EMBOLIE PULMONAIRE THROMBOTIQUE M
Elle est due à l'obstruction d'une artère pulmonaire par un thrombus
Elle est souvent silencieuse ou trompeuse, c'est un diagnostic difficile
En pratique:
-si suspicion clinique et score de Wells supérieur à 2, faire les D-dimères
-et si les D-dimères sont élevés à plus de 500
-faire un angioscanner des poumons.
Clinique:
Age:
au delà de 50 ans, le risque augmente avec l'avancée en âge.
excepté pour les formes héréditaires qui apparaissent avant 40 ans.
Elle survient chez un patient ayant un contexte qui évoque un risque embolique.
en particulier période post-opératoire ou thrombose veineuse profonde.
Douleur thoracique:
douleur rétrosternale intense, évoquant une embolie pulmonaire massive.
ou douleur de la base thoracique en coup de poignard, embolie périphérique.
la douleur est aggravée par l'inspiration profonde.
par contre une petite embolie pulmonaire peut être asymptomatique.
Dyspnée brutale, mais parfois progressive:
ou tachypnée à > 20 cycles/minutes, même sans dyspnée.
l'auscultation pulmonaire est normale.
Etat de choc:
avec chute de la TA systolique d'au moins 40mm pendant plus de 15 minutes.
c'est le témoin d'une embolie du poumon qui est massive.
D-dimères au lit du patient, en l'absence de laboratoire à proximité:
ce test ambulatoire est un test qualitatif et non quantitatif.
Hypoxie avec ou sans cyanose:
faire une Sp02 avec l'oxymètre de pouls.
Autres signes possibles:
toux sèche d'apparition brutale.
tachycardie.
signes d'un coeur pulmonaire aigu.
hémoptysie, limitée à quelques crachats hémoptoïques (signe + tardif).
fièvre égale ou supérieure à 38.5 (signe + tardif).
Complications:
choc cardiogénique.
hypertension artérielle pulmonaire chronique.
coeur pulmonaire chronique post-embolique.
mortalité 10% à 1 mois, d'autant plus fréquente que l'embolie est massive.
Score de Wells:
Cancer en évolution ou au cours des 6 mois précédents
Alitement récent (> 3 jours) ou chirurgie majeure (< 4 semaines)
Paralysie ou parésie, immobilisation plâtrée
Douleur sur un trajet veineux profond
Gonflement d'un membre
Périmètre d'un mollet augmenté de plus de 3 cm
Oedème unilatéral d'une jambe avec signe du godet
Dilatation des veines superficielles non variqueuses
Antécédent de thrombose veineuse des veines profondes
Alternative diagnostique de même probabilité Score = 0 ou 1: faible probabilité de TV
Score supérieur à 2: forte probabilité de TVP | 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 2 |
Signes d'alerte par le score de HESTIA des sujets atteints d'embolie pulmonaire
Instabilité hémodynamique ................................................................... Oui / Non TA systolique < 100 et fréquence cardiaque > 100 Thrombolyse ou embolectomie nécessaire .......................................... Oui / Non Saignement ou haut risque de saignement .......................................... Oui / Non saignement dans les 2 semaines précédentes
ou AVC dans les 4 semaines précédentes
ou trouble de la crase sanguine ou thrombocytémie > 750.000 plaquettes / µL ou HTA systolique > 180 ou diastolique > 110 Apport d'O2 pour maintenir une SaO2 > 90% pendant 24 heures ........ Oui / Non Embolie diagnostiquée pendant un traitement anticoagulant ................ Oui / Non Médication antalgique intraveineuse pendant 24 heures ...................... Oui / Non Clearance de la créatinine à moins de 30 mL / min .............................. Oui / Non. Atteinte hépatique sévère .................................................................... Oui / Non Grossesse ............................................................................................. Oui / Non Thrombopénie induite par l'héparine (documentée) ............................. Oui / Non
Raison médicale ou sociale pour être hospitalisé > 24 heures. ........... Oui / Non
Un seul oui nécessite l'hospitalisation |
X ne pas confondre avec une pneumonie aiguë.
X ne pas confondre avec les autres embolies:
embolies athéromateuse, gazeuse, graisseuse, métastatique; septique..
Examens complémentaires:
D-dimères:
D-dimères < 500 µg / L et score de Wells 0 ou 1 = embolie exclue.
un seuil plus précis est donné par la formule :D-dimères = âge X 10ng / mL.
ne tenir compte que de la normalité des D-dimères, et pas de l'augmentation.
les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine.
mais il y a d'autres causes de dégradation de la fibrine que la thrombose.
résultat faussé en cas de grossesse, cancer, inflammation, ou chirurgie récente.
avant le prélèvement de sang, le garrot ne doit pas rester plus d'une minute.
Echodoppler veineux des membres inférieurs:
il peut révéler une thrombose veineuse des MI. = 90% des causes d'embolie.
c'est l'imagerie à effectuer en premier lieu.
s'il y a une thrombose prescrire les anticoagulants et arrêter les explorations.
attention: un échodoppler veineux normal n'élimine pas le diagnostic d'embolie.
Angioscanner hélicoïdal des poumons (= scanner spiralé):
il a une place centrale dans la démarche diagnostique.
même si une image normale ne peut exclure totalement le diagnostic.
il nécessite l'injection d'un produit de contraste iodé.
il sera fait d'emblée en cas de suspicion d'embolie massive avec état de choc.
Echocardiographie transthoracique ou transoesophagienne:
rechercher un coeur pulmonaire aigu.
dilatation des cavité droites et forte régurgitation tricuspide sont péjoratives.
un thrombus dans les cavités droites sera rarement découvert par cet examen..
le thrombus provenant des cavités droites est exceptionnel.
l'échographie du coeur peut montrer 3 signes de gravité:
modification du grand axe du ventricule droit..
surface de l'oreillette droite mesurant plus de 20 cm2.
vélocité de régurgitation de la tricuspide à plus de 2,9 millisecondes.
Scintigraphie de perfusion comparée à la scintigraphie de ventilation:
elle permet d'identifier une zone normalement ventilée mais non perfusée.
si elle est normale, elle permet l'exclusion d'une embolie.
le résultat + est plus fiable chez un sujet jeune que sur un poumon cicatriciel.
elle profite des contre-indications de l'angioscanner (produit de contraste iodé).
Rx des poumons:
elle est peu fiable pour ce diagnostic.
ECG:
pour rechercher les signes de surcharge ventriculaire droite aiguë.
aspect S1 Q3 (grande onde S en D1 et grande onde Q en D3).,
et onde T négative en V1-V2-V3.
mais ces signes n'apparaissent que pour une embolie importante.
Analyse des gaz du sang:
hypoxie et hypocapnie, mais peu d'intérêt pour le diagnostic.
L'angiographie pulmonaire classique est abandonnée.
Causes et corrélations:
9 fois sur 10 le caillot a son origine dans une phlébite profonde de la jambe.
Intervention chirurgicale récente < 3 mois.
Traumatisme récent.
Alitement de plus de 4 jours, immobilisation plâtrée.
Grossesse, y compris les 6 semaines du post-partum.
Cancer, surtout s'il est sous chimiothérapie:
cancer du pancréas.
cancer de l'estomac.
cancer du côlon.
cancer de la prostate.
cancer de l'ovaire.
cancer de l'utérus.
cancer du sein.
cancer des poumons.
Troubles du rythme cardiaque.
Une Covid sévère.
Contraception par estroprogestatifs.
Surpoids et obésité.
Tabagisme.
Voyage récent de plus de 6 heures en avion.
Antécédents même très antérieurs de thrombose veineuse profonde:
que ce soit un antécédent personnel ou familial.
Thrombophilie à rechercher dans l'embolie survenant avant 45 ans:
déficit en antithrombine.
déficit en protéine C.
déficit en protéine S.
mutation Leiden du facteur II.
mutation Leiden du facteur V (la plus fréquente).
mutation du facteur VIII.
élévation de l'homocystéine dans le sang.
présence d'anticorps antiphospholipides.
Ou pas de cause connue dans 30 à 50% des cas.
Prévention:
Prévention des embolies:
chaque fois qu'il y a un facteur de risque:
alitement prolongé chez un sujet fragile.
chirurgie orthopédique des membres inférieurs et du rachis.
chirurgie abdominale majeure.
chirurgie des cancers viscéraux.
(en excluant les patients ayant un risque hémorragique)
prévenir une thrombose veineuse ou une thrombose intracardiaque:
mobilisation des membres inférieurs.
compression veineuse par des bas ou par des bandes élastiques.
héparine de bas poids moléculaire à dose préventive.
chez les femmes à risque, éviter les estroprogestatifs et le tabac.
pour les voyages en avion: s'hydrater, bas de contention et marcher un peu.
Prévention des récidives d'embolie:
héparine HBPM toutes les 12 heures:
nadroparine 1mL = 9500 U: à la dose de 85 U / kg par injection.
si la clairance de la créatinine est < 30mL/min, utiliser l'héparine calcique.
antivitamine K:
commencer dès le premier jour, comme l'héparine.
pour atteindre un INR entre 2 et 3.
le chevauchement héparine AVK se fait sur 4 jours au minimum.
traitement au minimum de 6 mois, ou plus suivant les facteurs de risque.
le patient peut adapter son INR avec un appareil d'automesure d'INR.
pas d'AVK chez la femme enceinte.
chez le cancéreux préférer poursuivre l'Héparine de bas poids moléculaire.
ou pose d'un filtre sur la veine cave inférieure:
en cas de persistance des facteurs de risque.
et de contre-indication des anticoagulants.
les indications sont rares.
compression des membres inférieurs.
Orientation thérapeutique:
Formes bénignes pouvant être traitées en ambulatoire:
mettre le patient en position demi-assise.
lui demander de ne pas se déplacer pour ne pas mobiliser un caillot.
arrêter le tabac.
arrêter les estroprogestatifs.
s'hydrater suffisamment, mais par perfusion si une anesthésie est prévue..
injection d'HBPM, 1 fois par jour:
nadroparine 19.000 U anti Xa par mL, 0,1ml par 10kg de poids par jour.
si la clairance de la créatinine est < 30mL/min, utiliser l'héparine calcique.
ne pas se lever jusqu'à la 24e heure après le début du traitement.
poursuivre le traitement anticoagulant avec une antivitamine K:
atteindre un INR entre 2 et 3. en quelques jours.
le chevauchement héparine AVK se fait sur 4 jours au minimum.
traitement au minimum de 6 mois, ou plus suivant les facteurs de risque.
le patient peut adapter son INR avec un appareil d'automesure d'INR.
pas d'AVK chez la femme enceinte.
chez le cancéreux préférer poursuivre l'Héparine de bas poids moléculaire.
préférer les AVK aux anticoagulants oraux directs si risque hémorragique.
compression veineuse des membres inférieurs avec bas de contention..
Formes graves à hospitaliser:
héparinothérapie à dose thérapeutique:
héparine à la seringue électrique.
ou héparine de bas poids moléculaire.
si la clairance de la créatinine est < 30mL/min, utiliser l'héparine calcique.
ou thrombolyse:
en cas d'embolie massive.
ou embolectomie chirurgicale:
dans les embolies massives qui échappent à la thrombolyse:
c'est une chirurgie lourde se faisant sous circulation extra-corporelle.
la mortalité est élevée, cette chirurgie reste exceptionnelle.
oxygénothérapie adaptée aux résultats de l'analyse des gaz du sang.
compression veineuse des membres inférieurs.
se lever au bout de 24 heures de traitement anticoagulant.
______________________________________________________________
appareil d'automesure de l'INR: Coaguchek Inrange
nadroparine 1ml (19.000 U): Fraxodi 1mL
héparine calcique: Calciparine
EMBOLIE PULMONAIRE THROMBOTIQUE M
Elle est due à l'obstruction d'une artère pulmonaire par un thrombus
Elle est souvent silencieuse ou trompeuse, c'est un diagnostic difficile
En pratique:
-si suspicion clinique et score de Wells supérieur à 2, faire les D-dimères
-et si les D-dimères sont élevés à plus de 500
-faire un angioscanner des poumons.
Clinique:
Age:
au delà de 50 ans, le risque augmente avec l'avancée en âge.
excepté pour les formes héréditaires qui apparaissent avant 40 ans.
Elle survient chez un patient ayant un contexte qui évoque un risque embolique.
en particulier période post-opératoire ou thrombose veineuse profonde.
Douleur thoracique:
douleur rétrosternale intense, évoquant une embolie pulmonaire massive.
ou douleur de la base thoracique en coup de poignard, embolie périphérique.
la douleur est aggravée par l'inspiration profonde.
par contre une petite embolie pulmonaire peut être asymptomatique.
Dyspnée brutale, mais parfois progressive:
ou tachypnée à > 20 cycles/minutes, même sans dyspnée.
l'auscultation pulmonaire est normale.
Etat de choc:
avec chute de la TA systolique d'au moins 40mm pendant plus de 15 minutes.
c'est le témoin d'une embolie du poumon qui est massive.
D-dimères au lit du patient, en l'absence de laboratoire à proximité:
ce test ambulatoire est un test qualitatif et non quantitatif.
Hypoxie avec ou sans cyanose:
faire une Sp02 avec l'oxymètre de pouls.
Autres signes possibles:
toux sèche d'apparition brutale.
tachycardie.
signes d'un coeur pulmonaire aigu.
hémoptysie, limitée à quelques crachats hémoptoïques (signe + tardif).
fièvre égale ou supérieure à 38.5 (signe + tardif).
Complications:
choc cardiogénique.
hypertension artérielle pulmonaire chronique.
coeur pulmonaire chronique post-embolique.
mortalité 10% à 1 mois, d'autant plus fréquente que l'embolie est massive.
Score de Wells:
Cancer en évolution ou au cours des 6 mois précédents
Alitement récent (> 3 jours) ou chirurgie majeure (< 4 semaines)
Paralysie ou parésie, immobilisation plâtrée
Douleur sur un trajet veineux profond
Gonflement d'un membre
Périmètre d'un mollet augmenté de plus de 3 cm
Oedème unilatéral d'une jambe avec signe du godet
Dilatation des veines superficielles non variqueuses
Antécédent de thrombose veineuse des veines profondes
Alternative diagnostique de même probabilité Score = 0 ou 1: faible probabilité de TV
Score supérieur à 2: forte probabilité de TVP | 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 2 |
Signes d'alerte par le score de HESTIA des sujets atteints d'embolie pulmonaire
Instabilité hémodynamique ................................................................... Oui / Non TA systolique < 100 et fréquence cardiaque > 100 Thrombolyse ou embolectomie nécessaire .......................................... Oui / Non Saignement ou haut risque de saignement .......................................... Oui / Non saignement dans les 2 semaines précédentes
ou AVC dans les 4 semaines précédentes
ou trouble de la crase sanguine ou thrombocytémie > 750.000 plaquettes / µL ou HTA systolique > 180 ou diastolique > 110 Apport d'O2 pour maintenir une SaO2 > 90% pendant 24 heures ........ Oui / Non Embolie diagnostiquée pendant un traitement anticoagulant ................ Oui / Non Médication antalgique intraveineuse pendant 24 heures ...................... Oui / Non Clearance de la créatinine à moins de 30 mL / min .............................. Oui / Non. Atteinte hépatique sévère .................................................................... Oui / Non Grossesse ............................................................................................. Oui / Non Thrombopénie induite par l'héparine (documentée) ............................. Oui / Non
Raison médicale ou sociale pour être hospitalisé > 24 heures. ........... Oui / Non
Un seul oui nécessite l'hospitalisation |
X ne pas confondre avec une pneumonie aiguë.
X ne pas confondre avec les autres embolies:
embolies athéromateuse, gazeuse, graisseuse, métastatique; septique..
Examens complémentaires:
D-dimères:
D-dimères < 500 µg / L et score de Wells 0 ou 1 = embolie exclue.
un seuil plus précis est donné par la formule :D-dimères = âge X 10ng / mL.
ne tenir compte que de la normalité des D-dimères, et pas de l'augmentation.
les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine.
mais il y a d'autres causes de dégradation de la fibrine que la thrombose.
résultat faussé en cas de grossesse, cancer, inflammation, ou chirurgie récente.
avant le prélèvement de sang, le garrot ne doit pas rester plus d'une minute.
Echodoppler veineux des membres inférieurs:
il peut révéler une thrombose veineuse des MI. = 90% des causes d'embolie.
c'est l'imagerie à effectuer en premier lieu.
s'il y a une thrombose prescrire les anticoagulants et arrêter les explorations.
attention: un échodoppler veineux normal n'élimine pas le diagnostic d'embolie.
Angioscanner hélicoïdal des poumons (= scanner spiralé):
il a une place centrale dans la démarche diagnostique.
même si une image normale ne peut exclure totalement le diagnostic.
il nécessite l'injection d'un produit de contraste iodé.
il sera fait d'emblée en cas de suspicion d'embolie massive avec état de choc.
Echocardiographie transthoracique ou transoesophagienne:
rechercher un coeur pulmonaire aigu.
dilatation des cavité droites et forte régurgitation tricuspide sont péjoratives.
un thrombus dans les cavités droites sera rarement découvert par cet examen..
le thrombus provenant des cavités droites est exceptionnel.
l'échographie du coeur peut montrer 3 signes de gravité:
modification du grand axe du ventricule droit..
surface de l'oreillette droite mesurant plus de 20 cm2.
vélocité de régurgitation de la tricuspide à plus de 2,9 millisecondes.
Scintigraphie de perfusion comparée à la scintigraphie de ventilation:
elle permet d'identifier une zone normalement ventilée mais non perfusée.
si elle est normale, elle permet l'exclusion d'une embolie.
le résultat + est plus fiable chez un sujet jeune que sur un poumon cicatriciel.
elle profite des contre-indications de l'angioscanner (produit de contraste iodé).
Rx des poumons:
elle est peu fiable pour ce diagnostic.
ECG:
pour rechercher les signes de surcharge ventriculaire droite aiguë.
aspect S1 Q3 (grande onde S en D1 et grande onde Q en D3).,
et onde T négative en V1-V2-V3.
mais ces signes n'apparaissent que pour une embolie importante.
Analyse des gaz du sang:
hypoxie et hypocapnie, mais peu d'intérêt pour le diagnostic.
L'angiographie pulmonaire classique est abandonnée.
Causes et corrélations:
9 fois sur 10 le caillot a son origine dans une phlébite profonde de la jambe.
Intervention chirurgicale récente < 3 mois.
Traumatisme récent.
Alitement de plus de 4 jours, immobilisation plâtrée.
Grossesse, y compris les 6 semaines du post-partum.
Cancer, surtout s'il est sous chimiothérapie:
cancer du pancréas.
cancer de l'estomac.
cancer du côlon.
cancer de la prostate.
cancer de l'ovaire.
cancer de l'utérus.
cancer du sein.
cancer des poumons.
Troubles du rythme cardiaque.
Une Covid sévère.
Contraception par estroprogestatifs.
Surpoids et obésité.
Tabagisme.
Voyage récent de plus de 6 heures en avion.
Antécédents même très antérieurs de thrombose veineuse profonde:
que ce soit un antécédent personnel ou familial.
Thrombophilie à rechercher dans l'embolie survenant avant 45 ans:
déficit en antithrombine.
déficit en protéine C.
déficit en protéine S.
mutation Leiden du facteur II.
mutation Leiden du facteur V (la plus fréquente).
mutation du facteur VIII.
élévation de l'homocystéine dans le sang.
présence d'anticorps antiphospholipides.
Ou pas de cause connue dans 30 à 50% des cas.
Prévention:
Prévention des embolies:
chaque fois qu'il y a un facteur de risque:
alitement prolongé chez un sujet fragile.
chirurgie orthopédique des membres inférieurs et du rachis.
chirurgie abdominale majeure.
chirurgie des cancers viscéraux.
(en excluant les patients ayant un risque hémorragique)
prévenir une thrombose veineuse ou une thrombose intracardiaque:
mobilisation des membres inférieurs.
compression veineuse par des bas ou par des bandes élastiques.
héparine de bas poids moléculaire à dose préventive.
chez les femmes à risque, éviter les estroprogestatifs et le tabac.
pour les voyages en avion: s'hydrater, bas de contention et marcher un peu.
Prévention des récidives d'embolie:
héparine HBPM toutes les 12 heures:
nadroparine 1mL = 9500 U: à la dose de 85 U / kg par injection.
si la clairance de la créatinine est < 30mL/min, utiliser l'héparine calcique.
antivitamine K:
commencer dès le premier jour, comme l'héparine.
pour atteindre un INR entre 2 et 3.
le chevauchement héparine AVK se fait sur 4 jours au minimum.
traitement au minimum de 6 mois, ou plus suivant les facteurs de risque.
le patient peut adapter son INR avec un appareil d'automesure d'INR.
pas d'AVK chez la femme enceinte.
chez le cancéreux préférer poursuivre l'Héparine de bas poids moléculaire.
ou pose d'un filtre sur la veine cave inférieure:
en cas de persistance des facteurs de risque.
et de contre-indication des anticoagulants.
les indications sont rares.
compression des membres inférieurs.
Orientation thérapeutique:
Formes bénignes pouvant être traitées en ambulatoire:
mettre le patient en position demi-assise.
lui demander de ne pas se déplacer pour ne pas mobiliser un caillot.
arrêter le tabac.
arrêter les estroprogestatifs.
s'hydrater suffisamment, mais par perfusion si une anesthésie est prévue..
injection d'HBPM, 1 fois par jour:
nadroparine 19.000 U anti Xa par mL, 0,1ml par 10kg de poids par jour.
si la clairance de la créatinine est < 30mL/min, utiliser l'héparine calcique.
ne pas se lever jusqu'à la 24e heure après le début du traitement.
poursuivre le traitement anticoagulant avec une antivitamine K:
atteindre un INR entre 2 et 3. en quelques jours.
le chevauchement héparine AVK se fait sur 4 jours au minimum.
traitement au minimum de 6 mois, ou plus suivant les facteurs de risque.
le patient peut adapter son INR avec un appareil d'automesure d'INR.
pas d'AVK chez la femme enceinte.
chez le cancéreux préférer poursuivre l'Héparine de bas poids moléculaire.
préférer les AVK aux anticoagulants oraux directs si risque hémorragique.
compression veineuse des membres inférieurs avec bas de contention..
Formes graves à hospitaliser:
héparinothérapie à dose thérapeutique:
héparine à la seringue électrique.
ou héparine de bas poids moléculaire.
si la clairance de la créatinine est < 30mL/min, utiliser l'héparine calcique.
ou thrombolyse:
en cas d'embolie massive.
ou embolectomie chirurgicale:
dans les embolies massives qui échappent à la thrombolyse:
c'est une chirurgie lourde se faisant sous circulation extra-corporelle.
la mortalité est élevée, cette chirurgie reste exceptionnelle.
oxygénothérapie adaptée aux résultats de l'analyse des gaz du sang.
compression veineuse des membres inférieurs.
se lever au bout de 24 heures de traitement anticoagulant.
______________________________________________________________
appareil d'automesure de l'INR: Coaguchek Inrange
nadroparine 1ml (19.000 U): Fraxodi 1mL
héparine calcique: Calciparine