EPAULE DOULOUREUSE non traumatique
Si la pathologie est liée à l'épaule, la manoeuvre main - dos est douloureuse
Les 6 pathologies principales de l'épaule:
épaule douloureuse simple
épaule hyperalgique
rupture de la coiffe des rotateurs
capsulite rétractile
omarthrose
ou douleur projetée
Clinique:
Epaule douloureuse simple :
Représente 80% des douleurs de l'épaule.
L'épaule douloureuse simple est due à une inflammation périarticulaire:
tendinite de la coiffe des rotateurs et bursite sous-acromiale.
La douleur:
elle est à prédominance nocturne.
elle ne descend pas plus bas que le coude.
elle peut être réveillée par la pression locale du tendon.
elle est accentuée au cours des mouvements contrariés.
Pas de limitation notable des mouvements, si ce n'est à cause de la douleur.
Muscles de la coiffe des rotateurs et long biceps A- le supra-épineux, le plus souvent en cause, responsable de l'abduction. B- l'infra-épineux, responsable de la rotation externe. C- le petit rond, même action que l'infra-épineux. D- le sous-scapulaire, responsable de la rotation interne. E- le long biceps, responsable de l'élévation antérieure du bras. |
La douleur du A apparaît en élévation latérale active entre 60° et 120°.
La douleur du B et du C apparaît en rotation externe contrariée, coude au corps.
La douleur du D apparaît dans le mouvement contrarié de la main sur le ventre.
La douleur du E à l'élévation antérieure contrariée du bras en rotation externe.
La douleur des A, B et E disparaît quand le bras pend le long du corps.
Une bursite sous-acromiale ou un espace acromial réduit sont parfois en cause.
X ne pas confondre avec une pseudopolyarthrite rhizoméliaque..
Epaule hyperalgique (ou bursite micro-cristalline de l'épaule)
Due à une migration calcique ou une fonte calcique sous-acromio-deltoïdienne.
Apparition brutale.
Le patient tient son bras collé au corps.
Tous les mouvements sont très douloureux, pratiquement impossibles.
Evolution: régression en une à deux semaines.
X ne pas confondre avec une arthrite septique de l'épaule.
Rupture de la coiffe des rotateurs (ou épaule pseudo-paralytique):
Elle survient après une phase d'épaule douloureuse simple:
la douleur est moins importante que dans une épaule douloureuse simple.
lorsqu'une rupture de tendon est ancienne elle n'est plus douloureuse.
mobilité active de l'épaule limitée alors que la mobilité passive est normale.
mais le diagnostic clinique est difficile lorsque la rupture est partielle.
Lésion du supra-épineux:
c'est le tendon le plus fragile de la coiffe et le plus souvent lésé.
le supra-épineux est testé par la manoeuvre de Jobe:
[bras en abduction à 90°, en antépulsion à 30° et pouces vers le sol.
[du côté atteint il est impossible de résister à une poussée vers le sol.
En cas de rupture complète de la coiffe:
la tête humérale n'est plus coiffée par les tendons.
abduction active impossible ou/et élévation antérieure impossible.
en essayant d'élever le bras, le patient élève l'épaule.
il éprouve une difficulté pour effectuer une rotation externe.
Capsulite rétractile (ou épaule gelée):
Le plus souvent chez un sujet entre 40 et 60 ans.
Phase douloureuse pendant 2 à 3 mois:
c'est une douleur surtout nocturne, elle est progressive.
cette douleur est aggravée en décubitus sur l'épaule.
Phase d'enraidissement pendant 1 à 2 mois.
c'est une algodystrophie de l'épaule:
elle peut s'accompagner d'un oedème de la main.
mouvements actifs et passifs de l'épaule limités.
limitation surtout de la rotation externe, coude au corps, en décubitus latéral.
c'est un blocage mécanique de l'articulation, à comparer avec le côté sain.
Phase de récupération pendant 1 à 2 ans.
Omarthrose:
L'arthrose gléno-humérale est rare.
Elle peut être la conséquence d'une rupture de la coiffe:
dans ce cas la tête de l'humérus est décentrée vers le haut.
Les mouvements actifs sont douloureux.
Perception de craquements en flexion antérieure contrariée
Douleur projetée, ou douleur de l'épaule sans lésion de l'épaule:
Origine cervicale:
lésion du rachis cervical, avec névralgie C5-C6..
la douleur d'une lésion de l'épaule, par contre, n'est jamais ascendante.
Origine cardiaque:
ischémie cardiaque, la douleur de l'angor peut se limiter à l'épaule gauche.
Origine pulmonaire:
syndrome de Pancoast-Tobias.
Origine digestive:
colique hépatique se manifestant par une douleur de l'épaule droite.
pancréatite aiguë avec irradiation à l'épaule gauche.
Origine neurologique:
lésion du circonflexe, avec diminution de la sensibilité de l'épaule.
syndrome de Parsonage et Turner.
Examens complémentaires:
L'examen complémentaire de 1ère intention reste la radiographie standard:
avec la CRP qui permettra de rechercher une inflammation.
Epaule douloureuse simple:
la clinique suffit.
Epaule hyperalgique:
la radiographie met en évidence des concrétions calciques.
Rupture de la coiffe des rotateurs:
la rupture du supra-épineux, visible à l'échographie, est la plus fréquente.
espace sous-acromial inférieur à 7 mm = en faveur d'une rupture de la coiffe.
l'arthroscanner ou l'arthro-IRM constituent le meilleur bilan préopératoire.
Capsulite rétractile:
la Rx de l'épaule peut montrer une calcification de la bourse sous-acromiale.
l'arthroscanner est le meilleur examen, mais il n'est généralement pas justifié.
en pratique le diagnostic clinique est suffisant.
Omarthrose:
c'est la radiographie qui fait le diagnostic.
le but de la radiographie est aussi d'éliminer les causes osseuses: tumeur.
Causes:
Activités professionnelles avec mouvements répétitifs ou port de lourdes charges:
surtout les gestes bras tendus ou bras surélevés.
Activités sportives :
avec lancer: tennis, ballon, ..
ou avec traumatismes répétitifs: rugby, ..
Espace limité sous l'acromion:
un espace réduit favorise un conflit sous-acromial.
Dégénérescence des tendons:
elle est liée au vieillissement au delà de 50 ans.
Orientation thérapeutique:
Epaule douloureuse simple:
mettre l'épaule au repos:
immobilisation en écharpe pendant la période douloureuse.
puis éviter tout effort important de l'épaule pendant 6 semaines.
refroidir l'épaule:
applications de glace sur l'épaule par intermittence ou en permanence.
médicaments:
antalgiques: adapter l'antalgique à l'importance de la douleur.
les antiinflammatoire ne sont pas très efficaces: naproxène 500, 1coX2/j.
si nécessaire faire une infiltration locale.
infiltration de la longue portion du biceps par la voie antérieure:
s'assurer que la zone cutanée est parfaitement saine.
lavage des mains de l'opérateur.
repérer l'articulation acromio-claviculaire et faire une marque.
l'infiltration se fera 1 centimètre en dessous de l'acromio-claviculaire.
désinfecter soigneusement avec chlorhexidine aqueuse 0,2%.
mettre des gants stériles.
monter une aiguille de 0,8 x 50 sur une seringue de bétaméthasone 5/2mg.
piquer horizontalement 1 cm sous l'articulation, et aller assez profond.
vérifier que l'aspiration ne ramène pas de sang.
injecter 1mL de bétaméthasone 5/2mg.
en cas de résistance l'aiguille est dans le tendon, déplacer l'aiguille.
infiltration de la coiffe des rotateurs par voie latérale:
s'assurer que la zone cutanée est parfaitement saine.
lavage des mains de l'opérateur.
repérer la dépression entre le bord externe de l'acromion et l'humérus.
faire une marque au raz inférieur de l'acromion.
désinfecter soigneusement avec chlorhexidine aqueuse 0,2%.
mettre des gants stériles.
monter une aiguille de 5/10e sur une seringue de bétaméthasone 5/2mg.
piquer sous l'acromion en inclinant l'aiguille légèrement vers le bas.
vérifier que l'aspiration ne ramène pas de sang.
injecter 1mL de bétaméthasone 5/2mg.
en cas de résistance, déplacer l'aiguille.
contre-indication des infiltrations:
infection articulaire ou cutanée ou générale.
prothèse articulaire.
trouble de l'hémostase ou traitement anticoagulant.
articulation devant être opérée prochainement.
hémarthrose de l'épaule.
pas plus de 3 infiltrations par an dans la même articulation.
kinésithérapie:
à la fin de l'épisode douloureux pour récupérer la mobilité articulaire.
Epaule hyperalgique:
mise au repos de l'articulation dans une écharpe.
applications de glace sur l'épaule plusieurs fois par jour.
antalgique:
paracétamol gélules 500mg, 2géX3/j.
ou tramadol 50mg, 2gé à la première prise puis adapter les doses.
antiinflammatoire:
naproxène 500, 1coX2/j.
en cas calcification volumineuse, prévoir une ponction-lavage-aspiration.
la lithotritie extracorporelle constitue une alternative possible.
Rupture de la coiffe des rotateurs:
chez un sujet jeune:
en cas de rupture récente, réparation du tendon sous arthroscopie
l'arthroscopie permet à la fois un bilan des tendons et leur réparation.
elle permet aussi une résection de la face inférieure de l'acromion.
chez un sujet plus âgé:
dès que la phase douloureuse est terminée, rééducation de compensation.
renforcement des fixateurs de l'omoplate.
musculation des abaisseurs de l'épaule: gd pectoral, gd dorsal, gd rond.
reprogrammation des capacités restantes de l'abduction.
Epaule gelée ou capsulite rétractile :
rechercher un diabète ou une dysthyroïdie.
les AINS sont inefficaces, même au stade douloureux.
kinésithérapie:
pour entretenir la musculature.
pour conserver la mobilité de l'omoplate.
mais il ne faut pas forcer l'articulation.
le résultat est généralement favorable en 6 à 18 mois.
infiltrations gléno-humérales de cortisone:
elles peuvent avoir un effet favorable.
elles sont parfois associées à une distension de la capsule.
chirurgie:
arthrodistension, mais il est illusoire de distendre une capsule très épaissie.
et le recours à la capsulotomie est exceptionnel.
Omarthrose :
traitement médical:
antalgiques.
infiltrations dans l'articulation en cas de crise douloureuse.
rééducation de l'épaule.
traitement chirurgical:
prothèse de l'épaule que ce soit de type anatomique ou de type inversé.
les résultats sont souvent bons quand l'omarthrose est centrée.
ils sont moins bons en cas de rupture de la coiffe (omarthrose excentrée).
quant à la décompression sous acromiale elle n'a pas fait ses preuves.
Pour les professionnels:
adaptation ou changement du poste de travail.
un trouble musculo-squelettique peut être une maladie professionnelle.
si c'est le cas il sera déclaré par l'employeur à l'organisme d'assurance.
______________________________________________________________
naproxène 500: Naprosyne 500 comprimés
chlorhexidine aqueuse 0,2%: Chlorhexidine aqueuse 0,2% Gilbert
bétaméthasone 5+2mg: Diprostène.
paracétamol gélules 500mg: Dafalgan gélules 500
tramadol 50mg: Topalgic 50
naproxène 500: Naprosyne comprimés 500
EPAULE DOULOUREUSE non traumatique
Si la pathologie est liée à l'épaule, la manoeuvre main - dos est douloureuse
Les 6 pathologies principales de l'épaule:
épaule douloureuse simple
épaule hyperalgique
rupture de la coiffe des rotateurs
capsulite rétractile
omarthrose
ou douleur projetée
Clinique:
Epaule douloureuse simple :
Représente 80% des douleurs de l'épaule.
L'épaule douloureuse simple est due à une inflammation périarticulaire:
tendinite de la coiffe des rotateurs et bursite sous-acromiale.
La douleur:
elle est à prédominance nocturne.
elle ne descend pas plus bas que le coude.
elle peut être réveillée par la pression locale du tendon.
elle est accentuée au cours des mouvements contrariés.
Pas de limitation notable des mouvements, si ce n'est à cause de la douleur.
Muscles de la coiffe des rotateurs et long biceps A- le supra-épineux, le plus souvent en cause, responsable de l'abduction. B- l'infra-épineux, responsable de la rotation externe. C- le petit rond, même action que l'infra-épineux. D- le sous-scapulaire, responsable de la rotation interne. E- le long biceps, responsable de l'élévation antérieure du bras. |
La douleur du A apparaît en élévation latérale active entre 60° et 120°.
La douleur du B et du C apparaît en rotation externe contrariée, coude au corps.
La douleur du D apparaît dans le mouvement contrarié de la main sur le ventre.
La douleur du E à l'élévation antérieure contrariée du bras en rotation externe.
La douleur des A, B et E disparaît quand le bras pend le long du corps.
Une bursite sous-acromiale ou un espace acromial réduit sont parfois en cause.
X ne pas confondre avec une pseudopolyarthrite rhizoméliaque..
Epaule hyperalgique (ou bursite micro-cristalline de l'épaule)
Due à une migration calcique ou une fonte calcique sous-acromio-deltoïdienne.
Apparition brutale.
Le patient tient son bras collé au corps.
Tous les mouvements sont très douloureux, pratiquement impossibles.
Evolution: régression en une à deux semaines.
X ne pas confondre avec une arthrite septique de l'épaule.
Rupture de la coiffe des rotateurs (ou épaule pseudo-paralytique):
Elle survient après une phase d'épaule douloureuse simple:
la douleur est moins importante que dans une épaule douloureuse simple.
lorsqu'une rupture de tendon est ancienne elle n'est plus douloureuse.
mobilité active de l'épaule limitée alors que la mobilité passive est normale.
mais le diagnostic clinique est difficile lorsque la rupture est partielle.
Lésion du supra-épineux:
c'est le tendon le plus fragile de la coiffe et le plus souvent lésé.
le supra-épineux est testé par la manoeuvre de Jobe:
[bras en abduction à 90°, en antépulsion à 30° et pouces vers le sol.
[du côté atteint il est impossible de résister à une poussée vers le sol.
En cas de rupture complète de la coiffe:
la tête humérale n'est plus coiffée par les tendons.
abduction active impossible ou/et élévation antérieure impossible.
en essayant d'élever le bras, le patient élève l'épaule.
il éprouve une difficulté pour effectuer une rotation externe.
Capsulite rétractile (ou épaule gelée):
Le plus souvent chez un sujet entre 40 et 60 ans.
Phase douloureuse pendant 2 à 3 mois:
c'est une douleur surtout nocturne, elle est progressive.
cette douleur est aggravée en décubitus sur l'épaule.
Phase d'enraidissement pendant 1 à 2 mois.
c'est une algodystrophie de l'épaule:
elle peut s'accompagner d'un oedème de la main.
mouvements actifs et passifs de l'épaule limités.
limitation surtout de la rotation externe, coude au corps, en décubitus latéral.
c'est un blocage mécanique de l'articulation, à comparer avec le côté sain.
Phase de récupération pendant 1 à 2 ans.
Omarthrose:
L'arthrose gléno-humérale est rare.
Elle peut être la conséquence d'une rupture de la coiffe:
dans ce cas la tête de l'humérus est décentrée vers le haut.
Les mouvements actifs sont douloureux.
Perception de craquements en flexion antérieure contrariée
Douleur projetée, ou douleur de l'épaule sans lésion de l'épaule:
Origine cervicale:
lésion du rachis cervical, avec névralgie C5-C6..
la douleur d'une lésion de l'épaule, par contre, n'est jamais ascendante.
Origine cardiaque:
ischémie cardiaque, la douleur de l'angor peut se limiter à l'épaule gauche.
Origine pulmonaire:
syndrome de Pancoast-Tobias.
Origine digestive:
colique hépatique se manifestant par une douleur de l'épaule droite.
pancréatite aiguë avec irradiation à l'épaule gauche.
Origine neurologique:
lésion du circonflexe, avec diminution de la sensibilité de l'épaule.
syndrome de Parsonage et Turner.
Examens complémentaires:
L'examen complémentaire de 1ère intention reste la radiographie standard:
avec la CRP qui permettra de rechercher une inflammation.
Epaule douloureuse simple:
la clinique suffit.
Epaule hyperalgique:
la radiographie met en évidence des concrétions calciques.
Rupture de la coiffe des rotateurs:
la rupture du supra-épineux, visible à l'échographie, est la plus fréquente.
espace sous-acromial inférieur à 7 mm = en faveur d'une rupture de la coiffe.
l'arthroscanner ou l'arthro-IRM constituent le meilleur bilan préopératoire.
Capsulite rétractile:
la Rx de l'épaule peut montrer une calcification de la bourse sous-acromiale.
l'arthroscanner est le meilleur examen, mais il n'est généralement pas justifié.
en pratique le diagnostic clinique est suffisant.
Omarthrose:
c'est la radiographie qui fait le diagnostic.
le but de la radiographie est aussi d'éliminer les causes osseuses: tumeur.
Causes:
Activités professionnelles avec mouvements répétitifs ou port de lourdes charges:
surtout les gestes bras tendus ou bras surélevés.
Activités sportives :
avec lancer: tennis, ballon, ..
ou avec traumatismes répétitifs: rugby, ..
Espace limité sous l'acromion:
un espace réduit favorise un conflit sous-acromial.
Dégénérescence des tendons:
elle est liée au vieillissement au delà de 50 ans.
Orientation thérapeutique:
Epaule douloureuse simple:
mettre l'épaule au repos:
immobilisation en écharpe pendant la période douloureuse.
puis éviter tout effort important de l'épaule pendant 6 semaines.
refroidir l'épaule:
applications de glace sur l'épaule par intermittence ou en permanence.
médicaments:
antalgiques: adapter l'antalgique à l'importance de la douleur.
les antiinflammatoire ne sont pas très efficaces: naproxène 500, 1coX2/j.
si nécessaire faire une infiltration locale.
infiltration de la longue portion du biceps par la voie antérieure:
s'assurer que la zone cutanée est parfaitement saine.
lavage des mains de l'opérateur.
repérer l'articulation acromio-claviculaire et faire une marque.
l'infiltration se fera 1 centimètre en dessous de l'acromio-claviculaire.
désinfecter soigneusement avec chlorhexidine aqueuse 0,2%.
mettre des gants stériles.
monter une aiguille de 0,8 x 50 sur une seringue de bétaméthasone 5/2mg.
piquer horizontalement 1 cm sous l'articulation, et aller assez profond.
vérifier que l'aspiration ne ramène pas de sang.
injecter 1mL de bétaméthasone 5/2mg.
en cas de résistance l'aiguille est dans le tendon, déplacer l'aiguille.
infiltration de la coiffe des rotateurs par voie latérale:
s'assurer que la zone cutanée est parfaitement saine.
lavage des mains de l'opérateur.
repérer la dépression entre le bord externe de l'acromion et l'humérus.
faire une marque au raz inférieur de l'acromion.
désinfecter soigneusement avec chlorhexidine aqueuse 0,2%.
mettre des gants stériles.
monter une aiguille de 5/10e sur une seringue de bétaméthasone 5/2mg.
piquer sous l'acromion en inclinant l'aiguille légèrement vers le bas.
vérifier que l'aspiration ne ramène pas de sang.
injecter 1mL de bétaméthasone 5/2mg.
en cas de résistance, déplacer l'aiguille.
contre-indication des infiltrations:
infection articulaire ou cutanée ou générale.
prothèse articulaire.
trouble de l'hémostase ou traitement anticoagulant.
articulation devant être opérée prochainement.
hémarthrose de l'épaule.
pas plus de 3 infiltrations par an dans la même articulation.
kinésithérapie:
à la fin de l'épisode douloureux pour récupérer la mobilité articulaire.
Epaule hyperalgique:
mise au repos de l'articulation dans une écharpe.
applications de glace sur l'épaule plusieurs fois par jour.
antalgique:
paracétamol gélules 500mg, 2géX3/j.
ou tramadol 50mg, 2gé à la première prise puis adapter les doses.
antiinflammatoire:
naproxène 500, 1coX2/j.
en cas calcification volumineuse, prévoir une ponction-lavage-aspiration.
la lithotritie extracorporelle constitue une alternative possible.
Rupture de la coiffe des rotateurs:
chez un sujet jeune:
en cas de rupture récente, réparation du tendon sous arthroscopie
l'arthroscopie permet à la fois un bilan des tendons et leur réparation.
elle permet aussi une résection de la face inférieure de l'acromion.
chez un sujet plus âgé:
dès que la phase douloureuse est terminée, rééducation de compensation.
renforcement des fixateurs de l'omoplate.
musculation des abaisseurs de l'épaule: gd pectoral, gd dorsal, gd rond.
reprogrammation des capacités restantes de l'abduction.
Epaule gelée ou capsulite rétractile :
rechercher un diabète ou une dysthyroïdie.
les AINS sont inefficaces, même au stade douloureux.
kinésithérapie:
pour entretenir la musculature.
pour conserver la mobilité de l'omoplate.
mais il ne faut pas forcer l'articulation.
le résultat est généralement favorable en 6 à 18 mois.
infiltrations gléno-humérales de cortisone:
elles peuvent avoir un effet favorable.
elles sont parfois associées à une distension de la capsule.
chirurgie:
arthrodistension, mais il est illusoire de distendre une capsule très épaissie.
et le recours à la capsulotomie est exceptionnel.
Omarthrose :
traitement médical:
antalgiques.
infiltrations dans l'articulation en cas de crise douloureuse.
rééducation de l'épaule.
traitement chirurgical:
prothèse de l'épaule que ce soit de type anatomique ou de type inversé.
les résultats sont souvent bons quand l'omarthrose est centrée.
ils sont moins bons en cas de rupture de la coiffe (omarthrose excentrée).
quant à la décompression sous acromiale elle n'a pas fait ses preuves.
Pour les professionnels:
adaptation ou changement du poste de travail.
un trouble musculo-squelettique peut être une maladie professionnelle.
si c'est le cas il sera déclaré par l'employeur à l'organisme d'assurance.
______________________________________________________________
naproxène 500: Naprosyne 500 comprimés
chlorhexidine aqueuse 0,2%: Chlorhexidine aqueuse 0,2% Gilbert
bétaméthasone 5+2mg: Diprostène.
paracétamol gélules 500mg: Dafalgan gélules 500
tramadol 50mg: Topalgic 50
naproxène 500: Naprosyne comprimés 500