ECHELLE DE GRAVITE DU SYNDROME des JAMBES sans REPOS
Comment appréciez-vous le désagrément provoqué par ce syndrome ?
1 - faible
2 - moyen
3 - désagréable
4 - très désagréable
Dans quelle mesure avez-vous besoin de bouger ?
1 - faible besoin
2 - moyen
3 - grand besoin
4 - très grand besoin
Dans quelle mesure le désagrément s'améliore quand vous bougez ?
1 - totalement
2 - moyennement
3 - légèrement
4 - pas du tout
Dans quelle mesure votre sommeil est-il perturbé ?
1 - faiblement
2 - moyennement
3 - fortement
4 - très fortement
Dans quelle mesure êtes-vous fatigué ou somnolent dans la journée ?
1 - un peu
2 - moyennement
3 - fatigué
4 - très fatigué
Quelle est pour vous la gravité de ce syndrome dans son ensemble ?
1 - pas très grave
2 - moyennement grave
3 - grave
4 - très grave
Quelle est la fréquence, chez vous, de ce syndrome des jambes sans repos ?
1 - quelques jours par mois
2 - plusieurs jours par mois
3 - au moins 5 jours par semaine
4 - tous les jours.
Combien de temps durent vos symptômes ?
1 - moins d'une heure
2 - 1 à 3 heures
3 - 3 à 8 heures
4 - plus de 8 heures
Quelle influence ce syndrome exerce sur votre quotidien ?
1 - faible
2 - moyenne
3 - grande
4 - très grande
Quelle est l'influence de ce syndrome sur votre humeur ?
1 - faible
2 - moyenne
3 - grande
4 - très grande
TOTAL:
1 à 10 points: syndrome léger
11 à 20 points: syndrome moyen
21 à 30 points: syndrome sévère
31 à 40 points: syndrome très sévère
ECHELLE DE GRAVITE DU SYNDROME des JAMBES sans REPOS
Comment appréciez-vous le désagrément provoqué par ce syndrome ?
1 - faible
2 - moyen
3 - désagréable
4 - très désagréable
Dans quelle mesure avez-vous besoin de bouger ?
1 - faible besoin
2 - moyen
3 - grand besoin
4 - très grand besoin
Dans quelle mesure le désagrément s'améliore quand vous bougez ?
1 - totalement
2 - moyennement
3 - légèrement
4 - pas du tout
Dans quelle mesure votre sommeil est-il perturbé ?
1 - faiblement
2 - moyennement
3 - fortement
4 - très fortement
Dans quelle mesure êtes-vous fatigué ou somnolent dans la journée ?
1 - un peu
2 - moyennement
3 - fatigué
4 - très fatigué
Quelle est pour vous la gravité de ce syndrome dans son ensemble ?
1 - pas très grave
2 - moyennement grave
3 - grave
4 - très grave
Quelle est la fréquence, chez vous, de ce syndrome des jambes sans repos ?
1 - quelques jours par mois
2 - plusieurs jours par mois
3 - au moins 5 jours par semaine
4 - tous les jours.
Combien de temps durent vos symptômes ?
1 - moins d'une heure
2 - 1 à 3 heures
3 - 3 à 8 heures
4 - plus de 8 heures
Quelle influence ce syndrome exerce sur votre quotidien ?
1 - faible
2 - moyenne
3 - grande
4 - très grande
Quelle est l'influence de ce syndrome sur votre humeur ?
1 - faible
2 - moyenne
3 - grande
4 - très grande
TOTAL:
1 à 10 points: syndrome léger
11 à 20 points: syndrome moyen
21 à 30 points: syndrome sévère
31 à 40 points: syndrome très sévère