Veuillez vous inscrire ou vous connecter pour cacher ce bandeau
INTERROGATOIRE de l'HOMME
Renseignements concernant vos parents, vos frères ou vos soeurs:
Parmi eux, certains ont-il présenté:
Une hypertension artérielle ?
Un infarctus ?
Un diabète ?
Une maladie de la thyroïde ?
Une tumeur de l'intestin ?
Un cancer du sein ou cancer de l'utérus (chez votre mère ou votre soeur) ?
Renseignements personnels d'ordre général:
Votre âge:
Votre taille:
Votre poids:
Ce poids est-il le même depuis plusieurs années ?
Votre appétit est-il normal ?
Etes-vous fatigué ?
Fumez-vous ?
Buvez-vous régulièrement de l'alcool ?
Avez-vous un proche parent ayant présenté ou présentant une maladie grave ?
Faites-vous du sport ?
Avez-vous des difficultés familiales ou professionnelles ou financières ?
Coeur et vaisseaux:
Avez-vous des palpitations ?
Avez-vous des douleurs dans la poitrine ?
Avez-vous eu un infarctus ?
Avez-vous eu une autre maladie de coeur ?
Consommez-vous régulièrement des bonbons ou des boissons à la réglisse ?
Connaissez-vous votre tension artérielle ?
Poumons:
Avez-vous eu une maladie des poumons ?
Etes-vous essoufflé ?
Toussez-vous ?
Crachez-vous ?
Appareil digestif:
Avez-vous eu une maladie de l'appareil digestif ?
Avez-vous des douleurs d'estomac ?
Avez-vous mal aux intestins ?
Avez-vous des envies de vomir ?
Avez-vous des remontées de liquide dans la bouche ?
Avez-vous une diarrhée ou une constipation ?
Avez-vous des faux besoins d'aller à la selle ?
Avez-vous des hémorroïdes ?
Avez-vous du sang dans les selles ou des selles noires ?
Système nerveux:
Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral ?
Avez-vous eu des convulsions ?
Avez-vous eu une dépression nerveuse ?
Vous arrive-t-il d'être très angoissé ?
Avez-vous eu une autre maladie du système nerveux ?
Appareil urinaire:
Avez-vous eu une maladie des voies urinaires ?
Urinez-vous plus de 6 fois par jour, ou êtes vous obligé d'uriner la nuit ?
Votre jet d'urine a-t-il diminué ou vous faut-t-il pousser pour uriner ?
Avez-vous des brûlures en urinant ?
Avez-vous observé du sang dans les urines ?
Appareil sexuel:
Avez-vous un écoulement de pus au bout de la verge ?
Avez-vous constaté une augmentation de volume d'un testicule ?
Avez-vous des difficultés au cours de vos rapports sexuels ?
Tête:
Avez-vous des douleurs de la tête ?
Avez-vous des vertiges ?
Avez-vous l'impression d'entendre moins bien ?
Avez-vous des bourdonnements d'oreilles ?
Avez-vous des difficultés pour avaler ?
Etes-vous enroué ?
Votre vue s'est-t-elle affaiblie ?
Dos et appareil locomoteur:
Avez-vous une raideur du dos ?
Avez-vous des douleurs dans le dos ?
Avez-vous des crampes dans les jambes à la marche ?
Avez-vous les chevilles enflées le soir ?
Avez-vous des douleurs dans les articulations des membres ?
Peau:
Avez-vous des boutons ou des plaques sur la peau ?
Avez-vous des démangeaisons ?
Avez-vous un grain de beauté qui a changé d'aspect ?
Avez-vous une grosseur ou un ganglion sous la peau ?
Avez-vous des résultats récents d'analyse ?
Cholestérol ?
Glycémie ?
PSA (au delà de 50 ans) ?
Avez-vous déjà été hospitalisé ?
Pourquoi ?
Prenez-vous des médicaments ?
Lesquels ?
Avez-vous un autre trouble pour lequel vous n'avez pas été interrogé ?
INTERROGATOIRE de l'HOMME
Renseignements concernant vos parents, vos frères ou vos soeurs:
Parmi eux, certains ont-il présenté:
Une hypertension artérielle ?
Un infarctus ?
Un diabète ?
Une maladie de la thyroïde ?
Une tumeur de l'intestin ?
Un cancer du sein ou cancer de l'utérus (chez votre mère ou votre soeur) ?
Renseignements personnels d'ordre général:
Votre âge:
Votre taille:
Votre poids:
Ce poids est-il le même depuis plusieurs années ?
Votre appétit est-il normal ?
Etes-vous fatigué ?
Fumez-vous ?
Buvez-vous régulièrement de l'alcool ?
Avez-vous un proche parent ayant présenté ou présentant une maladie grave ?
Faites-vous du sport ?
Avez-vous des difficultés familiales ou professionnelles ou financières ?
Coeur et vaisseaux:
Avez-vous des palpitations ?
Avez-vous des douleurs dans la poitrine ?
Avez-vous eu un infarctus ?
Avez-vous eu une autre maladie de coeur ?
Consommez-vous régulièrement des bonbons ou des boissons à la réglisse ?
Connaissez-vous votre tension artérielle ?
Poumons:
Avez-vous eu une maladie des poumons ?
Etes-vous essoufflé ?
Toussez-vous ?
Crachez-vous ?
Appareil digestif:
Avez-vous eu une maladie de l'appareil digestif ?
Avez-vous des douleurs d'estomac ?
Avez-vous mal aux intestins ?
Avez-vous des envies de vomir ?
Avez-vous des remontées de liquide dans la bouche ?
Avez-vous une diarrhée ou une constipation ?
Avez-vous des faux besoins d'aller à la selle ?
Avez-vous des hémorroïdes ?
Avez-vous du sang dans les selles ou des selles noires ?
Système nerveux:
Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral ?
Avez-vous eu des convulsions ?
Avez-vous eu une dépression nerveuse ?
Vous arrive-t-il d'être très angoissé ?
Avez-vous eu une autre maladie du système nerveux ?
Appareil urinaire:
Avez-vous eu une maladie des voies urinaires ?
Urinez-vous plus de 6 fois par jour, ou êtes vous obligé d'uriner la nuit ?
Votre jet d'urine a-t-il diminué ou vous faut-t-il pousser pour uriner ?
Avez-vous des brûlures en urinant ?
Avez-vous observé du sang dans les urines ?
Appareil sexuel:
Avez-vous un écoulement de pus au bout de la verge ?
Avez-vous constaté une augmentation de volume d'un testicule ?
Avez-vous des difficultés au cours de vos rapports sexuels ?
Tête:
Avez-vous des douleurs de la tête ?
Avez-vous des vertiges ?
Avez-vous l'impression d'entendre moins bien ?
Avez-vous des bourdonnements d'oreilles ?
Avez-vous des difficultés pour avaler ?
Etes-vous enroué ?
Votre vue s'est-t-elle affaiblie ?
Dos et appareil locomoteur:
Avez-vous une raideur du dos ?
Avez-vous des douleurs dans le dos ?
Avez-vous des crampes dans les jambes à la marche ?
Avez-vous les chevilles enflées le soir ?
Avez-vous des douleurs dans les articulations des membres ?
Peau:
Avez-vous des boutons ou des plaques sur la peau ?
Avez-vous des démangeaisons ?
Avez-vous un grain de beauté qui a changé d'aspect ?
Avez-vous une grosseur ou un ganglion sous la peau ?
Avez-vous des résultats récents d'analyse ?
Cholestérol ?
Glycémie ?
PSA (au delà de 50 ans) ?
Avez-vous déjà été hospitalisé ?
Pourquoi ?
Prenez-vous des médicaments ?
Lesquels ?
Avez-vous un autre trouble pour lequel vous n'avez pas été interrogé ?