MALADIE DE PARKINSON (fréquent)
Dans la maladie de Parkinson le syndrome est pur: Rigidité, Akinésie,Tremblement:
dans les syndromes parkinsoniens la clinique est moins typique
Quand les signes apparaissent > 50% des neurones à dopamine sont détruits
Clinique:
Age:
à partir de la soixantaine.
mais une maladie de Parkinson peut commencer avant 40 ans.
Rigidité musculaire:
elle s'accentue en faisant faire un mouvement du membre opposé.
résistance cireuse des mouvements des membres "en tuyau de plomb".
cette hypertonie cède par à-coups, c'est le phénomène de "la roue dentée".
posture voûtée à cause de la tension des muscles prérachidiens.
Akinésie ou bradykinésie.
mouvements lents, difficulté à se mobiliser.
difficulté à se retourner dans le lit.
"mouvement des marionnettes" impossible.
marche ralentie à petits pas avec perte du balancement des bras.
visage figé (hypomimie) avec clignements des yeux peu fréquents.
écriture lente et micrographie, c'est un signe précoce mais inconstant.
la bradykinésie est le signe caractéristique de la maladie de Parkinson.
difficulté à effectuer les mouvements fins comme le boutonnage.
Tremblement:
c'est un des premiers signes, pouvant apparaître 10 ans avant les autres.
tremblement de repos, de 3 à 6 oscillations par seconde.
c'est un tremblement des extrémités et un tremblement bucco-labial.
il est asymétrique, il n'atteint pas la tête.
c'est un tremblement accentué par l'émotion, la concentration, le calcul mental.
c'est un tremblement atténué par les mouvements.
il disparaît au cours du sommeil.
dans les syndromes parkinsoniens le tremblement est + rare ou + tardif.
Asymétrie des signes:
au début les signes sont unilatéraux.
puis ils deviennent bilatéraux mais asymétriques.
Fluctuation des signes:
les symptômes peuvent varier dans la journée ou d'une journée à l'autre.
Test:
réponse au traitement d'épreuve avec le test à la dopamine:
lévodopa, carbidopa 250/25, 3co/j. pendant 3 mois.
commencer par une dose faible et atteindre progressivement les 3co/j.
Complications, certaines peuvent parfois précéder les troubles moteurs:
troubles neurologiques:
instabilité posturale: tendance à tomber en avant ou en arrière, chutes.
troubles statiques: camptocormie, inclinaison latérale du tronc.
marche à petits pas, bras immobiles à demi fléchis.
arrêts brusques de la marche: le freezing.
épisodes d'accélération de la marche: la festination.
troubles de la déglutition, avec fausses routes, incontinence salivaire.
dysarthrie, voix faible, saccadée.
hallucinations visuelles ou auditives.
troubles dysautonomiques:
constipation et perte de l'odorat sont 2 signes très précoces.
nausées, elles peuvent aussi être dues aux médicaments.
hypotension orthostatique dans la moitié des cas.
vessie instable avec pollakiurie nocturne, mictions impérieuses.
troubles du sommeil:
fragmentation du sommeil et réveil précoce le matin.
mouvements brusques pendant le sommeil paradoxal.
troubles cognitifs:
diminution de la mémoire de travail, de la fluence verbale, de l'abstraction.
troubles psycho-comportementaux:
dépression nerveuse, elle atteint un patient sur deux.
hyperémotivité, apathie, bradypsychie.
désinhibition avec risque de commettre un acte médico-légal.
troubles compulsifs: addiction au jeu, achats compulsifs, hypersexualité.
démence parkinsonienne chez 1/3 des patients, d'apparition tardive.
douleurs:
douleurs musculo-squelettiques, dues aux dystonies et à la posture.
douleurs neurogènes, paresthésies.
Evolution:
elle est lente, mais la perte d'autonomie en quelques années est inéluctable.
X ne pas confondre avec les syndromes parkinsoniens.
X ne pas confondre avec une chorée de Huntington.
X ne pas confondre les troubles de la marche avec ceux de l'hydrocéphalie.
Examens complémentaires:
Il sont rarement utiles:
la maladie de Parkinson est un diagnostic essentiellement clinique.
les examens ne sont justifiés que lorsque le tableau clinique est atypique.
ou lorsqu'il apparaît d'emblée une résistance à la Dopa.
ils peuvent alors orienter vers un syndrome parkinsonien.
Chez le parkinsonnien de moins de 40 ans:
il faut faire une cuprémie pour dépister une maladie de Wilson.
et suspecter une forme génétique.
Imagerie cérébrale:
elle n'est utile que pour les diagnostics différentiels:
un syndrome parkinsonien vasculaire montrera des microlacunes.
DatSCAN:
c'est une scintigraphie avec un transporteur dopaminergique.
il peut différencier un tremblement parkinsonien du tremblement de repos.
l'hypofixation sur le striatum est en faveur du syndrome parkinsonien.
mais c'est un examen onéreux, de prescription exceptionnelle.
Causes et corrélations:
La maladie de Parkinson est une maladie dégénérative:
elle est due à une destruction des cellules des ganglions de la base.
surtout la substance noire et le striatum avec une baisse de la dopamine.
les cellules sont envahies par des agrégats d'alpha-synucléine modifiée.
les signes apparaissent quand la moitié des neurones à dopamine sont détruits.
d'autres atteintes cérébrales non dopaminergiques surviennent ultérieurement.
Facteurs environnementaux:
pesticides: insecticides, herbicides.
solvants organiques: trichloréthylène, tétrachlorométhane.
exposition à certains métaux: plomb, manganèse, cuivre.
Facteur de risque le plus important:
l'âge.
Formes familiales:
elles représentent 10% des cas.
anomalies 1q32, 4p15, 4q22,12q12, ..
ce sont des formes qui apparaissent volontiers chez un sujet jeune.
Le marqueur de la maladie de Parkinson est la synucléine intracellulaire.
c'est un repliement anormal de la molécule de synucléine.
Prévention:
Eviter les pesticides: conseiller une protection chez les agriculteurs.
Eviter les traumatismes du crâne récurrents: Parkinson des boxeurs.
Certains composés auraient un effet protecteur:
le tabac, par l'effet de la nicotine.
la caféine.
des composés du régime méditerranéen.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir Parkinson - CONSEILS
Pas de traitement curatif.
Traitement physique:
kinésithérapie:
poursuite à domicile les exercices appris en kinésithérapie.
l'activité physique se fera surtout en phase "on".
elle sera adaptée au stade de la maladie.
corriger la posture.
diminuer les dystonies en flexion, causes de déformations articulaires.
remplacer les mouvements automatiques par des mouvements volontaires.
par exemple, marcher en faisant avancer un objet avec les pieds.
s'entraîner à allonger le pas, faire de la marche nordique et danser le tango.
ou simplement marcher en suivant le rythme d'une musique.
maintenir une activité physique quotidienne: vélo d'appartement, ..
l'exercice physique intensif et prolongé protège les voies négrostriées.
évaluer les progrès avec le Up and Go test.
orthophonie:
amélioration de la phonation, correction de l'hypophonie.
maintien de l'écriture.
exercices cognitifs.
renforcement du contrôle volontaire de la déglutition.
si les troubles de la déglutition s'aggravent, prévoir l'alimentation entérale.
Règle générale pour les médicaments de la maladie de Parkinson:
c'est un traitement purement symptomatique:
n'entreprendre le traitement qu'en présence de troubles moteurs.
l'effet du traitement s'épuise avec le temps.
fractionner le plus possible les doses dans la journée.
accepter quelques dyskinésies plutôt qu'une akinésie.
supprimer les neuroleptiques non indispensables:
et rechercher les neuroleptiques "cachés" comme le métoclopramide.
retenir que seuls sont réellement efficaces:
la lévodopa et les agonistes dopaminergiques.
les traitements sont différents suivant l'âge:
parkinsonien jeune, moins de 65 ans: plutôt un agoniste dopaminergique.
parkinsonien âgé, de plus de 65 ans: plutôt la L-Dopa.
Dopaminergiques:
après 65 ans, commencer par les dopaminergiques:
cet âge théorique peut être retardé suivant l'âge physiologique.
les médicaments:
lévodopa, carbidopa 100/10, comprimés, à faibles doses au début.
l'ajout de carbidopa évite une décarboxylation de la dopa hors du cerveau.
augmenter progressivement jusqu'à obtention de la dose efficace.
fractionner la dose journalière en 4 à 5 prises et en dehors des repas.
quand l'efficacité diminue associer un agoniste dopaminergique.
la lévodopa précurseur de la dopa, n'empêche pas l'évolution de la maladie.
pendant 3 à 5 ans c'est la période de la "lune de miel":
période ou la vie du malade est à peu près normalisée par la Dopa.
puis apparaissent les dyskinésies.
et l'efficacité des dopaminergiques diminue.
la pompe à dopamine:
elle permet d'instiller la dopamine directement dans le duodénum.
elle peut être active après l'épuisement du traitement per os.
puis apparaissent les complications motrices:
les fluctuations motrices dans la journée peuvent aller jusqu'à l'effet "on-off".
les dyskinésies peuvent être dues à la L-Dopa ou au sous-dosage.
noter si elles surviennent après la prise du médicament ou loin de la prise.
faire remplir un calendrier, noter les heures de blocages et de dyskinésies.
Agonistes dopaminergiques:
avant 65 ans commencer par les antagonistes dopaminargiques:
cet âge peut être modifié suivant l'âge physiologique.
les médicaments:
ropinirole 0,25, 0,50, 1, 2 et 5mg, à doses progressives.
rotigotine en patch, jusqu'à 8mg/j.
avantages/inconvénients:
ils ont des effets secondaires: hallucinations, troubles du comportement.
ils sont moins efficaces que la lévodopa.
ils provoquent moins de dyskinésies et de fluctuations motrices.
c'est le ropinirole qui a le meilleur rapport bénéfice / risque.
cette solution retarde de près d'un an le traitement par la lévodopa.
si commencés < 65 ans, ils seront poursuivis > 65 ans seuls ou avec dopa.
Autres médicaments:
ils sont moins efficaces: rasagiline, inhibiteurs de la monoamine oxydase, ..
Cas particulier concernant les médicaments:
associations:
lévodopa et ropinirole sont les antiparkinsonien les plus efficaces.
ils peuvent être associés.
en cas de dépression nerveuse:
les tricycliques ont un effet délétère sur la cognition.
les IRS ne devraient pas être associés à la DOPA.
préférer la psychothérapie.
en cas d'incontinence salivaire:
il s'agit d'un trouble de la déglutition autant que d'une incontinence salivaire.
si on utilise un tricyclique le donner à faible dose: clomipramine 10mg, 1co/j.
en n'ignorant pas les effets délétères sur la cognition.
en cas de vessie instable:
réduire les boissons du soir.
augmenter la dose de lévodopa le soir.
éviter, si possible, les anticholinergiques.
mettre un dispositif pour éviter de se lever la nuit: pistolet.
en cas d'aggravation de l'akinésie et de répétition des chutes:
l'akinésie de fin de dose survient loin de la dernière prise de L-dopa.
augmenter la dose de lévodopa.
renforcer l'action dopaminergique avec: ropinirole, ..
renforcer la kinésithérapie.
en cas de fluctuations motrices:
la phase "on" est l'état normal, et la phase "off" l'état parkinsonien aggravé.
pour retarder les phases "off" ajouter l'agoniste dopaninergique à la L-Dopa.
pour stopper une phase "off" sévère apomorphine sc en stylo ou en pompe.
en cas de dyskinésie musculaire:
les dyskinésies en fin de prise sont un signe de dose insuffisante.
> augmenter légèrement la lévodopa.
> ajouter ou augmenter un agoniste.
les dyskinésies en milieu de prise sont plutôt dues à l'effet de la L-Dopa.
> ce sont souvent des mouvements choréo-athétosiques.
> réduire les doses ou mieux répartir les doses de lévodopa sur les 24h.
en cas de tremblement gênant:
augmenter la lévodopa.
en cas d'hallucinations:
réduire dans l'ordre suivant:
> les anticholinergiques.
> les benzodiazépines et les antidépresseurs.
> les agonistes dopaminergiques.
> la L-Dopa, mais pas d'arrêt brutal.
clozapine 25mg, 1/2co, neuroleptique ayant peu d'effet extrapyramidal.
s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une maladie à corps de Lewy.
en cas de déficit cognitif:
surveiller l'évolution vers une démence:
arrêt des médicaments anticholinergiques.
l'activité physique atténue le déclin cognitif.
faire des exercices cognitifs chez l'orthophoniste.
en cas d'hypotension orthostatique:
surélévation du thorax la nuit et verticalisation progressive le matin.
corriger un manque d'eau ou de sel.
prescrire des bas de compression.
éviter les stations debout prolongées.
s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une atrophie multisystématisée.
en cas compulsions, d'exacerbation de la libido, de conduite addictive:
suspecter un surdosage du dopaminergique.
en cas de nausée:
elle apparaît à l'instauration du traitement et tend à céder en quelques sem.
elle est due à la diffusion de la dopamine.
prendre les médicaments au milieu du repas.
utiliser un antidopaminergique qui ne traverse pas la barrière méningée.
mais la dompéridone est supprimée.
en cas de résistance au traitement parkinsonien:
s'assurer qu'une maladie avec syndrome parkinsonien ne soit pas associée.
La stimulation cérébrale profonde:
c'est un acte chirurgical.
implantation d'électrodes dans la région sous-thalamique par stéréotaxie.
les électrodes sont reliées à un boitier envoyant des impulsions électriques.
l'indication peut se poser une 10aine d'années après le début de la maladie.
indications:
sujets de moins de 70 ans, coopérants, sans dépression ni démence.
avec des effets moteurs incontrôlables depuis moins de 3 ans.
ou des tremblements rebelles.
ou des fluctuations motrices très invalidantes.
ou des dyskinésies sévères rebelles au traitement.
ou des blocages.
l'efficacité peut être spectaculaire au cours de la première année.
mais il y a les risques opératoires.
et l'évolution de la maladie reste la même.
le traitement médical peut être poursuivi.
la stimulation cérébrale profonde non chirurgicale est moins efficace:
c'est la stimulation cérébrale non invasive, elle garde des indications.
les greffes de cellules in-situ:
il n'y a pas d'indication pour l'instant.
Couverture sociale:
demande d'une ALD pour les remboursements à 100%.
Traitement non autorisé:
le cannabis améliore le tremblement et la bradykinésie du parkinsonien.
Déclaration à la commission médicale du permis de conduire:
c'est au patient à déclarer son incapacité à la conduite.
garder une preuve que le patient a bien été informé du danger de conduire.
Déclaration à l'Assurance maladie comme maladie professionnelle:
lorsque le Parkinson est lié à l'usage d'un pesticide chez un agriculteur.
Association de parkinsoniens:
https://france-parkinson.france-assos-sante.org/
France Parkinson délivre ne carte pour le patient.
Centres de compétence:
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Clinics_Search_Simple.php?lng=FR
______________________________________________________________
ropinirole: Réquip
rotigotine patch: Neupro patch
lévodopa, carbidopa 250/25: Sinemet 250
lévodopa, carbidopa 100/10: Sinemet 100
rasagiline 1mg: Azilect
apomorphine: Apokinon 5mg en stylo et Apokinéton 30mg pour pompe
clomipramine 10mg: Anafranil 10
clozapine 25mg: Leponex 25, comprimés sécables
MALADIE DE PARKINSON (fréquent)
Dans la maladie de Parkinson le syndrome est pur: Rigidité, Akinésie,Tremblement:
dans les syndromes parkinsoniens la clinique est moins typique
Quand les signes apparaissent > 50% des neurones à dopamine sont détruits
Clinique:
Age:
à partir de la soixantaine.
mais une maladie de Parkinson peut commencer avant 40 ans.
Rigidité musculaire:
elle s'accentue en faisant faire un mouvement du membre opposé.
résistance cireuse des mouvements des membres "en tuyau de plomb".
cette hypertonie cède par à-coups, c'est le phénomène de "la roue dentée".
posture voûtée à cause de la tension des muscles prérachidiens.
Akinésie ou bradykinésie.
mouvements lents, difficulté à se mobiliser.
difficulté à se retourner dans le lit.
"mouvement des marionnettes" impossible.
marche ralentie à petits pas avec perte du balancement des bras.
visage figé (hypomimie) avec clignements des yeux peu fréquents.
écriture lente et micrographie, c'est un signe précoce mais inconstant.
la bradykinésie est le signe caractéristique de la maladie de Parkinson.
difficulté à effectuer les mouvements fins comme le boutonnage.
Tremblement:
c'est un des premiers signes, pouvant apparaître 10 ans avant les autres.
tremblement de repos, de 3 à 6 oscillations par seconde.
c'est un tremblement des extrémités et un tremblement bucco-labial.
il est asymétrique, il n'atteint pas la tête.
c'est un tremblement accentué par l'émotion, la concentration, le calcul mental.
c'est un tremblement atténué par les mouvements.
il disparaît au cours du sommeil.
dans les syndromes parkinsoniens le tremblement est + rare ou + tardif.
Asymétrie des signes:
au début les signes sont unilatéraux.
puis ils deviennent bilatéraux mais asymétriques.
Fluctuation des signes:
les symptômes peuvent varier dans la journée ou d'une journée à l'autre.
Test:
réponse au traitement d'épreuve avec le test à la dopamine:
lévodopa, carbidopa 250/25, 3co/j. pendant 3 mois.
commencer par une dose faible et atteindre progressivement les 3co/j.
Complications, certaines peuvent parfois précéder les troubles moteurs:
troubles neurologiques:
instabilité posturale: tendance à tomber en avant ou en arrière, chutes.
troubles statiques: camptocormie, inclinaison latérale du tronc.
marche à petits pas, bras immobiles à demi fléchis.
arrêts brusques de la marche: le freezing.
épisodes d'accélération de la marche: la festination.
troubles de la déglutition, avec fausses routes, incontinence salivaire.
dysarthrie, voix faible, saccadée.
hallucinations visuelles ou auditives.
troubles dysautonomiques:
constipation et perte de l'odorat sont 2 signes très précoces.
nausées, elles peuvent aussi être dues aux médicaments.
hypotension orthostatique dans la moitié des cas.
vessie instable avec pollakiurie nocturne, mictions impérieuses.
troubles du sommeil:
fragmentation du sommeil et réveil précoce le matin.
mouvements brusques pendant le sommeil paradoxal.
troubles cognitifs:
diminution de la mémoire de travail, de la fluence verbale, de l'abstraction.
troubles psycho-comportementaux:
dépression nerveuse, elle atteint un patient sur deux.
hyperémotivité, apathie, bradypsychie.
désinhibition avec risque de commettre un acte médico-légal.
troubles compulsifs: addiction au jeu, achats compulsifs, hypersexualité.
démence parkinsonienne chez 1/3 des patients, d'apparition tardive.
douleurs:
douleurs musculo-squelettiques, dues aux dystonies et à la posture.
douleurs neurogènes, paresthésies.
Evolution:
elle est lente, mais la perte d'autonomie en quelques années est inéluctable.
X ne pas confondre avec les syndromes parkinsoniens.
X ne pas confondre avec une chorée de Huntington.
X ne pas confondre les troubles de la marche avec ceux de l'hydrocéphalie.
Examens complémentaires:
Il sont rarement utiles:
la maladie de Parkinson est un diagnostic essentiellement clinique.
les examens ne sont justifiés que lorsque le tableau clinique est atypique.
ou lorsqu'il apparaît d'emblée une résistance à la Dopa.
ils peuvent alors orienter vers un syndrome parkinsonien.
Chez le parkinsonnien de moins de 40 ans:
il faut faire une cuprémie pour dépister une maladie de Wilson.
et suspecter une forme génétique.
Imagerie cérébrale:
elle n'est utile que pour les diagnostics différentiels:
un syndrome parkinsonien vasculaire montrera des microlacunes.
DatSCAN:
c'est une scintigraphie avec un transporteur dopaminergique.
il peut différencier un tremblement parkinsonien du tremblement de repos.
l'hypofixation sur le striatum est en faveur du syndrome parkinsonien.
mais c'est un examen onéreux, de prescription exceptionnelle.
Causes et corrélations:
La maladie de Parkinson est une maladie dégénérative:
elle est due à une destruction des cellules des ganglions de la base.
surtout la substance noire et le striatum avec une baisse de la dopamine.
les cellules sont envahies par des agrégats d'alpha-synucléine modifiée.
les signes apparaissent quand la moitié des neurones à dopamine sont détruits.
d'autres atteintes cérébrales non dopaminergiques surviennent ultérieurement.
Facteurs environnementaux:
pesticides: insecticides, herbicides.
solvants organiques: trichloréthylène, tétrachlorométhane.
exposition à certains métaux: plomb, manganèse, cuivre.
Facteur de risque le plus important:
l'âge.
Formes familiales:
elles représentent 10% des cas.
anomalies 1q32, 4p15, 4q22,12q12, ..
ce sont des formes qui apparaissent volontiers chez un sujet jeune.
Le marqueur de la maladie de Parkinson est la synucléine intracellulaire.
c'est un repliement anormal de la molécule de synucléine.
Prévention:
Eviter les pesticides: conseiller une protection chez les agriculteurs.
Eviter les traumatismes du crâne récurrents: Parkinson des boxeurs.
Certains composés auraient un effet protecteur:
le tabac, par l'effet de la nicotine.
la caféine.
des composés du régime méditerranéen.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir Parkinson - CONSEILS
Pas de traitement curatif.
Traitement physique:
kinésithérapie:
poursuite à domicile les exercices appris en kinésithérapie.
l'activité physique se fera surtout en phase "on".
elle sera adaptée au stade de la maladie.
corriger la posture.
diminuer les dystonies en flexion, causes de déformations articulaires.
remplacer les mouvements automatiques par des mouvements volontaires.
par exemple, marcher en faisant avancer un objet avec les pieds.
s'entraîner à allonger le pas, faire de la marche nordique et danser le tango.
ou simplement marcher en suivant le rythme d'une musique.
maintenir une activité physique quotidienne: vélo d'appartement, ..
l'exercice physique intensif et prolongé protège les voies négrostriées.
évaluer les progrès avec le Up and Go test.
orthophonie:
amélioration de la phonation, correction de l'hypophonie.
maintien de l'écriture.
exercices cognitifs.
renforcement du contrôle volontaire de la déglutition.
si les troubles de la déglutition s'aggravent, prévoir l'alimentation entérale.
Règle générale pour les médicaments de la maladie de Parkinson:
c'est un traitement purement symptomatique:
n'entreprendre le traitement qu'en présence de troubles moteurs.
l'effet du traitement s'épuise avec le temps.
fractionner le plus possible les doses dans la journée.
accepter quelques dyskinésies plutôt qu'une akinésie.
supprimer les neuroleptiques non indispensables:
et rechercher les neuroleptiques "cachés" comme le métoclopramide.
retenir que seuls sont réellement efficaces:
la lévodopa et les agonistes dopaminergiques.
les traitements sont différents suivant l'âge:
parkinsonien jeune, moins de 65 ans: plutôt un agoniste dopaminergique.
parkinsonien âgé, de plus de 65 ans: plutôt la L-Dopa.
Dopaminergiques:
après 65 ans, commencer par les dopaminergiques:
cet âge théorique peut être retardé suivant l'âge physiologique.
les médicaments:
lévodopa, carbidopa 100/10, comprimés, à faibles doses au début.
l'ajout de carbidopa évite une décarboxylation de la dopa hors du cerveau.
augmenter progressivement jusqu'à obtention de la dose efficace.
fractionner la dose journalière en 4 à 5 prises et en dehors des repas.
quand l'efficacité diminue associer un agoniste dopaminergique.
la lévodopa précurseur de la dopa, n'empêche pas l'évolution de la maladie.
pendant 3 à 5 ans c'est la période de la "lune de miel":
période ou la vie du malade est à peu près normalisée par la Dopa.
puis apparaissent les dyskinésies.
et l'efficacité des dopaminergiques diminue.
la pompe à dopamine:
elle permet d'instiller la dopamine directement dans le duodénum.
elle peut être active après l'épuisement du traitement per os.
puis apparaissent les complications motrices:
les fluctuations motrices dans la journée peuvent aller jusqu'à l'effet "on-off".
les dyskinésies peuvent être dues à la L-Dopa ou au sous-dosage.
noter si elles surviennent après la prise du médicament ou loin de la prise.
faire remplir un calendrier, noter les heures de blocages et de dyskinésies.
Agonistes dopaminergiques:
avant 65 ans commencer par les antagonistes dopaminargiques:
cet âge peut être modifié suivant l'âge physiologique.
les médicaments:
ropinirole 0,25, 0,50, 1, 2 et 5mg, à doses progressives.
rotigotine en patch, jusqu'à 8mg/j.
avantages/inconvénients:
ils ont des effets secondaires: hallucinations, troubles du comportement.
ils sont moins efficaces que la lévodopa.
ils provoquent moins de dyskinésies et de fluctuations motrices.
c'est le ropinirole qui a le meilleur rapport bénéfice / risque.
cette solution retarde de près d'un an le traitement par la lévodopa.
si commencés < 65 ans, ils seront poursuivis > 65 ans seuls ou avec dopa.
Autres médicaments:
ils sont moins efficaces: rasagiline, inhibiteurs de la monoamine oxydase, ..
Cas particulier concernant les médicaments:
associations:
lévodopa et ropinirole sont les antiparkinsonien les plus efficaces.
ils peuvent être associés.
en cas de dépression nerveuse:
les tricycliques ont un effet délétère sur la cognition.
les IRS ne devraient pas être associés à la DOPA.
préférer la psychothérapie.
en cas d'incontinence salivaire:
il s'agit d'un trouble de la déglutition autant que d'une incontinence salivaire.
si on utilise un tricyclique le donner à faible dose: clomipramine 10mg, 1co/j.
en n'ignorant pas les effets délétères sur la cognition.
en cas de vessie instable:
réduire les boissons du soir.
augmenter la dose de lévodopa le soir.
éviter, si possible, les anticholinergiques.
mettre un dispositif pour éviter de se lever la nuit: pistolet.
en cas d'aggravation de l'akinésie et de répétition des chutes:
l'akinésie de fin de dose survient loin de la dernière prise de L-dopa.
augmenter la dose de lévodopa.
renforcer l'action dopaminergique avec: ropinirole, ..
renforcer la kinésithérapie.
en cas de fluctuations motrices:
la phase "on" est l'état normal, et la phase "off" l'état parkinsonien aggravé.
pour retarder les phases "off" ajouter l'agoniste dopaninergique à la L-Dopa.
pour stopper une phase "off" sévère apomorphine sc en stylo ou en pompe.
en cas de dyskinésie musculaire:
les dyskinésies en fin de prise sont un signe de dose insuffisante.
> augmenter légèrement la lévodopa.
> ajouter ou augmenter un agoniste.
les dyskinésies en milieu de prise sont plutôt dues à l'effet de la L-Dopa.
> ce sont souvent des mouvements choréo-athétosiques.
> réduire les doses ou mieux répartir les doses de lévodopa sur les 24h.
en cas de tremblement gênant:
augmenter la lévodopa.
en cas d'hallucinations:
réduire dans l'ordre suivant:
> les anticholinergiques.
> les benzodiazépines et les antidépresseurs.
> les agonistes dopaminergiques.
> la L-Dopa, mais pas d'arrêt brutal.
clozapine 25mg, 1/2co, neuroleptique ayant peu d'effet extrapyramidal.
s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une maladie à corps de Lewy.
en cas de déficit cognitif:
surveiller l'évolution vers une démence:
arrêt des médicaments anticholinergiques.
l'activité physique atténue le déclin cognitif.
faire des exercices cognitifs chez l'orthophoniste.
en cas d'hypotension orthostatique:
surélévation du thorax la nuit et verticalisation progressive le matin.
corriger un manque d'eau ou de sel.
prescrire des bas de compression.
éviter les stations debout prolongées.
s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une atrophie multisystématisée.
en cas compulsions, d'exacerbation de la libido, de conduite addictive:
suspecter un surdosage du dopaminergique.
en cas de nausée:
elle apparaît à l'instauration du traitement et tend à céder en quelques sem.
elle est due à la diffusion de la dopamine.
prendre les médicaments au milieu du repas.
utiliser un antidopaminergique qui ne traverse pas la barrière méningée.
mais la dompéridone est supprimée.
en cas de résistance au traitement parkinsonien:
s'assurer qu'une maladie avec syndrome parkinsonien ne soit pas associée.
La stimulation cérébrale profonde:
c'est un acte chirurgical.
implantation d'électrodes dans la région sous-thalamique par stéréotaxie.
les électrodes sont reliées à un boitier envoyant des impulsions électriques.
l'indication peut se poser une 10aine d'années après le début de la maladie.
indications:
sujets de moins de 70 ans, coopérants, sans dépression ni démence.
avec des effets moteurs incontrôlables depuis moins de 3 ans.
ou des tremblements rebelles.
ou des fluctuations motrices très invalidantes.
ou des dyskinésies sévères rebelles au traitement.
ou des blocages.
l'efficacité peut être spectaculaire au cours de la première année.
mais il y a les risques opératoires.
et l'évolution de la maladie reste la même.
le traitement médical peut être poursuivi.
la stimulation cérébrale profonde non chirurgicale est moins efficace:
c'est la stimulation cérébrale non invasive, elle garde des indications.
les greffes de cellules in-situ:
il n'y a pas d'indication pour l'instant.
Couverture sociale:
demande d'une ALD pour les remboursements à 100%.
Traitement non autorisé:
le cannabis améliore le tremblement et la bradykinésie du parkinsonien.
Déclaration à la commission médicale du permis de conduire:
c'est au patient à déclarer son incapacité à la conduite.
garder une preuve que le patient a bien été informé du danger de conduire.
Déclaration à l'Assurance maladie comme maladie professionnelle:
lorsque le Parkinson est lié à l'usage d'un pesticide chez un agriculteur.
Association de parkinsoniens:
https://france-parkinson.france-assos-sante.org/
France Parkinson délivre ne carte pour le patient.
Centres de compétence:
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Clinics_Search_Simple.php?lng=FR
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ropinirole: Réquip
rotigotine patch: Neupro patch
lévodopa, carbidopa 250/25: Sinemet 250
lévodopa, carbidopa 100/10: Sinemet 100
rasagiline 1mg: Azilect
apomorphine: Apokinon 5mg en stylo et Apokinéton 30mg pour pompe
clomipramine 10mg: Anafranil 10
clozapine 25mg: Leponex 25, comprimés sécables