LISTE THÉMATIQUE

LISTE ALPHABÉTIQUE

Vous n'êtes pas inscrit ?

Vous êtes inscrit ?

Connectez-vous en saisissant votre email et mot de passe ci-dessus.
Nous n'envoyons pas de cookies

SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE (fréquent)

L'ensemble des spondylarthropathies comprend:

      -la spondylarthrite ankylosante, la + fréquente, ou pelvi-spondylite rhumatismale

      -le rhumatisme psoriasique, variante de la spondylarthrite

      -la spondylarthrite entéropathique (avec Crohn ou rectocolite hémorragique)

      -la spndylarthrite  réactionnelles (autrefois appelée syndrome de Reiter, ..)

      -on y rattache parfois le syndrome SAPHO.

 

Clinique:

Age:

      début entre 20 et 40 ans.

Sites des douleurs:

      douleurs du rachis lombaire.

      douleurs sacro-iliaques, c'est la sacro-iliite bilatérale, unilatérale ou à bascule.

      talalgie, c'est une enthèse du ligament plantaire ou du tendon d'Achille.

      parfois douleur des hanches ou douleur de la cage thoracique.

      les formes avec douleur dorsale ou douleur cervicale sont plus tardives.

      le patient peut signaler des douleurs des articulations des bras et des jambes.

Caractère inflammatoire des douleurs:

      ce sont des douleurs prédominant dans la 2e partie de la nuit et le matin.

      le dérouillage matinal du rachis dure plus de 30 minutes. 

      ce sont des douleurs améliorées par l'exercice.

      ce sont des douleurs non améliorées par le repos.

      ces douleurs apparaissent progressivement.

      l'amélioration en 48 heures par un AINS est en faveur du diagnostic.

Examen clinique:

      douleur à la palpation des enthèses enflammées.

      perte de souplesse du rachis, limitation des mouvements.

      test de la sacro-iliite: faire sauter sur un pied ou écarter les ailes iliaques.

      test de Schöber il consiste à mesurer la raideur du rachis, il est inferieur à 4 cm.

      test de la distance doigt-sol: normalement à 30 ans elle est de 0 cm.

      test de la distance L3 - mur, il mesure la perte de la lordose lombaire: .

      test de la distance nuque - mur, dos au mur, il mesure la cyphose dorsale. 

      périmètre thoracique entre expiration et inspiration: différence < de 5 cm.

Formes cliniques:

      spondylarthrite axiale: atteint rachis et sacro-iliaques, forme la plus courante.

      spondylarthrite périphérique: enthésopathies, arthrites des doigts et des orteils. 

Manifestations extra-articulaires associées:

      signes généraux: asthénie sévère, anorexie, amaigrissement, anémie; fièvre.

      atteintes oculaires: uvéite antérieure aiguë dans près de 40% des cas...

Enquête:

      rechercher des antécédents familiaux de spondylarthrite ankylosante.

Evolution:

      l'évolution est lente, sur 10 à 20 ans.

      par poussées de une à quelques semaines, mais il existe des formes continues.

      les lésions sont ascendantes vers le rachis dorsal, le thorax, le rachis cervical.

      risque d'ostéoporose du rachis, favorisant les fractures. 

      l'évolution vers une ankylose est devenue rare avec les traitements actuels.

Scores:

      le généraliste confirme de diagnostic avec le score AMOR.

      le spécialiste évalue l'évolutivité avec le score ASDAS ou BASDAI.

      voir spondyslarthrite ankylosante - échelle

X ne pas confondre avec une autre spondylarthropathie:

       association à une MICI, à un psoriasis ou à un Reiter.

X ne pas confondre avec la fibromyalgie.

X ne pas confondre avec une poussée inflammatoire d'arthrose.

X ne pas confondre avec les autres causes de sacro-iliite.

X ne pas confondre une sacro-iliite unilatérale avec une sciatique.

X ne pas confondre avec la fièvre familiale méditerranéenne.

Examens complémentaires:

Signes inflammatoires pendant les poussées:

      mais les signes biologiques de l'inflammation restent discrets.

      CRP élevée une fois sur deux.

      une CRP élevée qui persiste est un signe de mauvais pronostic.

Radio des sacro-iliaques et du rachis:

      pendant plusieurs années les radios sont normales: phase préradiologique.

      puis sacro-iliite le plus souvent bilatérale.

      à un stade tardif syndesmophytes reliant les vertèbres en colonne de bambou.

L'IRM des sacro-iliaques:

      elle peut révéler les lésions des sacro-iliaques ou les lésions du rachis cervical..

      elle est plus précoce et plus performante que la radio pour la sacro-iliite.

      les signes sur l'IRM apparaissent des années avant les signes radiologiques.

Groupe HLA B-27 souvent positif:

      sa recherche est rarement indispensable, le test est peu spécifique.

Causes et corrélations:

C'est une inflammation de l'articulation et de l'enthèse qui entoure l'articulation.

      l'inflammation de l'enthèse (tendons et ligaments) évolue vers une fibrose.

      puis sans traitement elle évoluerait vers une ossification.

      les enthésites précèdent les dégâts ostéo-articulaires.     

Facteur génétique:

      démontré par la fréquence du groupe HLA B27, présent dans 90% des cas.

Et facteur environnemental, rôle du microbiote intestinal:

      bactéries en cause au contact de la muqueuse intestinale ou génitale:

           Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter.

      des anticorps dirigés contre la bactérie s'attaqueraient aux enthèses.

      le système immunitaire confondrait l'enthèse avec une protéine bactérienne.


Orientation thérapeutique:

Education thérapeutique:

      voir spondylarthrite ankylosante - CONSEILS.

Moyens non pharmacologiques:

      supprimer le tabagisme qui est un facteur d'aggravation.

      lutter contre l'obésité.

      lutter contre l'ankylose rachidienne:

            séances de kinésithérapie.

            balnéothérapie.

            auto-exercices à domicile: mouvements du rachis et du thorax.

            maintien de la posture droite en évitant les déformations du rachis.

            les exercices doivent être maintenus pendant les poussées.

            dormir sur le dos, sur un matelas dur et sans oreiller.

            la pratique d'un sport est bénéfique.

            surveiller une diminution de l'amplitude thoracique et au besoin la corriger.

            corset sur mesure en cas de déformation du rachis dorsal en cyphose.

Traitemement des douleurs.

      L'anti-inflammatoire per os est le traitement de première intention:

            à prescrire dès le début pour contrôler l'inflammation.

            naproxène 250mg, 1co. le matin, naproxène 500mg, 1co. le soir.

            changer plusieurs fois d'AINS en cas d'échec.

            leur action est modeste dans la forme axiale.

            les AINS seront arrêtés en dehors des poussées douloureuses.

            leur efficacité diminue au fil du temps

      infiltration de corticoïde intra-articulaire:

            en cas de douleur articulaire localisée résistant aux AINS.

            par contre, la corticothérapie par voie générale est déconseillée.

      traitement antalgique d'appoint:

            paracétamol, efféralgan codéine, ...

Traitement de fond :

      à hiérarchiser avec les DMARDs  (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs)

      acide 5-aminosalicylique:

            sulfadiazine 500mg, en traitement continu (hors AMM).

            peut être utile dans l'inflammation des grosses articulations périphériques..

            elle n'est pas recommandée dans les formes axiales.

            son efficacité est très modérée.

      méthotrexate:

            il peut être proposé en traitement de fond.

            il est réservé aux formes peu actives et périphériques.

            son efficacité est très modérée.

            méthotrexate, 5 à 15 mg par semaine en une prise (précautions d'usage).

      les anti-TNF alpha:

            infliximab 10mg/mL en perfusion, 5mg/kg aux semaines 0, 2 et 6.

            puis toutes les 6 semaines.

            l'anti-TNF est réservé aux formes sévères non améliorées par les AINS.

            c'est le meilleur traitement pour les formes axiales.

            nécessite une contraception chez la femme en période d'activité génitale.

      les anti-interleukines 17:

            sont une indication de 2e intention en biothérapie.

            par exemple le sécukinumab.

      les inhibiteurs de Janus Kinase:

            par exemple le tofacitinib 

Chirurgie:

      ostéotomie rachidienne en cas de déformation invalidante sévère.

      arthrodèse entre les vertèbres.

      synoviectomie ou prothèse d'une articulation périphérique.

Poursuite du travail:

      il faut parfois un aménagement du poste de travail.

      ou un changement de travail.

Remplir un dossier ALD:

      pour les remboursements à 100%.

Suivi:

      des douleurs.

      de la fatigue.

      de le mobilité du rachis.

      de l'expansion thoracique.

      des signes biologiques de l'inflammation.

Association de patients:

https://spondylasso.com/spondylasso/

______________________________________________________________

naproxène 250mg: Naprosyne 250

naproxène 500mg: Naprosyne 500

sulfasalazine 500mg: Salazopyrine

méthotrexate: Methotrexate Novatrex

infliximab 10mg/mL en perfusion: Remicade flacon de 100mg pour perfusion