FIBROME de l'UTERUS ou myome ou léiomyome utérin (fréquent)
Clinique:
Age:
chez une femme entre 30 et 50 ans.
à 50 ans plus de la moitié des femmes ont un fibrome utérin.
Asymptomatiques:
dans 3/4 des cas.
la découverte est souvent fortuite au cours d'un examen.
Ou hémorragies génitales:
ce sont des ménorragies ou des méno-métrorragies.
ce n'est pas le fibrome qui saigne, c'est la muqueuse.
la localisation du fibrome se fait par échographie, avec une cotation de 0 à 7.
les hémorragies sont liées à la localisation du fibrome (classification FIGO)
0 | Intracavitaire pédonculé | Souvent hémorragique |
1 | Intramural < 50% dans la cavité | Souvent hémorragique |
2 | Intramural = ou > 50% dans la cavité | Souvent hémorragique |
3 | Au contact de l'endomètre 100% intramural | Rarement hémorragique |
4 | Intramural | Rarement hémorragique |
5 | Sous-séreux intramural = ou > 50% | Rarement hémorragique |
6 | Sous-séreux intramural < 50% | Jamais hémorragique |
7 | Sous séreux pédonculé | Jamais hémorragique |
Et/ou douleurs pelviennes:
pesanteur pelvienne cycliques ou non.
dyspareunie profonde lorsque le fibrome est postérieur.
Examen:
faire un toucher vaginal, combiné à la palpation de l'hypogastre.
parfois gros utérus mobilisable, de consistance ferme, peu sensible.
Complications:
compression de la vessie: dysurie, pollakiurie, urgenturies.
compression du rectum avec constipation.
compression des veines du pelvis, hémorroïdes.
douleur pelvienne aiguë d'une nécrobiose aseptique du fibrome.
douleur pelvienne aiguë d'une torsion de fibrome pédiculé.
anémie ferriprive liée aux hémorragies.
hypofertilité pour les fibromes 0, 1 ou 2.
un phénomène rare: accouchement par le col d'un fibrome pédiculé.
Complications en cas de grossesse:
fausse couche spontanée en cas de fibrome sous-muqueux.
risque de torsion d'un fibrome sous-muqueux ou d'une nécrobiose.
présentations anormales du foetus et risque de dystocie.
placenta praevia.
contractions précoces et accouchement prématuré.
hémorragies de la délivrance et du post-partum.
Evolution:
après la ménopause le volume du fibrome tend à régresser.
Evaluation de l'hémorragie par le score de Higham:
www.alyabbara.com/echographie/biometrie/scores/score_higham_calculatrice.html
X ne pas confondre avec un cancer du corps de l'utérus.
X ne pas confondre avec une masse ovarienne.
Examens complémentaires:
Hémogramme:
pour rechercher une anémie.
L'échographie transabdominale ou, mieux, l'échographie endovaginale:
permet de distinguer les fibromes suivant la classification FIGO:
0, 1, 2, remplace la dénomination des fibromes sous-muqueux.
3, 4, 5, remplace la dénomination des fibromes intramuraux.
6, 7, moins fréquents, remplace la dénomination des fibromes sous-séreux.
l'échographie permet de voir une adénomyose associée.
la taille des fibromes varie de celle d'un poids à celle d'un pamplemousse.
L'hystéroscopie n'est pas systématique:
elle peut être pratiquée au cabinet médical avec un endoscope de 3mm.
elle met en évidence les fibromes 0 ou 1.
et elle peut révéler les autres étiologies d'une hémorragie utérine.
l'IRM peut être utile s'il y a un grand nombre de fibromes.
L'hystérographie n'est plus utilisée dans cette indication.
Causes et corrélations:
Estrogènes et progestérone jouent un rôle dans la croissance des fibromes:
ils augmentent de volume jusqu'à la ménopause et régressent à la ménopause.
ils peuvent augmenter en début de grossesse.
Il existe une prédisposition familiale.
Facteur favorisant:
excès de poids.
nulliparité.
le profil hyperestrogénique.
Prévention:
Exercive physique et perte de poids:
moins il y a de tissu graisseux moins il y a d'estrogène stocké.
Orientation thérapeutique:
Fibrome asymptomatique ou peu symptomatique:
simple surveillance clinique.
pas de traitement si le fibrome ne présente aucun risque.
en cas de douleurs, antalgiques et vessie de glace sur le ventre;
si les hémorragies sont mineures, prescrire uniquement du sulfate ferreux:
ce traitement suffit pour corriger l'anémie en attente de la ménopause.
Fibrome hémorragique:
traitement progestatif.
par exemple chlormadinone 10, 1co/j. du 5e au 25e jour du cycle.
à cette posologie la contraception est pratiquement assurée.
le progestatif ne réduit pas le volume du fibrome.
il réduit l'hyperplasie de l'endomètre associée, et donc il réduit l'hémorragie.
la présence d'un fibrome ne contre-indique pas la contraception hormonale.
une aménorrhée ou un spotting ne justifient pas l'arrêt du traitement.
ou stérilet:
le stérilet au lévonorgestrel est une solution thérapeutique et contraceptive.
il diminue les pertes sanguines.
il est contre-indiqué si le fibrome est sous-muqueux.
si les hémorragies persistent on aura recours au traitement chirurgical.
Opération, les indications opératoires:
hémorragie aiguë avec un total de 150 points au score de Higham.
fibrome avec hémorragies rebelles au traitement médical.
fibrome sous-muqueux ou interstitiel de plus de 5 cm de diamètre.
fibrome sous-séreux pédiculé, à cause du risque de torsion du fibrome.
fibrome dans le ligament large ou fibrome enclavé dans le Douglas.
fibrome compliqué de nécrobiose aseptique.
fibrome avec signes de compression urinaire ou intestinale.
fausses couches récidivantes et désir de grossesse.
Opération, les techniques opératoires:
on peut réduire le volume du fibrome avant l'intervention avec:
un agoniste de GnRH. pour créer une ménopause temporaire.
hystérectomie par voie vaginale:
en cas d'absence de désir de grossesse.
ou si les fibromes sont nombreux.
c'est la seule solution définitive qui évite toute récidive..
informer la patiente qu'une grossesse sera impossible.
ou myomectomie::
myomectomie par endoscopie pour un fibrome sous-muqueux < 4 cm.
myomectomie par coelioscopie pour un fibrome de moins de 8 cm..
myomectomie par laparoscopie si plus de 3 fibromes ou un fiborme > 8cm.
thermodestruction par ultrasons focalisés, sous contrôle IRM
cryothérapie.
ablation par radiofréquence.
embolisation des artères utérines excepté pour les fibromes sous-muqueux.
ou ablation de l'endomètre:
indiquée si les hémorragies sont abondantes.
informer la patiente q'une grossesse ne sera plus possible.
A éviter:
un stérilet en cas de fibrome sous-muqueux.
l'acide tranexamique 500mg 1amX3/j. dans une utilisation à long terme.
l'acétate d'ulipristal 1co/j. pt 3 cycles pour réduire le volume du fibrome:
ce médicament provoque des hépatiques graves.
un agoniste GnRH, utilisé à long terme.
le danazol, trop d'effets indésirables.
______________________________________________________________
sulfate ferreux: Fero-grad LP, 1co/j.
Chlormadinone: Chlormadinone 10 mg Mylan
agoniste de GnRH: Décapeptyl
acide tranexamique 500mg : Exacyl 500 buvable
stérilet au lévonorgestrel: stérilet Mirena
acétate d'ulipristal: Esmya 5mg, n'est plus commercialisé
FIBROME de l'UTERUS ou myome ou léiomyome utérin (fréquent)
Clinique:
Age:
chez une femme entre 30 et 50 ans.
à 50 ans plus de la moitié des femmes ont un fibrome utérin.
Asymptomatiques:
dans 3/4 des cas.
la découverte est souvent fortuite au cours d'un examen.
Ou hémorragies génitales:
ce sont des ménorragies ou des méno-métrorragies.
ce n'est pas le fibrome qui saigne, c'est la muqueuse.
la localisation du fibrome se fait par échographie, avec une cotation de 0 à 7.
les hémorragies sont liées à la localisation du fibrome (classification FIGO)
0 | Intracavitaire pédonculé | Souvent hémorragique |
1 | Intramural < 50% dans la cavité | Souvent hémorragique |
2 | Intramural = ou > 50% dans la cavité | Souvent hémorragique |
3 | Au contact de l'endomètre 100% intramural | Rarement hémorragique |
4 | Intramural | Rarement hémorragique |
5 | Sous-séreux intramural = ou > 50% | Rarement hémorragique |
6 | Sous-séreux intramural < 50% | Jamais hémorragique |
7 | Sous séreux pédonculé | Jamais hémorragique |
Et/ou douleurs pelviennes:
pesanteur pelvienne cycliques ou non.
dyspareunie profonde lorsque le fibrome est postérieur.
Examen:
faire un toucher vaginal, combiné à la palpation de l'hypogastre.
parfois gros utérus mobilisable, de consistance ferme, peu sensible.
Complications:
compression de la vessie: dysurie, pollakiurie, urgenturies.
compression du rectum avec constipation.
compression des veines du pelvis, hémorroïdes.
douleur pelvienne aiguë d'une nécrobiose aseptique du fibrome.
douleur pelvienne aiguë d'une torsion de fibrome pédiculé.
anémie ferriprive liée aux hémorragies.
hypofertilité pour les fibromes 0, 1 ou 2.
un phénomène rare: accouchement par le col d'un fibrome pédiculé.
Complications en cas de grossesse:
fausse couche spontanée en cas de fibrome sous-muqueux.
risque de torsion d'un fibrome sous-muqueux ou d'une nécrobiose.
présentations anormales du foetus et risque de dystocie.
placenta praevia.
contractions précoces et accouchement prématuré.
hémorragies de la délivrance et du post-partum.
Evolution:
après la ménopause le volume du fibrome tend à régresser.
Evaluation de l'hémorragie par le score de Higham:
www.alyabbara.com/echographie/biometrie/scores/score_higham_calculatrice.html
X ne pas confondre avec un cancer du corps de l'utérus.
X ne pas confondre avec une masse ovarienne.
Examens complémentaires:
Hémogramme:
pour rechercher une anémie.
L'échographie transabdominale ou, mieux, l'échographie endovaginale:
permet de distinguer les fibromes suivant la classification FIGO:
0, 1, 2, remplace la dénomination des fibromes sous-muqueux.
3, 4, 5, remplace la dénomination des fibromes intramuraux.
6, 7, moins fréquents, remplace la dénomination des fibromes sous-séreux.
l'échographie permet de voir une adénomyose associée.
la taille des fibromes varie de celle d'un poids à celle d'un pamplemousse.
L'hystéroscopie n'est pas systématique:
elle peut être pratiquée au cabinet médical avec un endoscope de 3mm.
elle met en évidence les fibromes 0 ou 1.
et elle peut révéler les autres étiologies d'une hémorragie utérine.
l'IRM peut être utile s'il y a un grand nombre de fibromes.
L'hystérographie n'est plus utilisée dans cette indication.
Causes et corrélations:
Estrogènes et progestérone jouent un rôle dans la croissance des fibromes:
ils augmentent de volume jusqu'à la ménopause et régressent à la ménopause.
ils peuvent augmenter en début de grossesse.
Il existe une prédisposition familiale.
Facteur favorisant:
excès de poids.
nulliparité.
le profil hyperestrogénique.
Prévention:
Exercive physique et perte de poids:
moins il y a de tissu graisseux moins il y a d'estrogène stocké.
Orientation thérapeutique:
Fibrome asymptomatique ou peu symptomatique:
simple surveillance clinique.
pas de traitement si le fibrome ne présente aucun risque.
en cas de douleurs, antalgiques et vessie de glace sur le ventre;
si les hémorragies sont mineures, prescrire uniquement du sulfate ferreux:
ce traitement suffit pour corriger l'anémie en attente de la ménopause.
Fibrome hémorragique:
traitement progestatif.
par exemple chlormadinone 10, 1co/j. du 5e au 25e jour du cycle.
à cette posologie la contraception est pratiquement assurée.
le progestatif ne réduit pas le volume du fibrome.
il réduit l'hyperplasie de l'endomètre associée, et donc il réduit l'hémorragie.
la présence d'un fibrome ne contre-indique pas la contraception hormonale.
une aménorrhée ou un spotting ne justifient pas l'arrêt du traitement.
ou stérilet:
le stérilet au lévonorgestrel est une solution thérapeutique et contraceptive.
il diminue les pertes sanguines.
il est contre-indiqué si le fibrome est sous-muqueux.
si les hémorragies persistent on aura recours au traitement chirurgical.
Opération, les indications opératoires:
hémorragie aiguë avec un total de 150 points au score de Higham.
fibrome avec hémorragies rebelles au traitement médical.
fibrome sous-muqueux ou interstitiel de plus de 5 cm de diamètre.
fibrome sous-séreux pédiculé, à cause du risque de torsion du fibrome.
fibrome dans le ligament large ou fibrome enclavé dans le Douglas.
fibrome compliqué de nécrobiose aseptique.
fibrome avec signes de compression urinaire ou intestinale.
fausses couches récidivantes et désir de grossesse.
Opération, les techniques opératoires:
on peut réduire le volume du fibrome avant l'intervention avec:
un agoniste de GnRH. pour créer une ménopause temporaire.
hystérectomie par voie vaginale:
en cas d'absence de désir de grossesse.
ou si les fibromes sont nombreux.
c'est la seule solution définitive qui évite toute récidive..
informer la patiente qu'une grossesse sera impossible.
ou myomectomie::
myomectomie par endoscopie pour un fibrome sous-muqueux < 4 cm.
myomectomie par coelioscopie pour un fibrome de moins de 8 cm..
myomectomie par laparoscopie si plus de 3 fibromes ou un fiborme > 8cm.
thermodestruction par ultrasons focalisés, sous contrôle IRM
cryothérapie.
ablation par radiofréquence.
embolisation des artères utérines excepté pour les fibromes sous-muqueux.
ou ablation de l'endomètre:
indiquée si les hémorragies sont abondantes.
informer la patiente q'une grossesse ne sera plus possible.
A éviter:
un stérilet en cas de fibrome sous-muqueux.
l'acide tranexamique 500mg 1amX3/j. dans une utilisation à long terme.
l'acétate d'ulipristal 1co/j. pt 3 cycles pour réduire le volume du fibrome:
ce médicament provoque des hépatiques graves.
un agoniste GnRH, utilisé à long terme.
le danazol, trop d'effets indésirables.
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sulfate ferreux: Fero-grad LP, 1co/j.
Chlormadinone: Chlormadinone 10 mg Mylan
agoniste de GnRH: Décapeptyl
acide tranexamique 500mg : Exacyl 500 buvable
stérilet au lévonorgestrel: stérilet Mirena
acétate d'ulipristal: Esmya 5mg, n'est plus commercialisé