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LEISHMANIOSE CUTANEE (rare en Europe, fréquente en Guyane)

Cette forme de leishmaniose, appelée Bouton d'Orient, est la plus fréquente


Clinique:

Après le retour d'un séjour en pays d'endémie ou en cas d'infection autochtone:

      incubation 1 à 4 mois, parfois plus..

Aspect:

      macule, puis papule plus ou moins squameuse, arrondie, à contour régulier.

      puis ulcère cutané indolore de 1 à 3 cm, recouvert d'une croûte épaisse.

      la lésion cutanée est unique, parfois multiple.

      absence d'inflammation périphérique et d'adénopathie.

      la lésion est indolore.

Localisation:

      sur une partie découverte du corps, exposée aux piqûres.

Evolution:

      la guérison est spontanée, au bout de plusieurs mois, parfois plusieurs années.

      mais elle laisse une cicatrice atrophique.

Formes cliniques:

      il existe des formes plus bruyantes avec lésions diffuses ou mutilantes.

      les formes qui surviennent en Amérique du Sud sont plus graves.

X ne pas confondre avec un ecthyma, un furoncle, un pyoderma gangrenosum.

X ne pas confondre avec les autres granulomes cutanés:

     sporotrichose, blastomycose, histoplasmose, syphilis, donovanose, tuberculose.

X et penser aux autres ulcérations cutanées:

     carcinome cutané, sarcoïdose, ulcère de Buruli, lèpre, tularémie, charbon, ..

Examens complémentaires:

Recherche des leishmanies:

      par examen direct, après grattage à la périphérie de la lésion ou sur la biopsie.

      par culture, elle n'est considérée comme négative qu'après 6 semaines.

      et par analyse moléculaire de l'ADN, la PCR permet le diagnostic d'espèce.

La sérologie n'est pas fiable dans la forme cutanée.

Causes et corrélations:

Transmission:

      transmission à l'homme par la piqûre d'un phlébotome femelle infecté.

      le phlébotome est silencieux et sa piqûre, peu douloureuse, passe inaperçue.

Les leishmanies responsables sont une vingtaine d'espèces:

      ce sont surtout Leishmania tropica, Leishmania major et Leishmania infantum.

      ces 3 leishmanies se rencontrent dans le bassin méditerranéen.

      l'espèce est identifiable par l'analyse moléculaire.

Les réservoirs sont les vertébrés:

      homme, canidés, rongeurs.

En Occident, la plupart des cas sont importés:

      contrairement à la leishmaniose viscérale qui est autochtone.

Facteurs favorisants dans les pays pauvres:

      la surpopulation, l'insalubrité, la malnutrition, les changements climatiques.

 

Prévention:

Lutte contre les phlébotomes par les insecticides:

      le phlébotome se trouve en zone rurale et dans les zones boisées des villes.

      il disparaît en hiver.

Eviter de sortir la nuit:

      les phlébotomes sortent à la tombée de la nuit jusqu'au matin.

Contrôle des réservoirs de leishmanies:

      abattage des chiens errants.

      contrôle du museau des chiens domestiques.

      protection des chiens domestiques avec un insecticide ou un collier insecticide.

Vêtements longs très couvrants:

      pour se protéger des piqûres de phlébotome.

Moustiquaires imprégnées d'insecticide et à mailles fines:

      le phlébotome mesure environ 2 mm.

Insectifuges sur la peau et sur les vêtements:

      mais le phlébotome est peu sensible aux répulsifs.

Education des communautés.


Orientation thérapeutique:

Formes mineures:

      elles peuvent guérir spontanément à long terme.

Traitement local:

      thermothérapie avec un appareil spécial.

      cryothérapie.

      topique: 15% de paromomycine avec 12% de chlorure de méthylbenzéthonium.

Médicaments par voie générale:

      fluconazole, 200 à 400 mg/j. per os.

      antimoniés pentavalents, 20 mg/kg/j. en im ou en iv.

      mitéfosine, 50 mg X3 /j. per os.

      pentamidine méthionate, 4mg/kg en im ou en iv.

      amphotéricine B liposomale 3 à 4 mg/kg/j. en perfusion pendant plusieurs jours.

Formes résistantes:

      la résistance aux antibiotiques est fréquente.

      les formes qui proviennent d'Amérique du Sud sont les plus résistantes:

      elles peuvent être sensibles à la pentamidine 300mg en im.

La cure de la leishmaniose relève d'un service de médecine tropicale, il dépend:

      de l'état clinique.

      de l'espèce de leishmanie.

      du site géographique.

      de la sensibilité au germe.

      du statut immunitaire du patient.

Centre National de Référence des Leishmanioses:

      https://cnr-leish.edu.umontpellier.fr/