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ECHELLE DE GRAVITE DU SYNDROME des JAMBES sans REPOS

 

Comment appréciez-vous le désagrément provoqué par ce syndrome ?

1 - faible

2 - moyen

3 - désagréable

4 - très désagréable

 

Dans quelle mesure avez-vous besoin de bouger ?

1 - faible besoin

2 - moyen

3 - grand besoin

4 - très grand besoin

 

Dans quelle mesure le désagrément s'améliore quand vous bougez ?

1 - totalement

2 - moyennement

3 - légèrement

4 - pas du tout

 

Dans quelle mesure votre sommeil est-il perturbé ?

1 - faiblement

2 - moyennement

3 - fortement

4 - très fortement

 

Dans quelle mesure êtes-vous fatigué ou somnolent dans la journée ?

1 - un peu

2 - moyennement

3 - fatigué

4 - très fatigué

 

Quelle est pour vous la gravité de ce syndrome dans son ensemble ?

1 - pas très grave

2 - moyennement grave

3 - grave

4 - très grave

 

Quelle est la fréquence, chez vous, de ce syndrome des jambes sans repos ?

1 - quelques jours par mois

2 - plusieurs jours par mois

3 - au moins 5 jours par semaine

4 - tous les jours.

 

Combien de temps durent vos symptômes ?

1 - moins d'une heure

2 - 1 à 3 heures

3 - 3 à 8 heures

4 - plus de 8 heures

 

Quelle influence ce syndrome exerce sur votre quotidien ?

1 - faible

2 - moyenne

3 - grande

4 - très grande

 

Quelle est l'influence de ce syndrome sur votre humeur ?

1 - faible

2 - moyenne

3 - grande

4 - très grande

 

TOTAL:

      1 à 10 points: syndrome léger

      11 à 20 points: syndrome moyen

      21 à 30 points: syndrome sévère

      31 à 40 points: syndrome très sévère