Vie quotidienne
Au cours de la semaine dernière avez-vous eu des douleurs des jambes: pour monter plusieurs marches (1 à 5) pour vous déplacer à l'intérieur de la maison (1 à 5) pour rester debout longtemps, laver la vaisselle, .. (1 à 5) pour faire des courses, des achats (1 à 5) pour vous déplacer en ville sans aide (1 à 5) pour exécuter des travaux physiques dans la maison ou le jardin (1 à 5) pour vous adonner à vos loisirs à l'extérieur, cinéma, réunions, .. (1 à 5) pour faire des efforts physiques, du sport, .. (1 à 5) pour vaquer à vos occupations, au travail ou à la maison (1 à 5)
Douleurs Au cours de la semaine dernière avez-vous eu des douleurs: en marchant (1 à 5)
en montant les marches (1 à 5) en faisant du sport (1 à 5) en étant couché (1 à 5) Pour les douleurs de la semaine, marquez de 0 à 10 l'intensité de la douleur: en marchant (0 à 10) en montant les marches (0 à 10) en faisant du sport (0 à 10) en étant couché (0 à 10) Au cours de la semaine, vous est-il arrivé de ne pouvoir dormir: à cause de la douleur des jambes (1 à 5)
Vie sociale Au cours de la semaine dernière votre maladie a-t-elle été la cause: d'une limitation de vos rencontres avec parents ou connaissances (1 à 5) de problèmes avec votre conjoint ou votre famille (1 à 5) d'un sentiment d'être dépendant des autres (1 à 5) d'une décision de vous mettre à l'écart des autres (1 à 5)
Craintes liées à la maladie Au cours de la semaine dernière dans quelle mesure avez-vous eu peur: que votre maladie s'aggrave (1 à 5) de devoir être opéré à cause de votre maladie (1 à 5) d'avoir des ulcères aux jambes ou une aggravation de vos ulcères (1 à 5) d'avoir une congestion cérébrale (1 à 5) que votre jambe doive être amputée (1 à 5) de dépendre toujours plus des autres (1 à 5) que les médicaments et le traitement ne puissent plus agir (1 à 5) de perdre votre joie de vivre (1 à 5) d'avoir des problèmes financiers (1 à 5) de ne plus pouvoir vivre normalement (1 à 5) que vos amis ou connaissances vous délaissent (1 à 5) d'avoir davantage de problèmes avec votre famille (1 à 5) que votre conjoint se détourne de vous (1 à 5)
Humeur Au cours de la dernière semaine étiez-vous malheureux (1 à 5) épuisé (1 à 5) irritable (1 à 5) désespéré (1 à 5) fatigué (1 à 5) découragé (1 à 5) de mauvaise humeur (1 à 5) sans force (1 à 5) anxieux (1 à 5) mou (1 à 5) triste (1 à 5) |