de l'oxygène.
surveiller l'oxygénation au saturomètre.
ne pas suroxygéner à cause du risque de rétinopathie.
un besoin en O2 persistant plus de 2 h. évoque une cardiopathie cyanogène.
Le coeur de l'enfant est arrêté ou il est irrégulier:
faire un massage cardiaque externe à la fréquence de 90 mouvements/min.
on peut alterner 30 mouvements de massage pour 2 insufflations.
ventiler avant de masser le coeur, contrairement à la réanimation chez l'adulte.
______________________________________________________________
vitamine K1 en amp. buvable ou injectable, nourrisson Roche 2mg
oxytoxine: Syntocinon 5U pour 1ml