POLYARTHRITE RHUMATOIDE (fréquent)
Les 4 signes articulaires de l'inflammation: rubor, dolor, calor et tumor
Clinique:
Age et sexe:
entre 40 et 60 ans.
atteint 4 fois plus souvent les femmes que les hommes.
Douleurs articulaires:
douleur des mains.
atteint surtout les métacarpo-phalangiennes.
les interphalangiennes proximales sont souvent touchées.
les interphalangiennes distales sont toujours respectée.
douleur à la fermeture du poing.
ou douleur des poignets, des coudes, des épaules, des pieds ou des genoux.
douleur atteignant deux articulations au moins.
douleur en fin de nuit, réveillant le patient, et le matin.
avec raideur articulaire le matin pendant au moins 30 minutes.
ce sont des douleurs symétriques, du moins au début.
le rachis lombaire n'est jamais atteint, contrairement à la spondylarthrite.
Examen:
gonflement d'au moins deux articulations.
nodules rhumatoïdes sous-cutanés juxta-articulaires, chez 30% des patients. .
(ce sont des nodules de 2 mm à 5 cm sur les faces d'extension des membres)
légère élévation de la chaleur locale des articulations enflammées.
Test:
douleur réveillée par la pression transverse de la main (squeeze test).
ou douleur réveillée par la pression transverse de l'avant-pieds.
Signes généraux:
parfois fébricule, ne dépassant pas 38°.
asthénie.
amaigrissement.
Diagnostic:
le diagnostic de la polyarthrite est avant tout un diagnostic clinique.
les symptômes doivent durer depuis > 6 semaines pour porter le diagnostic.
la douleur et le gonflement articulaire sont les signes de la synovite.
un membre de la famille ayant une polyarthrite est en faveur du diagnostic.
Evolution:
c'est une évolution par poussées avec destruction articulaire progressive.
la destruction articulaire peut avoir lieu en dehors des périodes de douleurs.
une destruction irréversible peut se produire dès la première année.
déformation des articulations atteintes, après plusieurs années d'évolution.
séquelles irréversibles telles que "mains en coup de vent".
extension à d'autres articulations.
pas de rémission durable pour la moitié des cas traités, surtout les cas évolués.
certaines formes évoluent lentement, voire pas du tout, et d'autres rapidement.
le traitement doit être précoce pour augmenter les chances de rémission.
Complications:
syndrome de Felty.
atteinte possible d'autres tissus.non articulaires:
vascularite.
iridocyclite, sclérite.
syndrome sec.
Raynaud.
pneumopathie interstitielle.
maladie coronararienne.
Alerte La polyarthrite rhumatoïde rapidement destructrice doit être traitée au plus vite
Elle doit bénéficier d'un traitement agressif pour limiter les risques de handicap |
X ne pas confondre avec:
une polyarthrite métabolique: goutte et chondrocalcinose.
ni avec une autre maladie auto-immune (lupus, Gougerot).
ni avec un rhumatisme psoriasique: lésion des interphalangiennes distales.
ni avec une pseudopolyarthrite rhizomélique.
ni avec un rhumatisme palindromique.
ni avec une polyarthrite virale: hépatite B ou C, pavovirus B19.
ni avec une polyarthrite bactérienne: brucellose, Lyme, tuberculose, ..
ni avec une arthrose des doigts.
Examens complémentaires:
Syndrome inflammatoire au cours des poussées:
vitesse de sédimentation élevée.
C réactive protéine élevée.
alpha-2 globulines augmentées.
clinique et CRP sont un bon moyen de suivre la maladie.
la thermographie n'est pas utilisée pour évaluer la chaleur des articulations.
Radio:
radio des mains et des pieds et, éventuellement, d'autres articulations atteintes.
effacement des interlignes articulaires.
zones de décalcification juxta-articulaire.
la répétition des radiographies permet de suivre l'agressivité de la maladie.
70 % des polyarthrites ont des érosions irréversibles les 2 premières années.
L'IRM est l'imagerie de référence:
elle permet un diagnostic plus précoce que la radio.
elle objective les synovites.
elle permet d'obtenir une bonne image du cartilage des mains.
Echographie des articulations:
elle met en évidence l'inflammation.
les signes sont plus précoce que ceux de la radiographie.
Facteurs rhumatoïdes sériques:
ils sont généralement négatifs la première année de la maladie.
ils ne sont pas spécifiques de la maladie, il existe des faux positifs.
à un taux très élevé ils sont un signe de mauvais pronostic.
Anticorps anticitrullines: anti-CCP (anti-Peptides Cycliques Citrullinés):
présents dans 70% des formes débutantes et avec une spécificité élevée.
ils constituent un bon facteur prédictif de la gravité de la maladie.
(l'anticorps anticitrulline n'est pas un anticorps antinucléaire)
Présence d'anticorps antinucléaires avec un taux supérieurs à 1/80e:
s'ils sont présents, il faut rechercher les anti-ADN et les anti-ENA.
la présence d'anticorps anti-ADN est en faveur d'un lupus associé.
Liquide synovial:
plus de 1.500 éléments par mm3 avec 50% de polynucléaires neutrophiles.
absence de microcristaux.
Biopsie de la synoviale:
elle pourrait confirmer le diagnostic en cas de doute.
Tous les examens complémentaires peuvent être normaux dans une polyarthrite.
Causes et corrélations:
C'est une maladie auto-immune systémique:
la réaction immunitaire est à l'origine de l'inflammation.
activation immunitaire par un vaccin ou une infection: angine, grippe, ..
réaction immunitaire attestée par les anticorps antipeptides citrullinés.
Prédisposition génétique:
fréquence des groupe HLA DR-4 et HLA DR-1.
ces marqueurs sont liés à la gravité de la maladie.
mais il n'y a pas lieu de rechercher un typage HLA pour faire le diagnostic.
Facteurs aggravants:
tabagisme.
pollution.
modifications du microbiote de l'intestin.
Prévention:
Eviter le tabac:
c'est diviser par 2 le risque d'avoir une polyarthrite.
Surveiller l'hygiène bucco-dentaire:
brossages réguliers de dents.
traitement des infections gingivales.
détartrage régulier.
Régime méditerranéen.
légumes, huile d'olive, poissons, fruits, ..
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir polyarthrite rhumatoïde - CONSEILS.
Traitement des poussées:
antalgiques:
paracétamol 500mg, 2géX3/j.
anti-inflammatoire non stéroïdien, au cours des poussées:
naproxène 500: 1à2co/j.
Injections intra-articulaires:
bétaméthasone 5+2mg, 1 à 2 mL en intra-articulaire.
corticothérapie avec corticoïdes à faible dose au cours des poussées:
ils peuvent être préférés chez le sujet âgé.
mais leur conséquence à long terme n'est pas négligeable.
et leur efficacité s'épuise avec le temps.
prednisone 5mg, 2co. le matin, puis dose minimum pour la durée minimum.
la toxicité des corticoïdes augmente surtout après la 5è année.
Traitement de fond:avec les DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs):
ne pas laisser passer la fenêtre d'opportunité thérapeutique:
si la maladie est active, faire une surveillance tous les 1 à 3 mois.
il faut obtenir la rémission ou, du moins, une faible activité.
et éviter une progression radiologique rapide.
antimétabolite:
le méthotrexate.
c'est le traitement de fond de première intention.
il retarde l'apparition des lésions articulaires.
débuter par 15 mg/sem., en injection sc.et augmenter peu à peu la dose.
nécessite une surveillance hématologique, hépatique et pulmonaire.
la contraception est obligatoire chez la femme pendant le traitement.
le méthotrexate est également tératogène chez l'homme.
la diminution des doses se discute après plusieurs mois de stabilisation.
l'association méthotrexate et hydroxychloroquine est possible.
l'association méthotrexate et prednisone optimise le résultat.
l'adjonction d'acide folique est recommandée.
délai d'action 4 à 6 semaines.
anti JAK (Janus kinases):
upadacitinib.
à utiliser après échec du méthotrexate.
les inhibiteurs JAK 1, 2 ou 3 réduisent l'inflammation.
ils font même régresser les lésions radiologiques.
mais leur tolérance n'est pas toujours bonne: risques infectieux.
anti-TNF alpha.
l'infliximab.
produit très efficace, de prescription hospitalière.
le TNF alpha est pro-inflammatoire, l'anti-TNF alpha est anti-inflammatoire.
un anti-TNF est apte à freiner la détérioration articulaire.
chez les non répondeurs il faut arrêter le traitement après 3 mois.
2 types d'anti-TNF alpha: anticorps monoclonaux et protéines de fusion.
(les anticorps monoclonaux = ...mab, et les protéines de fusion = ...cept)
sous biothérapie surveiller le risque infectieux et vérifier les vaccinations.
sulfasalazine 500mg, 1coX4/j.
pour les formes peu agressives, c'est un traitement de seconde intention.
en cas d'intolérance au méthotrexate, ou en association au methotrexate
à instaurer progressivement, le délai d'action est de 2 à 3 mois.
il peut aussi être associée à l'hydroxychloroquine 200mg.
hydroxychloroquine 200mg, 2co/j., parfois 3co/j., en traitement continu.
pour les formes peu agressives, liées au lupus.
il peut être associé au méthotrexate.
nécessite une surveillance de la rétine tous les 6 à 12 mois.
délai d'action 3 à 6 mois.
Hygiène de vie:
en période hyperalgique:
repos articulaire.
mais avec des moments d'exercices pour conserver la mobilité articulaire.
en périodes de stabilité:
il faut au contraire faire des exercices.
dérouillage des articulations tous les matins dans de l'eau chaude.
marche, natation, vélo.
adaptation de l'habillage:
chaussures à semelles souples, à bout arrondi, à contrefort rigide.
remplacer les boutons et les lacets par des fermetures Velcro.
adaptation de l'environnement:
objets courants adaptés au handicap.
ouvre-bocal, fourchette à gros manche, siège de douche, poignée murale, ..
soins bucco-dentaires:
traiter toute infection latente.
suppression du tabac:
l'arrêt du tabac réduit l'activité de la polyarthrite.
Autres moyens:
régime:
régime méditerranéen.
ou régime végétarien.
la réduction du poids en cas de surpoids, semble très efficace.
quand le sujet a un poids normal, le traitement est plus efficace.
soins paramédicaux:
kinésithérapie: mobilisation des articulations et maintien de la musculature.
exercices de posture: avec articulations en bonne position.
ergothérapie: mobilisation des articulations pour les tâches essentielles.
orthèses de posture, la nuit et en partie le jour, pendant les poussées.
soins infirmiers: toilette, habillement.
crénothérapie:
Aix les bains, Amélie les bains...
surtout pour les polyarthrites peu actives.
chirurgie articulaire:
synovectomie, arthrodèse, ostéotomie ou prothèse articulaire.
Remplir un dossier ALD:
pour le remboursement à 100%.
Association de patients:
https://andar.france-assos-sante.org/
______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Dafalgan 500
naproxène 500: Naprosyne 500
bétaméthasone 5+2mg: Diprostène
prednisone 5mg: Solupred 5
hydroxychloroquine 200mg: Plaquénil 200
sulfasalazine 500mg: Salazopyrine 500
upadacitinib: Rinvoq
méthotrexate: Méthotrexate Novatrex
acide folique: Spéciafoldine
infleximab: Rémicade
POLYARTHRITE RHUMATOIDE (fréquent)
Les 4 signes articulaires de l'inflammation: rubor, dolor, calor et tumor
Clinique:
Age et sexe:
entre 40 et 60 ans.
atteint 4 fois plus souvent les femmes que les hommes.
Douleurs articulaires:
douleur des mains.
atteint surtout les métacarpo-phalangiennes.
les interphalangiennes proximales sont souvent touchées.
les interphalangiennes distales sont toujours respectée.
douleur à la fermeture du poing.
ou douleur des poignets, des coudes, des épaules, des pieds ou des genoux.
douleur atteignant deux articulations au moins.
douleur en fin de nuit, réveillant le patient, et le matin.
avec raideur articulaire le matin pendant au moins 30 minutes.
ce sont des douleurs symétriques, du moins au début.
le rachis lombaire n'est jamais atteint, contrairement à la spondylarthrite.
Examen:
gonflement d'au moins deux articulations.
nodules rhumatoïdes sous-cutanés juxta-articulaires, chez 30% des patients. .
(ce sont des nodules de 2 mm à 5 cm sur les faces d'extension des membres)
légère élévation de la chaleur locale des articulations enflammées.
Test:
douleur réveillée par la pression transverse de la main (squeeze test).
ou douleur réveillée par la pression transverse de l'avant-pieds.
Signes généraux:
parfois fébricule, ne dépassant pas 38°.
asthénie.
amaigrissement.
Diagnostic:
le diagnostic de la polyarthrite est avant tout un diagnostic clinique.
les symptômes doivent durer depuis > 6 semaines pour porter le diagnostic.
la douleur et le gonflement articulaire sont les signes de la synovite.
un membre de la famille ayant une polyarthrite est en faveur du diagnostic.
Evolution:
c'est une évolution par poussées avec destruction articulaire progressive.
la destruction articulaire peut avoir lieu en dehors des périodes de douleurs.
une destruction irréversible peut se produire dès la première année.
déformation des articulations atteintes, après plusieurs années d'évolution.
séquelles irréversibles telles que "mains en coup de vent".
extension à d'autres articulations.
pas de rémission durable pour la moitié des cas traités, surtout les cas évolués.
certaines formes évoluent lentement, voire pas du tout, et d'autres rapidement.
le traitement doit être précoce pour augmenter les chances de rémission.
Complications:
syndrome de Felty.
atteinte possible d'autres tissus.non articulaires:
vascularite.
iridocyclite, sclérite.
syndrome sec.
Raynaud.
pneumopathie interstitielle.
maladie coronararienne.
Alerte La polyarthrite rhumatoïde rapidement destructrice doit être traitée au plus vite
Elle doit bénéficier d'un traitement agressif pour limiter les risques de handicap |
X ne pas confondre avec:
une polyarthrite métabolique: goutte et chondrocalcinose.
ni avec une autre maladie auto-immune (lupus, Gougerot).
ni avec un rhumatisme psoriasique: lésion des interphalangiennes distales.
ni avec une pseudopolyarthrite rhizomélique.
ni avec un rhumatisme palindromique.
ni avec une polyarthrite virale: hépatite B ou C, pavovirus B19.
ni avec une polyarthrite bactérienne: brucellose, Lyme, tuberculose, ..
ni avec une arthrose des doigts.
Examens complémentaires:
Syndrome inflammatoire au cours des poussées:
vitesse de sédimentation élevée.
C réactive protéine élevée.
alpha-2 globulines augmentées.
clinique et CRP sont un bon moyen de suivre la maladie.
la thermographie n'est pas utilisée pour évaluer la chaleur des articulations.
Radio:
radio des mains et des pieds et, éventuellement, d'autres articulations atteintes.
effacement des interlignes articulaires.
zones de décalcification juxta-articulaire.
la répétition des radiographies permet de suivre l'agressivité de la maladie.
70 % des polyarthrites ont des érosions irréversibles les 2 premières années.
L'IRM est l'imagerie de référence:
elle permet un diagnostic plus précoce que la radio.
elle objective les synovites.
elle permet d'obtenir une bonne image du cartilage des mains.
Echographie des articulations:
elle met en évidence l'inflammation.
les signes sont plus précoce que ceux de la radiographie.
Facteurs rhumatoïdes sériques:
ils sont généralement négatifs la première année de la maladie.
ils ne sont pas spécifiques de la maladie, il existe des faux positifs.
à un taux très élevé ils sont un signe de mauvais pronostic.
Anticorps anticitrullines: anti-CCP (anti-Peptides Cycliques Citrullinés):
présents dans 70% des formes débutantes et avec une spécificité élevée.
ils constituent un bon facteur prédictif de la gravité de la maladie.
(l'anticorps anticitrulline n'est pas un anticorps antinucléaire)
Présence d'anticorps antinucléaires avec un taux supérieurs à 1/80e:
s'ils sont présents, il faut rechercher les anti-ADN et les anti-ENA.
la présence d'anticorps anti-ADN est en faveur d'un lupus associé.
Liquide synovial:
plus de 1.500 éléments par mm3 avec 50% de polynucléaires neutrophiles.
absence de microcristaux.
Biopsie de la synoviale:
elle pourrait confirmer le diagnostic en cas de doute.
Tous les examens complémentaires peuvent être normaux dans une polyarthrite.
Causes et corrélations:
C'est une maladie auto-immune systémique:
la réaction immunitaire est à l'origine de l'inflammation.
activation immunitaire par un vaccin ou une infection: angine, grippe, ..
réaction immunitaire attestée par les anticorps antipeptides citrullinés.
Prédisposition génétique:
fréquence des groupe HLA DR-4 et HLA DR-1.
ces marqueurs sont liés à la gravité de la maladie.
mais il n'y a pas lieu de rechercher un typage HLA pour faire le diagnostic.
Facteurs aggravants:
tabagisme.
pollution.
modifications du microbiote de l'intestin.
Prévention:
Eviter le tabac:
c'est diviser par 2 le risque d'avoir une polyarthrite.
Surveiller l'hygiène bucco-dentaire:
brossages réguliers de dents.
traitement des infections gingivales.
détartrage régulier.
Régime méditerranéen.
légumes, huile d'olive, poissons, fruits, ..
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir polyarthrite rhumatoïde - CONSEILS.
Traitement des poussées:
antalgiques:
paracétamol 500mg, 2géX3/j.
anti-inflammatoire non stéroïdien, au cours des poussées:
naproxène 500: 1à2co/j.
Injections intra-articulaires:
bétaméthasone 5+2mg, 1 à 2 mL en intra-articulaire.
corticothérapie avec corticoïdes à faible dose au cours des poussées:
ils peuvent être préférés chez le sujet âgé.
mais leur conséquence à long terme n'est pas négligeable.
et leur efficacité s'épuise avec le temps.
prednisone 5mg, 2co. le matin, puis dose minimum pour la durée minimum.
la toxicité des corticoïdes augmente surtout après la 5è année.
Traitement de fond:avec les DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs):
ne pas laisser passer la fenêtre d'opportunité thérapeutique:
si la maladie est active, faire une surveillance tous les 1 à 3 mois.
il faut obtenir la rémission ou, du moins, une faible activité.
et éviter une progression radiologique rapide.
antimétabolite:
le méthotrexate.
c'est le traitement de fond de première intention.
il retarde l'apparition des lésions articulaires.
débuter par 15 mg/sem., en injection sc.et augmenter peu à peu la dose.
nécessite une surveillance hématologique, hépatique et pulmonaire.
la contraception est obligatoire chez la femme pendant le traitement.
le méthotrexate est également tératogène chez l'homme.
la diminution des doses se discute après plusieurs mois de stabilisation.
l'association méthotrexate et hydroxychloroquine est possible.
l'association méthotrexate et prednisone optimise le résultat.
l'adjonction d'acide folique est recommandée.
délai d'action 4 à 6 semaines.
anti JAK (Janus kinases):
upadacitinib.
à utiliser après échec du méthotrexate.
les inhibiteurs JAK 1, 2 ou 3 réduisent l'inflammation.
ils font même régresser les lésions radiologiques.
mais leur tolérance n'est pas toujours bonne: risques infectieux.
anti-TNF alpha.
l'infliximab.
produit très efficace, de prescription hospitalière.
le TNF alpha est pro-inflammatoire, l'anti-TNF alpha est anti-inflammatoire.
un anti-TNF est apte à freiner la détérioration articulaire.
chez les non répondeurs il faut arrêter le traitement après 3 mois.
2 types d'anti-TNF alpha: anticorps monoclonaux et protéines de fusion.
(les anticorps monoclonaux = ...mab, et les protéines de fusion = ...cept)
sous biothérapie surveiller le risque infectieux et vérifier les vaccinations.
sulfasalazine 500mg, 1coX4/j.
pour les formes peu agressives, c'est un traitement de seconde intention.
en cas d'intolérance au méthotrexate, ou en association au methotrexate
à instaurer progressivement, le délai d'action est de 2 à 3 mois.
il peut aussi être associée à l'hydroxychloroquine 200mg.
hydroxychloroquine 200mg, 2co/j., parfois 3co/j., en traitement continu.
pour les formes peu agressives, liées au lupus.
il peut être associé au méthotrexate.
nécessite une surveillance de la rétine tous les 6 à 12 mois.
délai d'action 3 à 6 mois.
Hygiène de vie:
en période hyperalgique:
repos articulaire.
mais avec des moments d'exercices pour conserver la mobilité articulaire.
en périodes de stabilité:
il faut au contraire faire des exercices.
dérouillage des articulations tous les matins dans de l'eau chaude.
marche, natation, vélo.
adaptation de l'habillage:
chaussures à semelles souples, à bout arrondi, à contrefort rigide.
remplacer les boutons et les lacets par des fermetures Velcro.
adaptation de l'environnement:
objets courants adaptés au handicap.
ouvre-bocal, fourchette à gros manche, siège de douche, poignée murale, ..
soins bucco-dentaires:
traiter toute infection latente.
suppression du tabac:
l'arrêt du tabac réduit l'activité de la polyarthrite.
Autres moyens:
régime:
régime méditerranéen.
ou régime végétarien.
la réduction du poids en cas de surpoids, semble très efficace.
quand le sujet a un poids normal, le traitement est plus efficace.
soins paramédicaux:
kinésithérapie: mobilisation des articulations et maintien de la musculature.
exercices de posture: avec articulations en bonne position.
ergothérapie: mobilisation des articulations pour les tâches essentielles.
orthèses de posture, la nuit et en partie le jour, pendant les poussées.
soins infirmiers: toilette, habillement.
crénothérapie:
Aix les bains, Amélie les bains...
surtout pour les polyarthrites peu actives.
chirurgie articulaire:
synovectomie, arthrodèse, ostéotomie ou prothèse articulaire.
Remplir un dossier ALD:
pour le remboursement à 100%.
Association de patients:
https://andar.france-assos-sante.org/
______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Dafalgan 500
naproxène 500: Naprosyne 500
bétaméthasone 5+2mg: Diprostène
prednisone 5mg: Solupred 5
hydroxychloroquine 200mg: Plaquénil 200
sulfasalazine 500mg: Salazopyrine 500
upadacitinib: Rinvoq
méthotrexate: Méthotrexate Novatrex
acide folique: Spéciafoldine
infleximab: Rémicade