POLYARTHRITE RHUMATOIDE
La polyarthrite rhumatoïde rapidement destructrice doit être traitée au plus vite
Elle doit bénéficier d'un traitement agressif pour limiter les risques de handicap
Clinique:
Age et sexe:
entre 40 et 60 ans.
atteint 4 fois plus souvent les femmes que les hommes.
Douleurs articulaires:
ce sont des arthralgies des articulations distales, le plus souvent:
douleur des mains:
surtout les métacarpo-phalangiennes.
les interphalangiennes proximales sont souvent atteintes.
les interphalangiennes distales sont toujours respectée.
douleurs des poignets.
plus rarement douleur des pieds ou douleur des genoux.
douleur atteignant deux articulations au moins.
douleurs de la deuxième moitié la nuit, réveillant le patient.
avec raideur matinale pendant au moins 30 minutes.
ce sont des douleurs symétriques, du moins au début.
Examen:
douleur réveillée par la pression transverse des mains (squeeze test).
ou douleur réveillée par la pression transverse des pieds.
gonflement d'au moins deux articulations.
plus tard nodules sous-cutanés juxta-articulaires ou nodules rhumatoïdes.
(ce sont des nodules de 2 mm à 5 cm sur les faces d'extension des membres)
légère élévation de la chaleur locale des articulations enflammées.
rarement manifestations extra-articulaires: Raynaud, Gougerot, iritis, ..
Signes généraux:
parfois fébricule, ne dépassant pas 38°.
asthénie.
amaigrissement.
Diagnostic:
le diagnostic de la polyarthrite est avant tout un diagnostic clinique.
les symptômes doivent durer depuis > 6 semaines pour porter le diagnostic.
la douleur et le gonflement articulaire sont les signes de synovite.
Evolution:
c'est une évolution par poussées avec destruction articulaire progressive.
la destruction articulaire peut avoir lieu en dehors des périodes de douleurs.
une destruction irréversible peut se produire dès la première année.
après plusieurs années d'évolution, déformation des articulations atteintes.
séquelles irréversibles telles que "mains en coup de vent".
pas de rémission durable pour 50% des cas traités, surtout les cas évolués.
Complications:
atteinte possible des autres tissus.
vascularite, sclérite, syndrome sec, Raynaud, ..
X ne pas confondre avec:
une arthrite microcristalline.
ni avec une autre maladie systémique.
ni avec un rhumatisme psoriasique: lésion des interphalangiennes distales.
ni avec une polyarthrite bactérienne.
Examens complémentaires:
Syndrome inflammatoire au cours des poussées:
vitesse de sédimentation élevée.
C réactive protéine élevée.
alpha-2 globulines augmentées.
clinique et CRP sont un bon moyen de suivre la maladie.
la thermographie n'est pas utilisée pour évaluer la chaleur des articulations.
Rx des mains et Rx des pieds:
effacement des interlignes articulaires.
zones de décalcification juxta-articulaire.
la répétition des radiographies permet de suivre l'agressivité de la maladie.
70 % des polyarthrites ont des érosions irréversibles les 2 premières années.
L'IRM est l'imagerie de référence:
elle permet un diagnostic plus précoce que la radio.
et elle objective les synovites.
elle permet une bonne image du cartilage des mains.
Echographie doppler des articulations:
elle est performante pour mettre en évidence le degré d'inflammation.
Facteurs rhumatoïdes sériques:
ils sont généralement négatifs la première année de la maladie.
ils ne sont pas spécifiques de la maladie, il existe des faux positifs.
à un taux très élevé ils sont un signe de mauvais pronostic.
Anticorps anticitrullines: anti-CCP (anti-Peptides Cycliques Citrullinés):
présents dans 60% des formes débutantes et avec une spécificité élevée.
ils constituent un bon facteur prédictif de la gravité de la maladie.
(l'anticorps anticitrulline n'est pas un anticorps antinucléaire)
Présence d'anticorps antinucléaires avec un taux supérieurs à 1/80e:
s'ils sont présents, il faut rechercher les anti-ADN et les anti-ENA.
la présence d'anticorps anti-ADN est en faveur d'un lupus associé.
Liquide synovial:
plus de 1.500 éléments par mm3 avec 50% de polynucléaires neutrophiles.
absence de microcristaux.
Biopsie de la synoviale:
elle pourrait confirmer le diagnostic en cas de doute.
Tous les examens complémentaires peuvent être normaux dans la polyarthrite.
Diagnostic par le score ACR EULAR 2016:
(en cas de Radios normales et en l'absence d'un autre diagnostic )
Atteinte articulaire (0 à 5): une grosse articulation ...................................................... de 2 à 10 grosses articulations .........................................
de 1 à 3 petites articulations.............................................. de 4 à 10 petites articulations............................................ > 10 articulations dont au moins une petite articulation ...
Sérologie (0 à 3): facteur rhumatoïde négatif ET anti-CCP négatifs ............
facteur rhumatoïde 1 à 3 N ou anti-CCP 1 à 3 N ............. facteur rhumatoïde > 3 ou anti CCP > 3 .......................... Durée de la synovite (0 à 1): < 6 semaines ...................................................................
= ou > 6 semaines .............................................................. Marqueurs inflammatoires à la phase aiguë (0 à 1): CRP normale ET VS normale ............................................. CRP élevée OU VS élevée .................................................
RESULTAT : = 6 ou > 6, le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est avéré. |
0
1 2 3 5
0
2 3
0 1
0
1 |
Causes et corrélations:
C'est une maladie auto-immune systémique.
Facteur génétique: HLA DR-4, HLA DR-1, HLA DR-10, ..:
mais il n'y a pas lieu de rechercher un typage HLA pour faire le diagnostic.
ces marqueurs sont liés à la gravité de la maladie.
Facteur environnemental: une bactérie pourrait être en cause.
Facteur immunitaire attesté par la production d'anticorps antipeptides citrullinés.
Facteur aggravant: le tabac.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir polyarthrite rhumatoïde - CONSEILS.
Traitement symptomatique:
antalgiques:
paracétamol 500mg, 2géX3/j.
anti-inflammatoire non stéroïdien, au cours des poussées:
naproxène 500: 1à2co/j.
corticothérapie avec corticoïdes à doses filées:
ils peuvent être préférés chez le sujet âgé.
mais leur conséquence à long terme n'est pas négligeable.
et leur efficacité s'épuise avec le temps.
prednisone 5mg, 2co. le matin, puis dose minimum pour la durée minimum.
la toxicité des corticoïdes augmente surtout après la 5è année.
Injections intra-articulaires:
bétaméthasone 5+2mg, 1 à 2 mL en intra-articulaire.
Traitement de fond:avec les DMARDs (Disease modifying Anti-Rheumatic drugs):
ne pas laisser passer la fenêtre d'opportunité thérapeutique:
si la maladie est active, faire une surveillance tous les 1 à 3 mois.
il faut obtenir la rémission ou, du moins, une faible activité.
et éviter une progression radiologique rapide.
antimétabolite:
le méthotrexate.
il retarde l'apparition des lésions articulaires.
dose: 20 mg/sem. à doses progressives, en une seule prise, en injection sc.
nécessite une surveillance hématologique, hépatique et pulmonaire.
la contraception est obligatoire chez la femme pendant le traitement.
le méthotrexate est également tératogène chez l'homme.
la diminution des doses se discute après plusieurs mois de stabilisation.
l'association méthotrexate et hydroxychloroquine est possible.
l'association méthotrexate et prednisone optimise le résultat.
l'adjonction d'acide folique est recommandée.
délai d'action 4 à 6 semaines.
anti-TNF alpha.
à utiliser après échec du méthotrexate.
l'infliximab.
produit très efficace, de prescription hospitalière.
le TNF alpha est pro-inflammatoire, l'anti-TNF alpha est anti-inflammatoire.
un anti-TNF est apte à freiner la détérioration articulaire.
chez les non répondeurs il faut arrêter le traitement après 3 mois.
2 types d'anti-TNF alpha: anticorps monoclonaux et protéines de fusion.
(les anticorps monoclonaux = ...mab, et les protéines de fusion = ...cept)
sous biothérapie connaître le risque infectieux: vérifier les vaccinations.
anti JAK (Janus kinases):
les inhibiteurs JAK 1, 2 ou 3 réduisent l'inflammation.
ils font même régresser les lésions radiologiques.
mais leur tolérance n'est pas toujours bonne: risques infectieux.
sulfasalazine 500mg, 1coX4/j.
pour les formes peu agressives, c'est un traitement de seconde intention.
en cas d'intolérance au méthotrexate, ou en association au methotrexate
à instaurer progressivement, le délai d'action est de 2 à 3 mois.
il peut aussi être associée à l'hydroxychloroquine 200mg.
hydroxychloroquine 200mg, 2co/j., parfois 3co/j., en traitement continu.
pour les formes peu agressives, liées au lupus.
il peut être associé au methotrexate.
nécessite une surveillance de la rétine tous les 6 à 12 mois.
délai d'action 3 à 6 mois.
Hygiène de vie:
repos en période hyperalgique:
mais avec maintien de la mobilité articulaire.
exercices en périodes de stabilité:
dérouillage des articulations tous les matins dans de l'eau chaude.
mobilisation prolongée des articulations.
adaptation de l'habillage:
chaussures à semelles souples, à bout arrondi, à contrefort rigide.
adaptation de l'environnement:
objets de cuisine ou de toilette, adaptés au handicap.
suppression du tabac:
l'arrêt du tabac semble réduire l'activité de la polyarthrite.
Autres moyens:
régime:
régime méditerranéen, pour l'effet des oméga 3 et des huiles de poisson.
ou régime végétarien.
ce qui est le plus efficace c'est la réduction du poids en cas de surpoids.
le traitement est en effet plus efficace chez un sujet de poids normal.
soins paramédicaux:
kinésithérapie: mobilisation des articulations et maintien de la musculature.
exercices de posture: avec articulations en bonne position.
ergothérapie: mobilisation des articulations pour les tâches essentielles.
orthèses de posture la nuit pour les mains et les pieds, pt les poussées.
soins infirmiers: toilette, habillement.
soins de pédicurie.
crénothérapie:
Aix les bains, Amélie les bains...
surtout pour les polyarthrites peu actives.
chirurgie articulaire:
synovectomie, arthrodèse, ostéotomie ou prothèse articulaire.
______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Dafalgan 500
naproxène 500: Naprosyne 500
prednisone 5mg: Solupred 5
bétaméthasone 5+2mg: Diprostène
hydroxychloroquine 200mg: Plaquénil 200
sulfasalazine 500mg: Salazopyrine 500
méthotrexate: Méthotrexate Novatrex
acide folique: Spéciafoldine
infleximab: Rémicade
POLYARTHRITE RHUMATOIDE
La polyarthrite rhumatoïde rapidement destructrice doit être traitée au plus vite
Elle doit bénéficier d'un traitement agressif pour limiter les risques de handicap
Clinique:
Age et sexe:
entre 40 et 60 ans.
atteint 4 fois plus souvent les femmes que les hommes.
Douleurs articulaires:
ce sont des arthralgies des articulations distales, le plus souvent:
douleur des mains:
surtout les métacarpo-phalangiennes.
les interphalangiennes proximales sont souvent atteintes.
les interphalangiennes distales sont toujours respectée.
douleurs des poignets.
plus rarement douleur des pieds ou douleur des genoux.
douleur atteignant deux articulations au moins.
douleurs de la deuxième moitié la nuit, réveillant le patient.
avec raideur matinale pendant au moins 30 minutes.
ce sont des douleurs symétriques, du moins au début.
Examen:
douleur réveillée par la pression transverse des mains (squeeze test).
ou douleur réveillée par la pression transverse des pieds.
gonflement d'au moins deux articulations.
plus tard nodules sous-cutanés juxta-articulaires ou nodules rhumatoïdes.
(ce sont des nodules de 2 mm à 5 cm sur les faces d'extension des membres)
légère élévation de la chaleur locale des articulations enflammées.
rarement manifestations extra-articulaires: Raynaud, Gougerot, iritis, ..
Signes généraux:
parfois fébricule, ne dépassant pas 38°.
asthénie.
amaigrissement.
Diagnostic:
le diagnostic de la polyarthrite est avant tout un diagnostic clinique.
les symptômes doivent durer depuis > 6 semaines pour porter le diagnostic.
la douleur et le gonflement articulaire sont les signes de synovite.
Evolution:
c'est une évolution par poussées avec destruction articulaire progressive.
la destruction articulaire peut avoir lieu en dehors des périodes de douleurs.
une destruction irréversible peut se produire dès la première année.
après plusieurs années d'évolution, déformation des articulations atteintes.
séquelles irréversibles telles que "mains en coup de vent".
pas de rémission durable pour 50% des cas traités, surtout les cas évolués.
Complications:
atteinte possible des autres tissus.
vascularite, sclérite, syndrome sec, Raynaud, ..
X ne pas confondre avec:
une arthrite microcristalline.
ni avec une autre maladie systémique.
ni avec un rhumatisme psoriasique: lésion des interphalangiennes distales.
ni avec une polyarthrite bactérienne.
Examens complémentaires:
Syndrome inflammatoire au cours des poussées:
vitesse de sédimentation élevée.
C réactive protéine élevée.
alpha-2 globulines augmentées.
clinique et CRP sont un bon moyen de suivre la maladie.
la thermographie n'est pas utilisée pour évaluer la chaleur des articulations.
Rx des mains et Rx des pieds:
effacement des interlignes articulaires.
zones de décalcification juxta-articulaire.
la répétition des radiographies permet de suivre l'agressivité de la maladie.
70 % des polyarthrites ont des érosions irréversibles les 2 premières années.
L'IRM est l'imagerie de référence:
elle permet un diagnostic plus précoce que la radio.
et elle objective les synovites.
elle permet une bonne image du cartilage des mains.
Echographie doppler des articulations:
elle est performante pour mettre en évidence le degré d'inflammation.
Facteurs rhumatoïdes sériques:
ils sont généralement négatifs la première année de la maladie.
ils ne sont pas spécifiques de la maladie, il existe des faux positifs.
à un taux très élevé ils sont un signe de mauvais pronostic.
Anticorps anticitrullines: anti-CCP (anti-Peptides Cycliques Citrullinés):
présents dans 60% des formes débutantes et avec une spécificité élevée.
ils constituent un bon facteur prédictif de la gravité de la maladie.
(l'anticorps anticitrulline n'est pas un anticorps antinucléaire)
Présence d'anticorps antinucléaires avec un taux supérieurs à 1/80e:
s'ils sont présents, il faut rechercher les anti-ADN et les anti-ENA.
la présence d'anticorps anti-ADN est en faveur d'un lupus associé.
Liquide synovial:
plus de 1.500 éléments par mm3 avec 50% de polynucléaires neutrophiles.
absence de microcristaux.
Biopsie de la synoviale:
elle pourrait confirmer le diagnostic en cas de doute.
Tous les examens complémentaires peuvent être normaux dans la polyarthrite.
Diagnostic par le score ACR EULAR 2016:
(en cas de Radios normales et en l'absence d'un autre diagnostic )
Atteinte articulaire (0 à 5): une grosse articulation ...................................................... de 2 à 10 grosses articulations .........................................
de 1 à 3 petites articulations.............................................. de 4 à 10 petites articulations............................................ > 10 articulations dont au moins une petite articulation ...
Sérologie (0 à 3): facteur rhumatoïde négatif ET anti-CCP négatifs ............
facteur rhumatoïde 1 à 3 N ou anti-CCP 1 à 3 N ............. facteur rhumatoïde > 3 ou anti CCP > 3 .......................... Durée de la synovite (0 à 1): < 6 semaines ...................................................................
= ou > 6 semaines .............................................................. Marqueurs inflammatoires à la phase aiguë (0 à 1): CRP normale ET VS normale ............................................. CRP élevée OU VS élevée .................................................
RESULTAT : = 6 ou > 6, le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est avéré. |
0
1 2 3 5
0
2 3
0 1
0
1 |
Causes et corrélations:
C'est une maladie auto-immune systémique.
Facteur génétique: HLA DR-4, HLA DR-1, HLA DR-10, ..:
mais il n'y a pas lieu de rechercher un typage HLA pour faire le diagnostic.
ces marqueurs sont liés à la gravité de la maladie.
Facteur environnemental: une bactérie pourrait être en cause.
Facteur immunitaire attesté par la production d'anticorps antipeptides citrullinés.
Facteur aggravant: le tabac.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir polyarthrite rhumatoïde - CONSEILS.
Traitement symptomatique:
antalgiques:
paracétamol 500mg, 2géX3/j.
anti-inflammatoire non stéroïdien, au cours des poussées:
naproxène 500: 1à2co/j.
corticothérapie avec corticoïdes à doses filées:
ils peuvent être préférés chez le sujet âgé.
mais leur conséquence à long terme n'est pas négligeable.
et leur efficacité s'épuise avec le temps.
prednisone 5mg, 2co. le matin, puis dose minimum pour la durée minimum.
la toxicité des corticoïdes augmente surtout après la 5è année.
Injections intra-articulaires:
bétaméthasone 5+2mg, 1 à 2 mL en intra-articulaire.
Traitement de fond:avec les DMARDs (Disease modifying Anti-Rheumatic drugs):
ne pas laisser passer la fenêtre d'opportunité thérapeutique:
si la maladie est active, faire une surveillance tous les 1 à 3 mois.
il faut obtenir la rémission ou, du moins, une faible activité.
et éviter une progression radiologique rapide.
antimétabolite:
le méthotrexate.
il retarde l'apparition des lésions articulaires.
dose: 20 mg/sem. à doses progressives, en une seule prise, en injection sc.
nécessite une surveillance hématologique, hépatique et pulmonaire.
la contraception est obligatoire chez la femme pendant le traitement.
le méthotrexate est également tératogène chez l'homme.
la diminution des doses se discute après plusieurs mois de stabilisation.
l'association méthotrexate et hydroxychloroquine est possible.
l'association méthotrexate et prednisone optimise le résultat.
l'adjonction d'acide folique est recommandée.
délai d'action 4 à 6 semaines.
anti-TNF alpha.
à utiliser après échec du méthotrexate.
l'infliximab.
produit très efficace, de prescription hospitalière.
le TNF alpha est pro-inflammatoire, l'anti-TNF alpha est anti-inflammatoire.
un anti-TNF est apte à freiner la détérioration articulaire.
chez les non répondeurs il faut arrêter le traitement après 3 mois.
2 types d'anti-TNF alpha: anticorps monoclonaux et protéines de fusion.
(les anticorps monoclonaux = ...mab, et les protéines de fusion = ...cept)
sous biothérapie connaître le risque infectieux: vérifier les vaccinations.
anti JAK (Janus kinases):
les inhibiteurs JAK 1, 2 ou 3 réduisent l'inflammation.
ils font même régresser les lésions radiologiques.
mais leur tolérance n'est pas toujours bonne: risques infectieux.
sulfasalazine 500mg, 1coX4/j.
pour les formes peu agressives, c'est un traitement de seconde intention.
en cas d'intolérance au méthotrexate, ou en association au methotrexate
à instaurer progressivement, le délai d'action est de 2 à 3 mois.
il peut aussi être associée à l'hydroxychloroquine 200mg.
hydroxychloroquine 200mg, 2co/j., parfois 3co/j., en traitement continu.
pour les formes peu agressives, liées au lupus.
il peut être associé au methotrexate.
nécessite une surveillance de la rétine tous les 6 à 12 mois.
délai d'action 3 à 6 mois.
Hygiène de vie:
repos en période hyperalgique:
mais avec maintien de la mobilité articulaire.
exercices en périodes de stabilité:
dérouillage des articulations tous les matins dans de l'eau chaude.
mobilisation prolongée des articulations.
adaptation de l'habillage:
chaussures à semelles souples, à bout arrondi, à contrefort rigide.
adaptation de l'environnement:
objets de cuisine ou de toilette, adaptés au handicap.
suppression du tabac:
l'arrêt du tabac semble réduire l'activité de la polyarthrite.
Autres moyens:
régime:
régime méditerranéen, pour l'effet des oméga 3 et des huiles de poisson.
ou régime végétarien.
ce qui est le plus efficace c'est la réduction du poids en cas de surpoids.
le traitement est en effet plus efficace chez un sujet de poids normal.
soins paramédicaux:
kinésithérapie: mobilisation des articulations et maintien de la musculature.
exercices de posture: avec articulations en bonne position.
ergothérapie: mobilisation des articulations pour les tâches essentielles.
orthèses de posture la nuit pour les mains et les pieds, pt les poussées.
soins infirmiers: toilette, habillement.
soins de pédicurie.
crénothérapie:
Aix les bains, Amélie les bains...
surtout pour les polyarthrites peu actives.
chirurgie articulaire:
synovectomie, arthrodèse, ostéotomie ou prothèse articulaire.
______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Dafalgan 500
naproxène 500: Naprosyne 500
prednisone 5mg: Solupred 5
bétaméthasone 5+2mg: Diprostène
hydroxychloroquine 200mg: Plaquénil 200
sulfasalazine 500mg: Salazopyrine 500
méthotrexate: Méthotrexate Novatrex
acide folique: Spéciafoldine
infleximab: Rémicade