HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE (fréquent)
Le passage en position debout a tendance à provoquer, par gravité:
une séquestration de 500mL de sang dans les membres inférieurs et l'abdomen
une diminution du retour veineux dans le coeur
et par conséquent une ischémie du cerveau
Mais normalement, le système sympathique corrige ce mécanisme:
en augmentant la résistance vasculaire
et en accélérant le rythme cardiaque
Clinique:
Age:
plus fréquent chez les personnes âgées, le baroréflexe étant moins sensible.
Les symptômes surviennent lorsque le patient se met en position debout:
sensation de faiblesse, étourdissement.
lipothymie.
on peut aussi observer: sueurs, brouillard visuel ou sensation de faiblesse.
puis perte de connaissance brève si la baisse de TA est importante.
risque de chute, pouvant provoquer des blessures.
exceptionnellement l'hypotension peut entraîner une crise convulsive.
Technique de la recherche d'une hypotension orthostatique:
laisser le sujet au repos, allongé, pendant 5 minutes.
puis prendre TA et pouls.
puis lui demander de se lever brusquement.
puis mesurer TA et pouls, 1 minute après et 3 minutes après le lever.
Critères de l'hypotension orthostatique:
baisse de 20 mm de la systolique et/ou de 10 mm de la diastolique.
cette baisse de TA apparaît dans les 3 minutes qui suivent l'orthostatisme.
(plus rarement la baisse de TA survient 5 ou 10 minutes plus tard)
association d'une tachycardie orthostatique de plus de 15 pulsations/minutes.
l'hypotension orthostatique peut aussi avoir lieu sans signe clinique.
Si la fréquence cardiaque est stable est stable en passant en position debout:
c'est en faveur d'une déficience du système sympathique.
rechercher la prise d'un sympatholytique: ß-bloquant, diltiazem, digitalique.
ou rechercher une dysautonomie.
une dysérection, une incontinene urinaire sont en faveur d'une dysautonomie.
Si la fréquence cardiaque s'accélère de plus de 20 pulsations par minute:
c'est en faveur d'une hypovolémie.
Tests de stimulation vagale::
massage du sinus carotidien pour tester le baroréflexe, il doit ralentir le coeur.
manoeuvre de Valsalva pour vérifier l'état du système nerveux sympathique.
Complications:
perte d'autonomie due à la répétition des chutes et à la peur de tomber.
X ne pas confondre avec une syncope vagale.
X différent du Stokes-Adams d'origine cardiaque.
X différent d'une hypoglycémie, dans le doute faire une glycémie capillaire.
Examen complémentaire:
Test d'inclinaison passive (tilt test):
début par une prise de TA au repos.
le patient s'allonge sur une table basculante.
la table est inclinée à 60°.
la TA et le pouls sont notés à 1 minute, 3 minutes, 5 minutes.
le test d'inclinaison révèle des hypotensions orthostatiques asymptomatiques.
la table est remise à l'horizontale si le patient se plaint d'un malaise.
Holter tensionnel:
il y a un lien entre l'hypotension orthostatique et la baisse nocturne de la TA.
la baisse de TA au cours des repas peut être révélée par le Holter.
Electrocardiogramme:
pour la recherche d'une autre cause de malaise.
Hémogramme.
Glycémie.
Causes et corrélations:
Hypotensions iatrogènes et toxiques dans plus de la majorité des cas:
inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, diurétiques,
hypotenseurs centraux, trinitrine, antidépresseurs tricycliques,
alpha-bloquants, lévodopa, anticholinergiques,
bêta-bloquants, car ils freinent l'accélération cardiaque,
neuroleptiques, y compris les neuroleptiques cachés, opiacés,
bromocriptine, amantadine, disulfirame, sidénafil,
toxicomanies: héroïne, cannabis, ecstasy.
Hypotension par hypovolémie:
déshydratation extracellulaire.
hémorragies.
insuffisance corticosurrénale, elle provoque la fuite de sel et une hypovolémie.
insuffisance hypophysaire.
une accélération du rythme à > 20 battements/min., oriente vers l'hypovolémie.
Agrandissement du lit vasculaire:
insuffisance veineuse avec lit variqueux important.
vasodilatation après un effort intense ou après une exposition à la chaleur.
hypotension artérielle post-prandiale par stagnation sanguine du tube digestif.
dans ces cas l'historique oriente vers l'étiologie.
Déconditionnement des barorécepteurs:
alitement prolongé entraînant un déconditionnement des baroréflexes.
vieillissement des barorécepteurs chez le sujet âgé.
dans ces cas, pas d'accélération du rythme au passage en position debout.
Atteinte du système neurovégétatif ou de l'arc baroréflexe:
diabète de type 2.
alcoolisme (l'alcool a en plus un effet vasodilatateur).
Parkinson.
sclérose en plaques.
Guillain-Barré.
syndromes neurologiques paranéoplasiques.
dysautonomie de l'atrophie multisystémique (autrefois appelé Shy-Drager).
sympathectomie chirurgicale.
dans ces cas, pas d'accélération du rythme au passage en position debout.
Formes génétiques:
dysautonomie familiale (syndrome de Riley-Day).
neuropathie amyloïde familiale.
déficit en dopamine ß-hydroxylase.
porphyrie.
ces étiologies débutent chez l'enfant ou l'adulte jeune.
Facteur favorisant:
l'anémie.
Formes idiopathiques.
Prévention:
Dès qu'un malaise paraît imminent:
s'accroupir ou, mieux, s'allonger sur le sol, jambes surélevées.
parfois se mettre en position assise peut être suffisant:
dans ce cas croiser les jambes, contracter les muscles et fléchir le tronc.
Prévenir l'entourage de la conduite à tenir devant un sujet lipothymique.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
supprimer ou remplacer les médicaments à effet iatrogène:
lorsque c'est possible.
surélever la tête du lit:
cales de 15 à 20 centimètres sous la tête du lit.
pour maintenir la stimulation baroréflexe pendant la nuit.
se lever en douceur:
faire des pédalages dans le lit avant le lever.
puis s'asseoir au bord du lit pendant au moins 1 minute avant de se lever.
préférer la position assise:
pour prendre une douche ou aller aux toilettes.
éviter la station debout immobile prolongée:
surtout en atmosphère chaude.
éviter l'exposition aux fortes températures:
ne pas sortir par forte chaleur, éviter les bains chauds, le sauna.
contention circulatoire de la partie inférieure du corps:
les bas de compression classe 2 monteront jusqu'en haut des cuisses.
les mettre le matin avant de se lever et les enlever le soir au coucher.
même s'il n'y a aucun signe d'insuffisance veineuse.
si c'est insuffisant comprimer l'abdomen avec une ceinture abdominale.
ou compression du bas du corps avec une combinaison antigravitaire.
en cas de lever nocturne pour uriner:
il faut conserver les bas de compression pendant la nuit.
mais il vaut mieux utiliser un pistolet pour éviter les levers nocturnes.
dans les cas d'hypotension post-prandiale:
boire 400 mL d'eau avant le repas pour stimuler le système sympathique.
exercice physique régulier:
débuter éventuellement par des exercices en position couchée.
mais pas d'exercice intense après les repas..
diététique:
boissons suffisantes: boire un supplément d'eau en dehors des repas.
augmenter l'apport de sel s'il n'y a pas de contre-indication.
prendre 2 tasses de café le matin avant le lever.
corriger une éventuelle hypovolémie.
éviter les boissons alcoolisées à cause de leur effet vasodilatatateur.
Supprimer une cause iatrogène:
antihypertenseurs, L-dopa, antidépresseurs, neuroleptiques, trinitrine, ..
Pour les cas d'alitement prolongé:
faire tous les jours des exercices à titre préventif: passages en position assise.
Pour les hypotensions post-prandiale:
fragmenter les repas.
réduire l'apport de glucides et d'alcool pendant les repas.
Médicaments:
ils sont à éviter dans la plupart des cas.
éviter l'étiléfrine, l'heptaminol, la dihydroergotamine.
un sympathomimétiques, la midodrine est utilisée dans les cas sévères:
commencer par 2,5 mg puis augmenter la dose si nécessaire.
en sachant que cette molécule est hypertensive.
un minéralocorticoïde dans les formes d'origine hypovolémiques:
fludrocortisone 50µg par comprimé, 50 à 200µg/j. à dose progressive.
ce médicament ne doit pas être arrêté brutalement.
autres méthodes consistant à augmenter la volémie:
desmopressine, injections d'érythropoïétine.
Cas particulier de l'hypotension orthostatique chez un hypertendu:
il est difficile d'enlever un antihypertenseur ou de prescrire un hypertenseur.
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les sartans sont les mieux tolérés.
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midodrine: Gutron comprimés à 2,5 mg
fludrocortisone: Flucortac comprimés à 50µg
HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE (fréquent)
Le passage en position debout a tendance à provoquer, par gravité:
une séquestration de 500mL de sang dans les membres inférieurs et l'abdomen
une diminution du retour veineux dans le coeur
et par conséquent une ischémie du cerveau
Mais normalement, le système sympathique corrige ce mécanisme:
en augmentant la résistance vasculaire
et en accélérant le rythme cardiaque
Clinique:
Age:
plus fréquent chez les personnes âgées, le baroréflexe étant moins sensible.
Les symptômes surviennent lorsque le patient se met en position debout:
sensation de faiblesse, étourdissement.
lipothymie.
on peut aussi observer: sueurs, brouillard visuel ou sensation de faiblesse.
puis perte de connaissance brève si la baisse de TA est importante.
risque de chute, pouvant provoquer des blessures.
exceptionnellement l'hypotension peut entraîner une crise convulsive.
Technique de la recherche d'une hypotension orthostatique:
laisser le sujet au repos, allongé, pendant 5 minutes.
puis prendre TA et pouls.
puis lui demander de se lever brusquement.
puis mesurer TA et pouls, 1 minute après et 3 minutes après le lever.
Critères de l'hypotension orthostatique:
baisse de 20 mm de la systolique et/ou de 10 mm de la diastolique.
cette baisse de TA apparaît dans les 3 minutes qui suivent l'orthostatisme.
(plus rarement la baisse de TA survient 5 ou 10 minutes plus tard)
association d'une tachycardie orthostatique de plus de 15 pulsations/minutes.
l'hypotension orthostatique peut aussi avoir lieu sans signe clinique.
Si la fréquence cardiaque est stable est stable en passant en position debout:
c'est en faveur d'une déficience du système sympathique.
rechercher la prise d'un sympatholytique: ß-bloquant, diltiazem, digitalique.
ou rechercher une dysautonomie.
une dysérection, une incontinene urinaire sont en faveur d'une dysautonomie.
Si la fréquence cardiaque s'accélère de plus de 20 pulsations par minute:
c'est en faveur d'une hypovolémie.
Tests de stimulation vagale::
massage du sinus carotidien pour tester le baroréflexe, il doit ralentir le coeur.
manoeuvre de Valsalva pour vérifier l'état du système nerveux sympathique.
Complications:
perte d'autonomie due à la répétition des chutes et à la peur de tomber.
X ne pas confondre avec une syncope vagale.
X différent du Stokes-Adams d'origine cardiaque.
X différent d'une hypoglycémie, dans le doute faire une glycémie capillaire.
Examen complémentaire:
Test d'inclinaison passive (tilt test):
début par une prise de TA au repos.
le patient s'allonge sur une table basculante.
la table est inclinée à 60°.
la TA et le pouls sont notés à 1 minute, 3 minutes, 5 minutes.
le test d'inclinaison révèle des hypotensions orthostatiques asymptomatiques.
la table est remise à l'horizontale si le patient se plaint d'un malaise.
Holter tensionnel:
il y a un lien entre l'hypotension orthostatique et la baisse nocturne de la TA.
la baisse de TA au cours des repas peut être révélée par le Holter.
Electrocardiogramme:
pour la recherche d'une autre cause de malaise.
Hémogramme.
Glycémie.
Causes et corrélations:
Hypotensions iatrogènes et toxiques dans plus de la majorité des cas:
inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, diurétiques,
hypotenseurs centraux, trinitrine, antidépresseurs tricycliques,
alpha-bloquants, lévodopa, anticholinergiques,
bêta-bloquants, car ils freinent l'accélération cardiaque,
neuroleptiques, y compris les neuroleptiques cachés, opiacés,
bromocriptine, amantadine, disulfirame, sidénafil,
toxicomanies: héroïne, cannabis, ecstasy.
Hypotension par hypovolémie:
déshydratation extracellulaire.
hémorragies.
insuffisance corticosurrénale, elle provoque la fuite de sel et une hypovolémie.
insuffisance hypophysaire.
une accélération du rythme à > 20 battements/min., oriente vers l'hypovolémie.
Agrandissement du lit vasculaire:
insuffisance veineuse avec lit variqueux important.
vasodilatation après un effort intense ou après une exposition à la chaleur.
hypotension artérielle post-prandiale par stagnation sanguine du tube digestif.
dans ces cas l'historique oriente vers l'étiologie.
Déconditionnement des barorécepteurs:
alitement prolongé entraînant un déconditionnement des baroréflexes.
vieillissement des barorécepteurs chez le sujet âgé.
dans ces cas, pas d'accélération du rythme au passage en position debout.
Atteinte du système neurovégétatif ou de l'arc baroréflexe:
diabète de type 2.
alcoolisme (l'alcool a en plus un effet vasodilatateur).
Parkinson.
sclérose en plaques.
Guillain-Barré.
syndromes neurologiques paranéoplasiques.
dysautonomie de l'atrophie multisystémique (autrefois appelé Shy-Drager).
sympathectomie chirurgicale.
dans ces cas, pas d'accélération du rythme au passage en position debout.
Formes génétiques:
dysautonomie familiale (syndrome de Riley-Day).
neuropathie amyloïde familiale.
déficit en dopamine ß-hydroxylase.
porphyrie.
ces étiologies débutent chez l'enfant ou l'adulte jeune.
Facteur favorisant:
l'anémie.
Formes idiopathiques.
Prévention:
Dès qu'un malaise paraît imminent:
s'accroupir ou, mieux, s'allonger sur le sol, jambes surélevées.
parfois se mettre en position assise peut être suffisant:
dans ce cas croiser les jambes, contracter les muscles et fléchir le tronc.
Prévenir l'entourage de la conduite à tenir devant un sujet lipothymique.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
supprimer ou remplacer les médicaments à effet iatrogène:
lorsque c'est possible.
surélever la tête du lit:
cales de 15 à 20 centimètres sous la tête du lit.
pour maintenir la stimulation baroréflexe pendant la nuit.
se lever en douceur:
faire des pédalages dans le lit avant le lever.
puis s'asseoir au bord du lit pendant au moins 1 minute avant de se lever.
préférer la position assise:
pour prendre une douche ou aller aux toilettes.
éviter la station debout immobile prolongée:
surtout en atmosphère chaude.
éviter l'exposition aux fortes températures:
ne pas sortir par forte chaleur, éviter les bains chauds, le sauna.
contention circulatoire de la partie inférieure du corps:
les bas de compression classe 2 monteront jusqu'en haut des cuisses.
les mettre le matin avant de se lever et les enlever le soir au coucher.
même s'il n'y a aucun signe d'insuffisance veineuse.
si c'est insuffisant comprimer l'abdomen avec une ceinture abdominale.
ou compression du bas du corps avec une combinaison antigravitaire.
en cas de lever nocturne pour uriner:
il faut conserver les bas de compression pendant la nuit.
mais il vaut mieux utiliser un pistolet pour éviter les levers nocturnes.
dans les cas d'hypotension post-prandiale:
boire 400 mL d'eau avant le repas pour stimuler le système sympathique.
exercice physique régulier:
débuter éventuellement par des exercices en position couchée.
mais pas d'exercice intense après les repas..
diététique:
boissons suffisantes: boire un supplément d'eau en dehors des repas.
augmenter l'apport de sel s'il n'y a pas de contre-indication.
prendre 2 tasses de café le matin avant le lever.
corriger une éventuelle hypovolémie.
éviter les boissons alcoolisées à cause de leur effet vasodilatatateur.
Supprimer une cause iatrogène:
antihypertenseurs, L-dopa, antidépresseurs, neuroleptiques, trinitrine, ..
Pour les cas d'alitement prolongé:
faire tous les jours des exercices à titre préventif: passages en position assise.
Pour les hypotensions post-prandiale:
fragmenter les repas.
réduire l'apport de glucides et d'alcool pendant les repas.
Médicaments:
ils sont à éviter dans la plupart des cas.
éviter l'étiléfrine, l'heptaminol, la dihydroergotamine.
un sympathomimétiques, la midodrine est utilisée dans les cas sévères:
commencer par 2,5 mg puis augmenter la dose si nécessaire.
en sachant que cette molécule est hypertensive.
un minéralocorticoïde dans les formes d'origine hypovolémiques:
fludrocortisone 50µg par comprimé, 50 à 200µg/j. à dose progressive.
ce médicament ne doit pas être arrêté brutalement.
autres méthodes consistant à augmenter la volémie:
desmopressine, injections d'érythropoïétine.
Cas particulier de l'hypotension orthostatique chez un hypertendu:
il est difficile d'enlever un antihypertenseur ou de prescrire un hypertenseur.
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les sartans sont les mieux tolérés.
______________________________________________________________
midodrine: Gutron comprimés à 2,5 mg
fludrocortisone: Flucortac comprimés à 50µg