EPISTAXIS (fréquent)
Clinique:
Age:
surtout avant 10 ans et après 50 ans.
Hémorragie de la tache vasculaire sur la cloison nasale (90% des épistaxis):
cette épistaxis est bénigne, unilatérale, généralement facile à contrôler.
c'est la localisation la plus fréquente de l'hémorragie nasale.
saignement de la tache vasculaire, alimentée par l'artère ethmoïdale antérieure.
la tache vasculaire se situe à 1 cm du bord de la narine, sur la cloison.
Ou hémorragie postérieure (10% des épistaxis):
elle est volontiers bilatérale.
cette hémorragie est plus abondante, plus difficile à contrôler.
elle est alimentée par les artères sphénopalatines.
Apprécier la quantité de sang perdu:
nombre mouchoirs tachés.
signes d'anémie: pâleur, sueurs, tachycardie.
baisse de la tension artérielle.
Ne pas laisser passer un syndrome hémorragique:
vérifier s'il n'y a pas d'autre foyer hémorragique: ecchymoses, hématurie, ..
Evolution:
chez l'enfant les épistaxis spontanées qui récidivent cessent à la puberté.
chez l'adulte l'évolution dépend de la cause..
Examens complémentaires:
En cas d'épistaxis grave:
examen ORL avec nasofibroscopie.
hémogramme avec plaquettes.
INR.
temps de céphaline activé.
Causes et corrélations:
Epistaxis essentielle de la tache vasculaire:
la tache vasculaire peut être hypertrophiée.
elle est bénigne.
Epistaxis iatrogène:
due à la prise d'aspirine, d'AINS ou d'anticoagulants.
Causes générales:
maladies infectieuses: grippe, Sida.
hypertension artérielle (cause non démontrée).
purpura thrombopénique.
hémophilie.
Rendu-Osler.
Willebrand.
coagulation intravasculaire disséminée.
insuffisance hépatique.
alcoolisme chronique.
Causes locales:
rhinite infectieuse, rhinite atrophique.
traumatisme des narines, grattage du nez.
corps étranger des fosses nasales chez l'enfant.
traumatisme de la face, il peut provoquer une rupture artérielle cataclysmique.
cancer du cavum, cancer des sinus, fibrome naso-pharyngien.
antécédent récent de chirurgie rhino-sinusienne.
suites d'une fibroscopie nasale.
prise de cocaïne par le nez.
Causes favorisantes:
la forte chaleur, l'exposition au soleil.
Orientation thérapeutique:
Traiter la cause:
en cas de surdosage d'AVK, injection de 10 mg de vitamine K.
Commencer par la solution la plus simple:
arrêter un médicament favorisant un saignement.
le patient sera assis tête penchée en avant:
pour éviter l'inhalation du sang.
pour éviter l'ingestion de sang et les nausées.
pour évaluer la quantité du saignement.
puis faire une hémostase locale.
faire moucher doucement le patient pour éliminer les caillots.
introduire un tampon d'alginate de calcium dans le nez.
puis faire une compression bidigitale du nez pendant 10 minutes.
appliquer une vessie de glace, enveloppée dans un linge, sur le visage.
retirer l'alginate de calcium restant 1/2 h. ou 1 heure plus tard.
demander au patient de ne pas se moucher dans les heures qui suivent.
si le saignement reprend, refaire une compression de 10 minutes.
si on utilise la cellulose oxydée régénérée:
elle peut rester en place et se résorbe en 1 à 2 semaines.
vérifier que l'écoulement de sang ne persiste pas dans le pharynx.
Si l'hémorragie persiste:
le patient sera en position assise, immobile.
il doit moucher ses caillots au début, puis ne plus souffler ni aspirer par le nez.
éviter d'avaler pour ne pas aspirer le caillot: mettre un bouchon entre les dents.
tamponner les fosses nasales avec lidocaïne naphtazoline:
le tamponnement sera maintenu pendant 10 minutes, narine comprimée.
puis faire un méchage de la narine à l'aide d'une pince coudée (voir dessin):
avec Algostéril mèche plate, ou toute mèche de gaze de 1cm x 40 cm.
étaler la mèche en bas de la cavité et monter par couches superposées.
on peut tamponner la narine saine pour parfaire la compression.
vérifier l'absence du saignement dans le pharynx.
fixer l'extrémité de la compresse avec un sparadrap sous le nez.
antihémorragique: acide tranexamique 500mg, 1am en iv. (effet non prouvé).
antibiothérapie: amoxicilline 1g, 1coX3/j., pendant 3 jours.
les jours suivants dormir la tête surélevée et ne pas faire d'effort.
laisser le tamponnement en place pendant 48 heures.
En cas d'échec, si on est loin d'un service d'urgence:
en l'absence d'une sonde à double ballonnet:
utiliser des sondes urinaires de Foley lubrifiées.
passer une sonde à ballonnet dans chaque narine.
les faire sortir par la bouche.
gonfler les ballonnets avec 10cc d'air.
et les remonter derrière le voile du palais.
les clamper au raz de la narine après une légère traction.
il faut les dégonfler progressivement après 24 h. pour éviter une nécrose.
faire un hémogramme si la perte de sang a été importante.
et placer une perfusion avant le transfert en milieu hospitalier.
le tamponnement antéropostérieur sera complété par l'ORL.
Si l'hémorragie récidive:
si c'est un saignement de la tache vasculaire:
appliquer une pommade hémostatique sur la tache vasculaire 1fois/j. pt 15j.
par exemple: phénazone, acide tannique, hamamélis pommade.
ou cautérisation de la tache vasculaire en dehors d'une hémorragie.
ne jamais cautériser les 2 côtés à la fois, à cause du risque de perforation.
si non, reprendre la recherche d'une étiologie.
en denier recours:
embolisation du vaisseau en cause, après angiographie.
Signes d'alarme Coagulopathie (thrombopathie, hémophilie, Willebrand) ou Rendu-Osler Prise d'anticoagulants avec surdosage. Saignement persistant plus de 6 heures malgré un bon méchage Epistaxis postérieure massive ou chez un sujet de plus de 60 ans Signes d'hypovolémie ou de choc hémorragique ou hémoglobine < 8g/dL |
______________________________________________________________
alginate de calcium: Coalgan ouate hémostatique
cellulose oxydée régénérée: Surgicel: Ercel,mèche grasse rhinologique
lidocaïne naphtazoline: Xylocaïne naphtazoline 5% pour application locale
acide tranexamique 500mg: Exacyl 500mg injectable
amoxicilline 1g: Clamoxyl 1g
phénazone, acide tannique, hamamélis en pommade: pommade HEC
EPISTAXIS (fréquent)
Clinique:
Age:
surtout avant 10 ans et après 50 ans.
Hémorragie de la tache vasculaire sur la cloison nasale (90% des épistaxis):
cette épistaxis est bénigne, unilatérale, généralement facile à contrôler.
c'est la localisation la plus fréquente de l'hémorragie nasale.
saignement de la tache vasculaire, alimentée par l'artère ethmoïdale antérieure.
la tache vasculaire se situe à 1 cm du bord de la narine, sur la cloison.
Ou hémorragie postérieure (10% des épistaxis):
elle est volontiers bilatérale.
cette hémorragie est plus abondante, plus difficile à contrôler.
elle est alimentée par les artères sphénopalatines.
Apprécier la quantité de sang perdu:
nombre mouchoirs tachés.
signes d'anémie: pâleur, sueurs, tachycardie.
baisse de la tension artérielle.
Ne pas laisser passer un syndrome hémorragique:
vérifier s'il n'y a pas d'autre foyer hémorragique: ecchymoses, hématurie, ..
Evolution:
chez l'enfant les épistaxis spontanées qui récidivent cessent à la puberté.
chez l'adulte l'évolution dépend de la cause..
Examens complémentaires:
En cas d'épistaxis grave:
examen ORL avec nasofibroscopie.
hémogramme avec plaquettes.
INR.
temps de céphaline activé.
Causes et corrélations:
Epistaxis essentielle de la tache vasculaire:
la tache vasculaire peut être hypertrophiée.
elle est bénigne.
Epistaxis iatrogène:
due à la prise d'aspirine, d'AINS ou d'anticoagulants.
Causes générales:
maladies infectieuses: grippe, Sida.
hypertension artérielle (cause non démontrée).
purpura thrombopénique.
hémophilie.
Rendu-Osler.
Willebrand.
coagulation intravasculaire disséminée.
insuffisance hépatique.
alcoolisme chronique.
Causes locales:
rhinite infectieuse, rhinite atrophique.
traumatisme des narines, grattage du nez.
corps étranger des fosses nasales chez l'enfant.
traumatisme de la face, il peut provoquer une rupture artérielle cataclysmique.
cancer du cavum, cancer des sinus, fibrome naso-pharyngien.
antécédent récent de chirurgie rhino-sinusienne.
suites d'une fibroscopie nasale.
prise de cocaïne par le nez.
Causes favorisantes:
la forte chaleur, l'exposition au soleil.
Orientation thérapeutique:
Traiter la cause:
en cas de surdosage d'AVK, injection de 10 mg de vitamine K.
Commencer par la solution la plus simple:
arrêter un médicament favorisant un saignement.
le patient sera assis tête penchée en avant:
pour éviter l'inhalation du sang.
pour éviter l'ingestion de sang et les nausées.
pour évaluer la quantité du saignement.
puis faire une hémostase locale.
faire moucher doucement le patient pour éliminer les caillots.
introduire un tampon d'alginate de calcium dans le nez.
puis faire une compression bidigitale du nez pendant 10 minutes.
appliquer une vessie de glace, enveloppée dans un linge, sur le visage.
retirer l'alginate de calcium restant 1/2 h. ou 1 heure plus tard.
demander au patient de ne pas se moucher dans les heures qui suivent.
si le saignement reprend, refaire une compression de 10 minutes.
si on utilise la cellulose oxydée régénérée:
elle peut rester en place et se résorbe en 1 à 2 semaines.
vérifier que l'écoulement de sang ne persiste pas dans le pharynx.
Si l'hémorragie persiste:
le patient sera en position assise, immobile.
il doit moucher ses caillots au début, puis ne plus souffler ni aspirer par le nez.
éviter d'avaler pour ne pas aspirer le caillot: mettre un bouchon entre les dents.
tamponner les fosses nasales avec lidocaïne naphtazoline:
le tamponnement sera maintenu pendant 10 minutes, narine comprimée.
puis faire un méchage de la narine à l'aide d'une pince coudée (voir dessin):
avec Algostéril mèche plate, ou toute mèche de gaze de 1cm x 40 cm.
étaler la mèche en bas de la cavité et monter par couches superposées.
on peut tamponner la narine saine pour parfaire la compression.
vérifier l'absence du saignement dans le pharynx.
fixer l'extrémité de la compresse avec un sparadrap sous le nez.
antihémorragique: acide tranexamique 500mg, 1am en iv. (effet non prouvé).
antibiothérapie: amoxicilline 1g, 1coX3/j., pendant 3 jours.
les jours suivants dormir la tête surélevée et ne pas faire d'effort.
laisser le tamponnement en place pendant 48 heures.
En cas d'échec, si on est loin d'un service d'urgence:
en l'absence d'une sonde à double ballonnet:
utiliser des sondes urinaires de Foley lubrifiées.
passer une sonde à ballonnet dans chaque narine.
les faire sortir par la bouche.
gonfler les ballonnets avec 10cc d'air.
et les remonter derrière le voile du palais.
les clamper au raz de la narine après une légère traction.
il faut les dégonfler progressivement après 24 h. pour éviter une nécrose.
faire un hémogramme si la perte de sang a été importante.
et placer une perfusion avant le transfert en milieu hospitalier.
le tamponnement antéropostérieur sera complété par l'ORL.
Si l'hémorragie récidive:
si c'est un saignement de la tache vasculaire:
appliquer une pommade hémostatique sur la tache vasculaire 1fois/j. pt 15j.
par exemple: phénazone, acide tannique, hamamélis pommade.
ou cautérisation de la tache vasculaire en dehors d'une hémorragie.
ne jamais cautériser les 2 côtés à la fois, à cause du risque de perforation.
si non, reprendre la recherche d'une étiologie.
en denier recours:
embolisation du vaisseau en cause, après angiographie.
Signes d'alarme Coagulopathie (thrombopathie, hémophilie, Willebrand) ou Rendu-Osler Prise d'anticoagulants avec surdosage. Saignement persistant plus de 6 heures malgré un bon méchage Epistaxis postérieure massive ou chez un sujet de plus de 60 ans Signes d'hypovolémie ou de choc hémorragique ou hémoglobine < 8g/dL |
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alginate de calcium: Coalgan ouate hémostatique
cellulose oxydée régénérée: Surgicel: Ercel,mèche grasse rhinologique
lidocaïne naphtazoline: Xylocaïne naphtazoline 5% pour application locale
acide tranexamique 500mg: Exacyl 500mg injectable
amoxicilline 1g: Clamoxyl 1g
phénazone, acide tannique, hamamélis en pommade: pommade HEC