ACCES du PATIENT à son DOSSIER MEDICAL
Une partie du dossier n'est pas accessible au patient
Tenue du dossier:
Obligation imposée par l'Ordre des Médecins, code de déontologie article 45.
Le dossier peut être informatisé ou sur papier.
Contenu d'un dossier médical:
Identification du patient.
Informations administratives
Données d'alerte et mises à jour de ces données.
Histoire de la (ou des) maladie(s).
Facteurs de santé:
antécédents personnels et familiaux, allergies, facteurs de risque, ..
et mises à jour de ces données.
Compte-rendu des décisions:
résultats d'examens complémentaires.
motifs d'hospitalisation, prescriptions effectuées, nature des soins.
comptes rendus d'interventions.
correspondances échangées entre professionnels.
données significatives, lettre de sortie de l'hôpital.
Filtrer les données sensibles du dossier:
Ne pas transmettre:
les notes personnelles qui n'appartiennent qu'au médecin.
des données subjectives comme ''attitude paranoïaque''.
les informations provenant de tiers non médecins.
Certaines données seront livrées avec précaution:
gravité du diagnostic et du pronostic.
tenir compte de la fragilité psychologique du patient.
prévoir les réactions, à la lecture du dossier, par un sujet revendicateur.
des informations complexes nécessitent des éclaircissements.
Dans certains cas il faut avoir recours à la personne de confiance:
cette tierce personne sera avertie qu'elle est liée par le secret.
Ce qui peut être remis au patient: Les compte-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration, d'hospitalisation. Les résultats d'examens. Les protocoles et les prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre. Les feuilles de surveillance. Les correspondances entre professionnels de santé. |
Motivation des accès aux dossiers:
Sollicitation d'un second avis médical, par le patient, avant une décision grave.
Continuité des soins sans refaire les examens:
en cas de changement de domicile par exemple.
Présomption d'une faute médicale.
Pour un parent décédé:
bénéficier des avantages d'une police d'assurance.
découvrir une maladie héréditaire.
sous conditions de respect du secret médical concernant le défunt.
Personnes ayant accès au dossier :
Un patient adulte ayant tous ses droits civiques:
il peut avoir accès directement au dossier médical.
seul ou accompagné d'une tierce personne.
Un patient sous sauvegarde de justice ou sous curatelle:
il peut avoir accès directement au dossier médical.
Le tuteur pour un patient sous tutelle:
l'accord du majeur sous tutelle n'est pas obligatoire.
Un mandataire expressément désigné par le patient.
Tout médecin désigné par le patient.
L'ayant droit pour une personne décédée.
accès aux informations qui sont liées à la cause de la mort.
aux informations qui peuvent servir à préserver les intérêts des ayants droit.
ou aux informations destinées à préserver la mémoire du défunt.
les autres informations ne sont pas accessibles.
et le défunt peut, avant son décès, s'opposer à la transmission du dossier.
L'autorité parentale pour un mineur (< 18 ans):
mais le mineur peut s'y opposer.
Pour un cas psychiatrique:
il pourra être exigé un accès au dossier par l'intermédiaire d'un médecin.
Protocole de remise du dossier:
Le demandeur fera une demande écrite et précisera le motif de sa demande.
Le médecin qui remet le dossier doit vérifier l'identité du demandeur.
Il peut encourager le patient à choisir un tiers pour des informations sensibles.
Il dispose d'un délai de 8 jours (ou 2 mois pour les dossiers de plus de 5 ans).
Modalités de remise du dossier:
le dossier peut être consulté sur place.
le dossier peut être remis de la main à la main.
ou le dossier peut être envoyé par courrier:
en cas d'envoi postal il faut s'assurer que l'envoi soit en "recommandé".
Note de frais:
le médecin établit une facture pour les frais de copie et d'envoi.
par contre la consultation du dossier sur place est gratuite.
Lorsque le dossier est remis à une personne mandatée, il faut vérifier:
la validité du mandat.
et l'absence de conflit d'intérêt.
Le patient ou son mandataire sera informé du caractère personnel des données:
il est responsable de la maîtrise de ces données.
En cas de cessation d'activité du médecin sans successeur:
Le médecin doit transmettre le dossier des patients aux confrères désignés.
Et il doit avertir le Conseil de l'Ordre des modalités de cette transmission.
En cas de refus de transmission d'un dossier :
Le patient peut saisir la Commission d'Accès aux Documents Administratifs:
la CADA peut être saisie dans les 2 mois qui suivent le refus.
avant une action en justice la CADA doit obligatoirement être saisie.
Conséquences juridiques:
Le dossier conservé par le médecin gardera les traces:
de ce qui a été dit au patient.
des consentements écrits du patient.
des traitements conseillés.
des orientations vers un spécialiste.
Ces écritures pourront permettre au médecin de se défendre.
Mais la justice pourra saisir ce dossier et l'utiliser contre le médecin.
Références:
Loi du 4 mars 2002.
Article L.1111-7 du Code de la Santé Publique
Article L.1110-4 du Code le la Santé Publique.
ACCES du PATIENT à son DOSSIER MEDICAL
Une partie du dossier n'est pas accessible au patient
Tenue du dossier:
Obligation imposée par l'Ordre des Médecins, code de déontologie article 45.
Le dossier peut être informatisé ou sur papier.
Contenu d'un dossier médical:
Identification du patient.
Informations administratives
Données d'alerte et mises à jour de ces données.
Histoire de la (ou des) maladie(s).
Facteurs de santé:
antécédents personnels et familiaux, allergies, facteurs de risque, ..
et mises à jour de ces données.
Compte-rendu des décisions:
résultats d'examens complémentaires.
motifs d'hospitalisation, prescriptions effectuées, nature des soins.
comptes rendus d'interventions.
correspondances échangées entre professionnels.
données significatives, lettre de sortie de l'hôpital.
Filtrer les données sensibles du dossier:
Ne pas transmettre:
les notes personnelles qui n'appartiennent qu'au médecin.
des données subjectives comme ''attitude paranoïaque''.
les informations provenant de tiers non médecins.
Certaines données seront livrées avec précaution:
gravité du diagnostic et du pronostic.
tenir compte de la fragilité psychologique du patient.
prévoir les réactions, à la lecture du dossier, par un sujet revendicateur.
des informations complexes nécessitent des éclaircissements.
Dans certains cas il faut avoir recours à la personne de confiance:
cette tierce personne sera avertie qu'elle est liée par le secret.
Ce qui peut être remis au patient: Les compte-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration, d'hospitalisation. Les résultats d'examens. Les protocoles et les prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre. Les feuilles de surveillance. Les correspondances entre professionnels de santé. |
Motivation des accès aux dossiers:
Sollicitation d'un second avis médical, par le patient, avant une décision grave.
Continuité des soins sans refaire les examens:
en cas de changement de domicile par exemple.
Présomption d'une faute médicale.
Pour un parent décédé:
bénéficier des avantages d'une police d'assurance.
découvrir une maladie héréditaire.
sous conditions de respect du secret médical concernant le défunt.
Personnes ayant accès au dossier :
Un patient adulte ayant tous ses droits civiques:
il peut avoir accès directement au dossier médical.
seul ou accompagné d'une tierce personne.
Un patient sous sauvegarde de justice ou sous curatelle:
il peut avoir accès directement au dossier médical.
Le tuteur pour un patient sous tutelle:
l'accord du majeur sous tutelle n'est pas obligatoire.
Un mandataire expressément désigné par le patient.
Tout médecin désigné par le patient.
L'ayant droit pour une personne décédée.
accès aux informations qui sont liées à la cause de la mort.
aux informations qui peuvent servir à préserver les intérêts des ayants droit.
ou aux informations destinées à préserver la mémoire du défunt.
les autres informations ne sont pas accessibles.
et le défunt peut, avant son décès, s'opposer à la transmission du dossier.
L'autorité parentale pour un mineur (< 18 ans):
mais le mineur peut s'y opposer.
Pour un cas psychiatrique:
il pourra être exigé un accès au dossier par l'intermédiaire d'un médecin.
Protocole de remise du dossier:
Le demandeur fera une demande écrite et précisera le motif de sa demande.
Le médecin qui remet le dossier doit vérifier l'identité du demandeur.
Il peut encourager le patient à choisir un tiers pour des informations sensibles.
Il dispose d'un délai de 8 jours (ou 2 mois pour les dossiers de plus de 5 ans).
Modalités de remise du dossier:
le dossier peut être consulté sur place.
le dossier peut être remis de la main à la main.
ou le dossier peut être envoyé par courrier:
en cas d'envoi postal il faut s'assurer que l'envoi soit en "recommandé".
Note de frais:
le médecin établit une facture pour les frais de copie et d'envoi.
par contre la consultation du dossier sur place est gratuite.
Lorsque le dossier est remis à une personne mandatée, il faut vérifier:
la validité du mandat.
et l'absence de conflit d'intérêt.
Le patient ou son mandataire sera informé du caractère personnel des données:
il est responsable de la maîtrise de ces données.
En cas de cessation d'activité du médecin sans successeur:
Le médecin doit transmettre le dossier des patients aux confrères désignés.
Et il doit avertir le Conseil de l'Ordre des modalités de cette transmission.
En cas de refus de transmission d'un dossier :
Le patient peut saisir la Commission d'Accès aux Documents Administratifs:
la CADA peut être saisie dans les 2 mois qui suivent le refus.
avant une action en justice la CADA doit obligatoirement être saisie.
Conséquences juridiques:
Le dossier conservé par le médecin gardera les traces:
de ce qui a été dit au patient.
des consentements écrits du patient.
des traitements conseillés.
des orientations vers un spécialiste.
Ces écritures pourront permettre au médecin de se défendre.
Mais la justice pourra saisir ce dossier et l'utiliser contre le médecin.
Références:
Loi du 4 mars 2002.
Article L.1111-7 du Code de la Santé Publique
Article L.1110-4 du Code le la Santé Publique.