SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE (et pelvispondylite rhumatismale)
C'est la plus fréquente des spondylarthropathies qui comprennent:
-la spondylarthrite ankylosante
-le rhumatisme psoriasique, variante de la spondylarthrite
-les rhumatismes liés aux MICI (Crohn et rectocolite hémorragique)
-les arthrites réactionnelles (Fiessinger Leroy Reiter, ..)
Clinique:
Age et sexe:
début avant 40 ans.
surtout chez l'homme.
Antécédents familiaux de spondylarthrite ankylosante:
ils sont parfois retrouvés.
Sites des douleurs:
douleurs sacro-iliaques de la sacro-iliite unilatérale, bilatérale ou à bascule.
douleurs du rachis lombaire.
talalgie (enthèse du talon plantaire ou du tendon d'Achille).
parfois douleur des hanches ou douleur de la cage thoracique.
les formes avec douleur dorsale ou douleur cervicale sont plus rares.
Caractère inflammatoire des douleurs:
ce sont des douleurs prédominant dans la 2e partie de la nuit et le matin.
le dérouillage matinal du rachis dure plus de 30 minutes.
ce sont des douleurs améliorées par l'exercice.
ce sont des douleurs non améliorées par le repos.
ces douleurs apparaissent progressivement.
l'amélioration en 48 heures par un AINS est en faveur du diagnostic.
Examen clinique:
tester la sacro-iliite: faire sauter sur un pied ou écarter les ailes iliaques.
perte de souplesse du rachis, limitation des mouvements.
mesure de la raideur par le test de Schöber inferieur à 4 cm.
ou mesure de la distance doigt-sol: normalement à 30 ans elle est de 0 cm.
palpation des enthèses
Formes cliniques:
forme axiale: atteint le rachis, les sacro-iliaques, c'est la forme la plus courante.
forme périphérique: enthésopathies, arthrites des doigts et des orteils: dactylite.
Manifestations extra-articulaires pouvant être associées:
signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement, anémie.
atteintes oculaires: uvéite antérieure aiguë.
atteintes digestives: maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique.
syndrome de Reiter.
atteintes cutanées: psoriasis.
plus rarement insuffisance aortique ou bloc auriculo-ventriculaire.
Evolution:
l'évolution est lente, elle se fait par poussées de plusieurs semaines.
les lésions sont ascendantes vers le rachis dorsal, le thorax, le rachis cervical.
perte de la lordose lombaire (dos au mur, diminution de la distance L3 - mur).
cyphose dorsale (dos au mur, augmentation de la distance nuque - mur).
différence du périmètre thoracique entre expiration et inspiration: < de 5 cm.
risque d'ostéoporose du rachis, favorisant les fractures.
l'évolution vers une ankylose est devenue rare avec les traitements actuels.
X ne pas confondre avec une autre spondylarthropathie.
ni avec la fibromyalgie.
ni avec une poussée inflammatoire d'arthrose.
Critères d'Amor :
-1) Douleur lombaire ou dorsale, nocturne ou avec dérouillage matinal | 1 |
-2) Oligoarthrite asymétrique | 2 |
-3) Douleurs fessières | 1 |
-4) Doigt en saucisse ou orteil en saucisse
| 2 |
-5) Talalgie ou autre enthésite
| 2 |
-6) Uvéite antérieure aiguë | 2 |
-7) Urétrite non gonococcique ou cervicite moins de 1 mois avant une arthrite | 1 |
-8) Diarrhée aiguë moins de 1 mois avant une arthrite psoriasis, balanite ou MICI | 1 2 |
-9) Sacroiliite à la radio bilatérale au stade 2, ou unilatérale au stade 3
histoire familiale de spondylarthrite ou HLA B-27
amélioration en 48 heures sous AINS et reprise après arrêt | 3 2 2 |
RESULTAT en faveur de la spondylarthrite si la somme des points est = ou > 6
(le spécialiste évalue l'évolutivité de la maladie avec les scores ASDAS et BASDAI)
Examens complémentaires:
Signes inflammatoires pendant les poussées:
mais les signes biologiques de l'inflammation restent discrets.
vitesse de sédimentation élevée.
CRP élevée une fois sur deux.
Radio des sacro-iliaques et du rachis:
pendant plusieurs années les radios sont normales: phase préradiologique.
puis sacro-iliite le plus souvent bilatérale.
à un stade tardif syndesmophytes reliant les vertèbres en colonne de bambou.
L'IRM des sacro-iliaques:
elle est plus performante que la radiographie.
elle peut révéler les lésions des sacro-iliaques ou les lésions du rachis cervical..
ces signes apparaissent des années avant les signes radiologiques.
Groupe HLA B-27 souvent positif:
sa recherche est rarement indispensable, le test est peu spécifique.
Causes et corrélations:
Facteur génétique:
démontré par la fréquence du groupe HLA.
Et facteur environnemental, rôle du microbiote intestinal:
bactéries au contact de la muqueuse intestinale ou génitale.
germes en cause: Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter.
des anticorps dirigés contre la bactérie s'attaqueraient aux enthèses.
les enthésites précèdent les dégâts ostéo-articulaires.
(l'enthésite est l'inflammation d'une insertion tendineuse ou ligamentaire)
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir spondylarthrite ankylosante - CONSEILS.
Moyens non pharmacologiques:
supprimer le tabagisme qui est un facteur d'aggravation.
lutter contre l'obésité.
lutter contre l'ankylose rachidienne:
séances de kinésithérapie.
balnéothérapie.
auto-exercices à domicile, des mouvements du rachis et du thorax.
exercices posturaux pour éviter les déformations du rachis.
dormir sur le dos sans oreiller.
la pratique d'un sport est bénéfique.
surveiller une diminution de l'amplitude thoracique et au besoin la corriger.
corset sur mesure en cas de déformation du rachis dorsal en cyphose.
Anti-inflammatoires:
L'anti-inflammatoire per os est le traitement de première intention:
leur action est modeste dans la forme axiale.
et leur efficacité diminue au fil du temps
à prescrire dès le début pour contrôler l'inflammation.
naproxène 250mg, 1co. le matin, naproxène 500mg, 1co. le soir.
changer plusieur fois d'AINS en cas d'échec.
les AINS seront arrêtés en dehors des poussées douloureuses.
infiltration de corticoïde intra-articulaire:
en cas de douleur articulaire localisée résistant aux AINS.
par contre, la corticothérapie par voie générale est déconseillée.
traitement antalgique d'appoint:
le paracétamol pour l'effet antalgique.
En cas d'échec, hiérachiser le traitement avec les DMARDs:
(DMARDs = Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs)
l'acide 5-aminosalicylique:
sulfadiazine 500mg, en traitement continu (hors AMM).
peut être utile uniquement dans la formes périphérique de spondylarthrite.
elle n'est pas recommandée dans les formes axiales.
méthotrexate:
il peut être proposé en traitement de fond.
méthotrexate, 5 à 15 mg par semaine en une prise (précautions d'usage).
les anti-TNF alpha:
infliximab 10mg/mL en perfusion, 5mg/kg aux semaines 0, 2 et 6.
puis toutes les 6 semaines.
l'anti-TNF est réservé aux formes sévères non améliorées par les AINS.
c'est le meilleur traitement pour les formes axiales.
nécessite une contraception chez la femme en période d'activité génitale.
les anti-interleukins 17:
sont une indication de 2e intention en biothérapie.
Chirurgie:
arthroplastie de hanche en cas de gêne fonctionnelle réfractaire.
ostéotomie rachidienne en cas de déformation invalidante sévère.
______________________________________________________________
naproxène 250mg: Naprosyne 250
naproxène 500mg: Naprosyne 500
sulfasalazine 500mg: Salazopyrine
méthotrexate: Methotrexate Novatrex
infliximab 10mg/ml en perfusion: Remicade flacon de 100mg pour perfusion
SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE (et pelvispondylite rhumatismale)
C'est la plus fréquente des spondylarthropathies qui comprennent:
-la spondylarthrite ankylosante
-le rhumatisme psoriasique, variante de la spondylarthrite
-les rhumatismes liés aux MICI (Crohn et rectocolite hémorragique)
-les arthrites réactionnelles (Fiessinger Leroy Reiter, ..)
Clinique:
Age et sexe:
début avant 40 ans.
surtout chez l'homme.
Antécédents familiaux de spondylarthrite ankylosante:
ils sont parfois retrouvés.
Sites des douleurs:
douleurs sacro-iliaques de la sacro-iliite unilatérale, bilatérale ou à bascule.
douleurs du rachis lombaire.
talalgie (enthèse du talon plantaire ou du tendon d'Achille).
parfois douleur des hanches ou douleur de la cage thoracique.
les formes avec douleur dorsale ou douleur cervicale sont plus rares.
Caractère inflammatoire des douleurs:
ce sont des douleurs prédominant dans la 2e partie de la nuit et le matin.
le dérouillage matinal du rachis dure plus de 30 minutes.
ce sont des douleurs améliorées par l'exercice.
ce sont des douleurs non améliorées par le repos.
ces douleurs apparaissent progressivement.
l'amélioration en 48 heures par un AINS est en faveur du diagnostic.
Examen clinique:
tester la sacro-iliite: faire sauter sur un pied ou écarter les ailes iliaques.
perte de souplesse du rachis, limitation des mouvements.
mesure de la raideur par le test de Schöber inferieur à 4 cm.
ou mesure de la distance doigt-sol: normalement à 30 ans elle est de 0 cm.
palpation des enthèses
Formes cliniques:
forme axiale: atteint le rachis, les sacro-iliaques, c'est la forme la plus courante.
forme périphérique: enthésopathies, arthrites des doigts et des orteils: dactylite.
Manifestations extra-articulaires pouvant être associées:
signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement, anémie.
atteintes oculaires: uvéite antérieure aiguë.
atteintes digestives: maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique.
syndrome de Reiter.
atteintes cutanées: psoriasis.
plus rarement insuffisance aortique ou bloc auriculo-ventriculaire.
Evolution:
l'évolution est lente, elle se fait par poussées de plusieurs semaines.
les lésions sont ascendantes vers le rachis dorsal, le thorax, le rachis cervical.
perte de la lordose lombaire (dos au mur, diminution de la distance L3 - mur).
cyphose dorsale (dos au mur, augmentation de la distance nuque - mur).
différence du périmètre thoracique entre expiration et inspiration: < de 5 cm.
risque d'ostéoporose du rachis, favorisant les fractures.
l'évolution vers une ankylose est devenue rare avec les traitements actuels.
X ne pas confondre avec une autre spondylarthropathie.
ni avec la fibromyalgie.
ni avec une poussée inflammatoire d'arthrose.
Critères d'Amor :
-1) Douleur lombaire ou dorsale, nocturne ou avec dérouillage matinal | 1 |
-2) Oligoarthrite asymétrique | 2 |
-3) Douleurs fessières | 1 |
-4) Doigt en saucisse ou orteil en saucisse
| 2 |
-5) Talalgie ou autre enthésite
| 2 |
-6) Uvéite antérieure aiguë | 2 |
-7) Urétrite non gonococcique ou cervicite moins de 1 mois avant une arthrite | 1 |
-8) Diarrhée aiguë moins de 1 mois avant une arthrite psoriasis, balanite ou MICI | 1 2 |
-9) Sacroiliite à la radio bilatérale au stade 2, ou unilatérale au stade 3
histoire familiale de spondylarthrite ou HLA B-27
amélioration en 48 heures sous AINS et reprise après arrêt | 3 2 2 |
RESULTAT en faveur de la spondylarthrite si la somme des points est = ou > 6
(le spécialiste évalue l'évolutivité de la maladie avec les scores ASDAS et BASDAI)
Examens complémentaires:
Signes inflammatoires pendant les poussées:
mais les signes biologiques de l'inflammation restent discrets.
vitesse de sédimentation élevée.
CRP élevée une fois sur deux.
Radio des sacro-iliaques et du rachis:
pendant plusieurs années les radios sont normales: phase préradiologique.
puis sacro-iliite le plus souvent bilatérale.
à un stade tardif syndesmophytes reliant les vertèbres en colonne de bambou.
L'IRM des sacro-iliaques:
elle est plus performante que la radiographie.
elle peut révéler les lésions des sacro-iliaques ou les lésions du rachis cervical..
ces signes apparaissent des années avant les signes radiologiques.
Groupe HLA B-27 souvent positif:
sa recherche est rarement indispensable, le test est peu spécifique.
Causes et corrélations:
Facteur génétique:
démontré par la fréquence du groupe HLA.
Et facteur environnemental, rôle du microbiote intestinal:
bactéries au contact de la muqueuse intestinale ou génitale.
germes en cause: Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter.
des anticorps dirigés contre la bactérie s'attaqueraient aux enthèses.
les enthésites précèdent les dégâts ostéo-articulaires.
(l'enthésite est l'inflammation d'une insertion tendineuse ou ligamentaire)
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir spondylarthrite ankylosante - CONSEILS.
Moyens non pharmacologiques:
supprimer le tabagisme qui est un facteur d'aggravation.
lutter contre l'obésité.
lutter contre l'ankylose rachidienne:
séances de kinésithérapie.
balnéothérapie.
auto-exercices à domicile, des mouvements du rachis et du thorax.
exercices posturaux pour éviter les déformations du rachis.
dormir sur le dos sans oreiller.
la pratique d'un sport est bénéfique.
surveiller une diminution de l'amplitude thoracique et au besoin la corriger.
corset sur mesure en cas de déformation du rachis dorsal en cyphose.
Anti-inflammatoires:
L'anti-inflammatoire per os est le traitement de première intention:
leur action est modeste dans la forme axiale.
et leur efficacité diminue au fil du temps
à prescrire dès le début pour contrôler l'inflammation.
naproxène 250mg, 1co. le matin, naproxène 500mg, 1co. le soir.
changer plusieur fois d'AINS en cas d'échec.
les AINS seront arrêtés en dehors des poussées douloureuses.
infiltration de corticoïde intra-articulaire:
en cas de douleur articulaire localisée résistant aux AINS.
par contre, la corticothérapie par voie générale est déconseillée.
traitement antalgique d'appoint:
le paracétamol pour l'effet antalgique.
En cas d'échec, hiérachiser le traitement avec les DMARDs:
(DMARDs = Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs)
l'acide 5-aminosalicylique:
sulfadiazine 500mg, en traitement continu (hors AMM).
peut être utile uniquement dans la formes périphérique de spondylarthrite.
elle n'est pas recommandée dans les formes axiales.
méthotrexate:
il peut être proposé en traitement de fond.
méthotrexate, 5 à 15 mg par semaine en une prise (précautions d'usage).
les anti-TNF alpha:
infliximab 10mg/mL en perfusion, 5mg/kg aux semaines 0, 2 et 6.
puis toutes les 6 semaines.
l'anti-TNF est réservé aux formes sévères non améliorées par les AINS.
c'est le meilleur traitement pour les formes axiales.
nécessite une contraception chez la femme en période d'activité génitale.
les anti-interleukins 17:
sont une indication de 2e intention en biothérapie.
Chirurgie:
arthroplastie de hanche en cas de gêne fonctionnelle réfractaire.
ostéotomie rachidienne en cas de déformation invalidante sévère.
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naproxène 250mg: Naprosyne 250
naproxène 500mg: Naprosyne 500
sulfasalazine 500mg: Salazopyrine
méthotrexate: Methotrexate Novatrex
infliximab 10mg/ml en perfusion: Remicade flacon de 100mg pour perfusion