CANCER PRIMITIF du POUMON ou cancer bronchopulmonaire primitif
Les signes n'étant pas spécifiques, le diagnostic est généralement tardif
Clinique:
Age:
le plus souvent après 55 ans, chez un tabagique.
Signes thoraciques:
tout signe pulmonaire chronique chez un fumeur de plus de 55 ans est suspect.
toux sèche qui persiste ou qui s'intensifie.
ou dyspnée avec ou sans sifflement localisé.
ou hémoptysie, même minime.
ou infections bronchopulmonaires récidivantes.
ou douleur thoracique exacerbée par la toux.
ou signes d'épanchement pleural, témoin d'une pleurésie néoplasique.
Ou altération de l'état général:
perte de poids, anorexie, asthénie.
Parfois signes de compression:
syndrome cave supérieur.
dysphonie par compression du nerf récurrent.
syndrome de Pancoast-Tobias, avec ou sans Claude-Bernard Horner.
Parfois syndrome paranéoplasique:
hippocratisme digital.
hyponatrémie par sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.
polynévrite.
Cushing
hypercalcémie.
Parfois découverte fortuite par l'imagerie thoracique (25% des cas):
opacité sur une radiographie pulmonaire ou un scanner pulmonaire.
Complication, la diffusion métastatique:
adénopathie axillaire, adénopathie sus-claviculaire droite ou médiastinale.
métastases hépatiques.
métastases cérébrales.
métastases osseuses.
métastases dans les surrénales.
Pronostic:
15 % de survie à 5 ans, 3/4 des cancers du poumon étant dépistés trop tard.
X les tumeurs non cancéreuses du poumon sont reconnues par l'imagerie.
Examens complémentaires:
Bronchoscopie avec biopsie:
la tumeur bronchique sera biopsiée.
si non, brossage et aspiration bronchique ou lavage broncho-alvéolaire.
mais une biopsie tissulaire est toujours préférable à une cytologie.
une biospie guidée peut être faite avec un échoendoscope endobronchique .
un carcinome au stade précoce peut être traité par endoscopie.
à l'avenir la biopsie liquide recherchera des cellules cancéreuses dans le sang.
Rx des poumons ou scanner des poumons:
tumeur pulmonaire, infiltration, nodule, atélectasie, ..
mais une radiographie des poumons normale n'exclut pas le cancer.
l'imagerie révèle le cancer plus tardivement que la bronchoscopie.
la stabilité de l'image sur une durée de 2 ans n'exclut pas un cancer.
la radiologie peut aussi déceler les adénopathies médiastinales.
faire un scanner spiralé des poumons devant toute image suspecte à la Radio.
IRM:
surtout utilisée pour les lésions de l'apex pulmonaire.
Pet-Scan:
pour les nodules pulmonaires sans diagnostic, mesurant plus de 10mm.
il est capable de différencier les lésions bénignes et les lésions malignes.
il permet de découvrir des lésions à distance.
Biopsie:
le diagnostic repose sur la biopsie de la tumeur ou de l'adénopathie.
immuno-histochimie de la tumeur, elle est utile pour faire une thérapie ciblée.
la biopsie se fait au cours de la bronchoscopie.
une exception: ponction transthoracique échoguidée pour lésion périphérique.
mais la ponction transthoracique entraîne un risque élevé de pneumothorax.
Ana-path: cancer du poumon à petites cellules (16 %), le plus mauvais pronostic. cancers du poumon non à petites cellules (80% des cas): épithéliomas épidermoïdes du poumon. adénocarcinomes pulmonaires, pronostic le moins mauvais. cancers indifférenciés à grandes cellules. tumeurs rares (4%). |
Scintigraphie des poumons avec glucose marqué au fluor-18:
l'indication est beaucoup plus rare.
Thoracotomie exploratrice:
réservée aux cas qui n'ont pas pu être résolu avec les examens habituels.
Les marqueurs tumoraux n'ont aucun intérêt pour le diagnostic:
et ils ont un intérêt limité pour suivre l'évolution.
Classification TNM des cancers bronchiques Tis: cancer in situ T1: tumeur ne dépassant pas 3cm T2: tumeur de 3 à 5 cm T3: tumeur de 5 à 7cm ou envahissement de la paroi thoracique, du nerf phrénique de la plèvre pariétale, ou du péricarde pariétal T4: tumeur > 7cm ou associée à des nodule tumoraux dans 2 lobes différents ou envahissant le coeur, les gros vaisseaux, la trachée, le diaphragme, le nerf récurrent, l'oesophage, un corps vertébral N0: pas de ganglion N1: ganglions péribronchiques homolatéraux et/ou hilaires homolatéraux N2: ganglions médiastinaux homolatéraux ou ganglions sous-carénaires N3: ganglions médiastinaux controlatéraux ou hilaires controlatéraux ou scaléniques, ou sus-claviculaires homo ou controlatéraux M0: pas de métastase à distance M1: métastases intra ou extra-thoraciques |
Causes et corrélations:
Le tabac:
en cause dans plus de 80% des cas.
la dose multiplie le risque par 2 et la durée d'exposition le multiplie par 20.
il s'agit du tabagisme actif et du tabagisme passif.
ce sont les plus gros fumeurs qui ont la plus forte charge mutationnelle.
le cannabis est également un carcinogène.
Carcinogènes professionnels:
amiante, arsenic, chloro-méthyl-éther, polychlorure de vinyle,
composés chromés, gaz moutarde,
goudron de houille, bitume, suie,
cadmium, nickel, chrome, cobalt, arsenic, bérylium,
minerai radioactif et autres radiations ionisantes.
dioxines.
Procédures industrielles:
production d'aluminium, fonderies de fer,
industrie de la peinture, industrie du caoutchouc,
exposition souterraine à l'hématite,
silice cristalline inhalée, au dessus de 0,1mg par mètre cube.
Carcinogènes alimentaires et médicamenteux:
bêtacarotène, plus de 20mg/jour dans les compléments alimentaires.
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont suspectés, mais pas les sartans.
Pollution atmosphérique:
particules des gaz d'échappement des moteurs diesel.
taux de radon dans l'air (en Bretagne, Massif Central, Vosges et Corse).
Facteurs génétiques.
Prévention:
Avant tout éviter le tabagisme actif et passif:
après sevrage, retour au risque de la population générale en 15 ans.
Protection dans les industries polluantes:
c'est le rôle du médecin du travail.
Alimentation riche en fruits et légumes.
Dépistage:
Il reste à découvrir précocement un moyen de dépistage du cancer du poumon.
Le dépistage par scanner thoracique à faible dose:
il pourrait être utile de 55 ans à 74 ans chez les gros fumeurs à 30 paquets/an.
consiste à dépister les nodules de 5 à 10 mm qui doublent en < 400 jours.
à plus forte raison les nodules de plus de 10 mm sont suspects.
mais nombreux faux positifs: 30% des sujets présentent divers nodules.
risques dus au surtraitement et risques liés à l'irradiation radiologique.
ce dépistage n'est pas envisagé actuellement en France.
s'il était effectué il devrait être associé au sevrage tabagique.
Dépistage par les marqueurs tumoraux:
hépatocyte growth factor (HGF) + prolactine + auto-anticorps NY-ESO-1.
mais ce dépistage n'est pas envisagé actuellement.
L'avenir c'est l'étude de l'ADN circulant tumoral par une biopsie liquide.
Orientation thérapeutique:
Arrêter le tabac.
Attitude variable suivant la nature du cancer:
les cancers non à petite cellules:
s'ils sont opérables ils peuvent guérir dans 80% des cas.
mais le stade opératoire est souvent dépassé.
les cancers à petites cellules:
ils ont un pronostic plus sévère.
chimiothérapie ou radio-chimiothérapie allongent la vie de quelques mois.
Traitement:
traitements de base:
pneumonectomie ou Video Assisted Thoracic Surgery (VATS).
radiothérapie par cyberknife.
chimiothérapie: cisplatine, paclitaxel, vinorelbine,..suivant stade et ana-path.
thérapies ciblées: anticorps monoclonaux.
immunothérapie.
ablation par radiofréquence pour les tumeurs inopérables.
traitements complémentaires:
antalgiques majeurs.
oxygénothérapie.
kinésithérapie respiratoire.
antibiothérapie et corticothérapie.
psychotropes.
psychothérapie de soutien.
traitements palliatifs:
désobstruction bronchique par cryothérapie, thermocoagulation ou laser.
ou mise en place d'une endoprothèse bronchique.
Surveillance:
surveiller les douleurs post-opératoires après thoracotomie:
elles sont dues à l'écartement du gril costal.
surveiller une récidive pulmonaire.
surveiller les marqueurs tumoraux s'ils étaient élevés au début.
scanner des poumons tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans.
Maladie professionnelle:
en cas d'origine professionnelle possible:
certificat signalant un lien entre la maladie et l'origine professionnelle.
CANCER PRIMITIF du POUMON ou cancer bronchopulmonaire primitif
Les signes n'étant pas spécifiques, le diagnostic est généralement tardif
Clinique:
Age:
le plus souvent après 55 ans, chez un tabagique.
Signes thoraciques:
tout signe pulmonaire chronique chez un fumeur de plus de 55 ans est suspect.
toux sèche qui persiste ou qui s'intensifie.
ou dyspnée avec ou sans sifflement localisé.
ou hémoptysie, même minime.
ou infections bronchopulmonaires récidivantes.
ou douleur thoracique exacerbée par la toux.
ou signes d'épanchement pleural, témoin d'une pleurésie néoplasique.
Ou altération de l'état général:
perte de poids, anorexie, asthénie.
Parfois signes de compression:
syndrome cave supérieur.
dysphonie par compression du nerf récurrent.
syndrome de Pancoast-Tobias, avec ou sans Claude-Bernard Horner.
Parfois syndrome paranéoplasique:
hippocratisme digital.
hyponatrémie par sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.
polynévrite.
Cushing
hypercalcémie.
Parfois découverte fortuite par l'imagerie thoracique (25% des cas):
opacité sur une radiographie pulmonaire ou un scanner pulmonaire.
Complication, la diffusion métastatique:
adénopathie axillaire, adénopathie sus-claviculaire droite ou médiastinale.
métastases hépatiques.
métastases cérébrales.
métastases osseuses.
métastases dans les surrénales.
Pronostic:
15 % de survie à 5 ans, 3/4 des cancers du poumon étant dépistés trop tard.
X les tumeurs non cancéreuses du poumon sont reconnues par l'imagerie.
Examens complémentaires:
Bronchoscopie avec biopsie:
la tumeur bronchique sera biopsiée.
si non, brossage et aspiration bronchique ou lavage broncho-alvéolaire.
mais une biopsie tissulaire est toujours préférable à une cytologie.
une biospie guidée peut être faite avec un échoendoscope endobronchique .
un carcinome au stade précoce peut être traité par endoscopie.
à l'avenir la biopsie liquide recherchera des cellules cancéreuses dans le sang.
Rx des poumons ou scanner des poumons:
tumeur pulmonaire, infiltration, nodule, atélectasie, ..
mais une radiographie des poumons normale n'exclut pas le cancer.
l'imagerie révèle le cancer plus tardivement que la bronchoscopie.
la stabilité de l'image sur une durée de 2 ans n'exclut pas un cancer.
la radiologie peut aussi déceler les adénopathies médiastinales.
faire un scanner spiralé des poumons devant toute image suspecte à la Radio.
IRM:
surtout utilisée pour les lésions de l'apex pulmonaire.
Pet-Scan:
pour les nodules pulmonaires sans diagnostic, mesurant plus de 10mm.
il est capable de différencier les lésions bénignes et les lésions malignes.
il permet de découvrir des lésions à distance.
Biopsie:
le diagnostic repose sur la biopsie de la tumeur ou de l'adénopathie.
immuno-histochimie de la tumeur, elle est utile pour faire une thérapie ciblée.
la biopsie se fait au cours de la bronchoscopie.
une exception: ponction transthoracique échoguidée pour lésion périphérique.
mais la ponction transthoracique entraîne un risque élevé de pneumothorax.
Ana-path: cancer du poumon à petites cellules (16 %), le plus mauvais pronostic. cancers du poumon non à petites cellules (80% des cas): épithéliomas épidermoïdes du poumon. adénocarcinomes pulmonaires, pronostic le moins mauvais. cancers indifférenciés à grandes cellules. tumeurs rares (4%). |
Scintigraphie des poumons avec glucose marqué au fluor-18:
l'indication est beaucoup plus rare.
Thoracotomie exploratrice:
réservée aux cas qui n'ont pas pu être résolu avec les examens habituels.
Les marqueurs tumoraux n'ont aucun intérêt pour le diagnostic:
et ils ont un intérêt limité pour suivre l'évolution.
Classification TNM des cancers bronchiques Tis: cancer in situ T1: tumeur ne dépassant pas 3cm T2: tumeur de 3 à 5 cm T3: tumeur de 5 à 7cm ou envahissement de la paroi thoracique, du nerf phrénique de la plèvre pariétale, ou du péricarde pariétal T4: tumeur > 7cm ou associée à des nodule tumoraux dans 2 lobes différents ou envahissant le coeur, les gros vaisseaux, la trachée, le diaphragme, le nerf récurrent, l'oesophage, un corps vertébral N0: pas de ganglion N1: ganglions péribronchiques homolatéraux et/ou hilaires homolatéraux N2: ganglions médiastinaux homolatéraux ou ganglions sous-carénaires N3: ganglions médiastinaux controlatéraux ou hilaires controlatéraux ou scaléniques, ou sus-claviculaires homo ou controlatéraux M0: pas de métastase à distance M1: métastases intra ou extra-thoraciques |
Causes et corrélations:
Le tabac:
en cause dans plus de 80% des cas.
la dose multiplie le risque par 2 et la durée d'exposition le multiplie par 20.
il s'agit du tabagisme actif et du tabagisme passif.
ce sont les plus gros fumeurs qui ont la plus forte charge mutationnelle.
le cannabis est également un carcinogène.
Carcinogènes professionnels:
amiante, arsenic, chloro-méthyl-éther, polychlorure de vinyle,
composés chromés, gaz moutarde,
goudron de houille, bitume, suie,
cadmium, nickel, chrome, cobalt, arsenic, bérylium,
minerai radioactif et autres radiations ionisantes.
dioxines.
Procédures industrielles:
production d'aluminium, fonderies de fer,
industrie de la peinture, industrie du caoutchouc,
exposition souterraine à l'hématite,
silice cristalline inhalée, au dessus de 0,1mg par mètre cube.
Carcinogènes alimentaires et médicamenteux:
bêtacarotène, plus de 20mg/jour dans les compléments alimentaires.
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont suspectés, mais pas les sartans.
Pollution atmosphérique:
particules des gaz d'échappement des moteurs diesel.
taux de radon dans l'air (en Bretagne, Massif Central, Vosges et Corse).
Facteurs génétiques.
Prévention:
Avant tout éviter le tabagisme actif et passif:
après sevrage, retour au risque de la population générale en 15 ans.
Protection dans les industries polluantes:
c'est le rôle du médecin du travail.
Alimentation riche en fruits et légumes.
Dépistage:
Il reste à découvrir précocement un moyen de dépistage du cancer du poumon.
Le dépistage par scanner thoracique à faible dose:
il pourrait être utile de 55 ans à 74 ans chez les gros fumeurs à 30 paquets/an.
consiste à dépister les nodules de 5 à 10 mm qui doublent en < 400 jours.
à plus forte raison les nodules de plus de 10 mm sont suspects.
mais nombreux faux positifs: 30% des sujets présentent divers nodules.
risques dus au surtraitement et risques liés à l'irradiation radiologique.
ce dépistage n'est pas envisagé actuellement en France.
s'il était effectué il devrait être associé au sevrage tabagique.
Dépistage par les marqueurs tumoraux:
hépatocyte growth factor (HGF) + prolactine + auto-anticorps NY-ESO-1.
mais ce dépistage n'est pas envisagé actuellement.
L'avenir c'est l'étude de l'ADN circulant tumoral par une biopsie liquide.
Orientation thérapeutique:
Arrêter le tabac.
Attitude variable suivant la nature du cancer:
les cancers non à petite cellules:
s'ils sont opérables ils peuvent guérir dans 80% des cas.
mais le stade opératoire est souvent dépassé.
les cancers à petites cellules:
ils ont un pronostic plus sévère.
chimiothérapie ou radio-chimiothérapie allongent la vie de quelques mois.
Traitement:
traitements de base:
pneumonectomie ou Video Assisted Thoracic Surgery (VATS).
radiothérapie par cyberknife.
chimiothérapie: cisplatine, paclitaxel, vinorelbine,..suivant stade et ana-path.
thérapies ciblées: anticorps monoclonaux.
immunothérapie.
ablation par radiofréquence pour les tumeurs inopérables.
traitements complémentaires:
antalgiques majeurs.
oxygénothérapie.
kinésithérapie respiratoire.
antibiothérapie et corticothérapie.
psychotropes.
psychothérapie de soutien.
traitements palliatifs:
désobstruction bronchique par cryothérapie, thermocoagulation ou laser.
ou mise en place d'une endoprothèse bronchique.
Surveillance:
surveiller les douleurs post-opératoires après thoracotomie:
elles sont dues à l'écartement du gril costal.
surveiller une récidive pulmonaire.
surveiller les marqueurs tumoraux s'ils étaient élevés au début.
scanner des poumons tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans.
Maladie professionnelle:
en cas d'origine professionnelle possible:
certificat signalant un lien entre la maladie et l'origine professionnelle.