HERNIE DISCALE (fréquent)
Clinique:
Age:
30 à 50 ans.
La hernie discale apparaît à divers niveaux:
cervico-radiculalgie dans 8% des cas:
douleur cervicale irradiant vers une racine cervicale.
douleur de l'épaule et du membre supérieur: névralgie cervico-bracchiale.
ou lombo-radiculalgie dans 90% des cas:
douleur lombaire irradiant vers une racine lombaire.
douleur de la fesse et du membre inférieur.
l'irradiation peut se faire vers le nerf sciatique: lombo-sciatique.
elle peut se faire vers le nerf crural: lombo-cruralgie.
les hernies de la colonne dorsale sont rares:
elles sont à l'origine d'une douleur intercostale.
Caractères de la douleur:
douleur pouvant apparaître brutalement au cours d'un mouvement.
douleur exacerbée par la toux, par l'éternuement et par la défécation.
ou douleur exacerbée par l'étirement de la racine (signe de Lasègue).
la douleur a un horaire mécanique.
l'atteinte est unilatérale.
le patient a une démarche en scoliose, pour atténuer la douleur.
Evolution:
la régression spontanée de la douleur se fait en 1 à 2 mois.
les rechutes sont possibles, le disque restant fragile.
et le passage à la chronicité n'est pas à exclure.
Complications neurologiques:
déficit moteur.: se lever sur la pointe des pieds, sur les talons, signe de Barré, ..
troubles sensitifs: paresthésies, engourdissement, anesthésie d'un territoire.
diminution ou abolition des réflexes ostéo-tendineux.
atrophie musculaire.
plus rarement, troubles sphinctériens, par compression de la queue de cheval.
X ne pas confondre avec une tumeur, une infection ou un tassement des vertèbres.
Examens complémentaires:
Un examen d'imagerie n'est pas indispensable dans une hernie discale typique:
on rencontre souvent des hernies discales chez ceux qui ne souffrent pas.
Rx du rachis cervical ou lombaire:
c'est un bon examen de débrouillage pour l'ensemble des lésions du rachis.
mais le pincement du disque du coté de la hernie n'est pas un signe fidèle.
Scanner:
en cas de résistance au traitement médical ou en cas de complication.
ou IRM::
en cas de forte suspicion de hernie discale avec un scanner négatif.
ou lorsque l'image de la hernie ne correspond pas à la topographie clinique.
ou d'emblée si une intervention chirurgicale est envisagée.
l'IRM est le meilleur examen pour explorer le canal rachidien.
La myélographie est un excellent examen:
mais elle nécessite une injection dans le canal rachidien.
Electromyogramme avec mesure de la vitesse de conduction nerveuse:
dès qu'apparait un signe neurologique;
Causes et corrélations:
Dégénérescence discale avec protrusion d'un nucléus vers le canal rachidien:
les disques souvent en cause sont C5-C6 ou C6-C7 et surtout L4-L5 et L5-S1.
les disques lombaires sont ceux qui sont soumis aux plus fortes pressions.
Les mécanismes de la douleur sont multiples:
compression, inflammation, oedème, phénomènes vasculaires.
Les facteurs favorisants:
obèses.
personnes de grande taille.
professions avec port de charges lourdes.
sports intensifs ou avec sauts.
sédentarité avec insuffisance musculaire.
mauvaise posture habituelle en position assise.
femmes enceintes.
prédisposition familiale.
tabagisme.
Prévention:
Muscler ses muscles vertébraux.et ses abdominaux.
Adopter les bons gestes, par exemple plier les genoux pour ramasser un objet.
Boire pour éviter une déshydratation du nucleus pulposus, surtout par forte chaleur.
Eviter de porter des charges lourdes.
Eviter les talons hauts.
Orientation thérapeutique:
Cervicoradiculalgie:
antalgiques de palier II: paracétamol, codéine 500mg 30mg, 2coX3/j.
anti-inflammatoire: naproxène 500 mg, 1coX2/j. pendant 10 j.
tractions cervicales de 4 à 5 kg pendant 15 minutes, 3 fois par jour.
entre les tractions, port d'une minerve, ou d'un collier C3 ou C4.
la décompression chirurgicale est parfois nécessaire.
Lomboradiculalgie simple:
recommandations: voir fiche lombalgie chronique ...
immobilisation sur un lit dur pendant une courte durée:
uniquement lorsque la douleur est intolérable.
position antalgique: décubitus dorsal, genoux fléchis, jambes surélevées
antalgiques:
palier II: paracétamol, codéine 500mg 30mg, 2coX3/j.
après quelques jours d'échec du palier II, passer au palier III: morphinique. .
anti-inflammatoires:
naproxène 500 mg, 1coX2/j. pt 10 j., ne pas le prolonger s'il est inefficace
la corticothérapie per os peut être utilisée.
les décontracturants
ils sont sans intérêt.
tractions vertébrales:
tractions de 25 à 30 kg, pendant 1 à 2 heures, 2 fois/j.
1 à 8 séances.
lombostat:
à porter pendant 3 à 4 semaines, uniquement le jour.
le lombostat est inutile chez le sujet alité.
une orthèse ne sera pas gardée plus d'un mois même si la douleur persiste.
infiltration épidurale:
elle se fait par le hiatus sacro-coccygien, pour les formes graves:
anesthésie des plans cutanés et sous cutanés avec lidocaïne .
patient couché en chien de fusil.
savonnage des mains de l'opérateur, puis enfilage des gants.
désinfection cutanée avec chlorhexidine aqueuse 0,2%.
repérer la dernière épineuse sacrée sur la ligne médiane.
repérer les deux cornes latérales du sacrum.
se munir d'une aiguille à ponction lombaire.
piquer au centre du triangle formé par ces trois points.
enfoncer l'aiguille en faisant un angle de 20° avec le plan cutané.
on perfore la membrane sacro-coccygienne.
lorsqu'on perçoit le contact osseux, incliner l'aiguille.
la faire pénétrer de 3 à 4 cm dans le canal sacré.
retirer le mandrin et vérifier l'absence d'écoulement par l'aiguille.
injecter 5cc de prednisolone acétate 2,5%, suspension injectable.
3 infiltrations maximum, avec 1 semaine d'intervalle entre chacune.
contre-indications: trouble de l'hémostase, infection cutanée, rachis opéré.
les infiltrations épidurales n'ont qu'un effet antalgique et à court terme.
en pratique elles sont peu recommandables.
patience:
donner la chance à la hernie discale de régresser avec le temps.
Lombo-radiculalgie persistante après plusieurs mois de traitement:
nucléolyse par traitement percutané:
son efficacité est discutée.
ou chirurgie à ciel ouvert d'emblée:
c'est la discectomie sous microscope.
le traitement chirurgical peut raccourcir la phase douloureuse:
mais traitement médical et chirurgical ont le même résultat à long terme.
à long terme il y a autant d'opérés que de non opérés qui souffrent !
en cas d'échec, revoir le diagnostic des autres causes de radiculalgie.
la mise en place d'une prothèse discale doit rester exceptionnelle.
Lombo-radiculalgie avec troubles sensitifs ou moteurs ou sphinctériens:
dans ce cas il ne faut pas attendre.
chirurgie avec laminectomie et résection de la hernie discale.
Récidive de lombo-radiculalgie après opération:
le chirurgien peut avoir recours à une arthrodèse vertébrale.
Alerte Opérer une hernie discale dès qu'apparaît un déficit sensitif ou moteur
|
Si le patient est un salarié:
écrire au médecin du travail pour envisager un reclassement professionnel.
ou envisager une déclaration de maladie professionnelle.
______________________________________________________________
paracétamol, codéine 500mg 30mg: Efferalgan codéine
naproxène 500 mg: Naprosyne comprimés à 500mg
morphine: Skénan LP 10, 30, 60, 100 ou 200
lidocaïne: Xylocaïne
chlorhexidine aqueuse 0,2%: Chlorhexidine aqueuse 0,2% Gilbert
prednisolone acétate 2,5: Hydrocortancyl 2,5%
HERNIE DISCALE (fréquent)
Clinique:
Age:
30 à 50 ans.
La hernie discale apparaît à divers niveaux:
cervico-radiculalgie dans 8% des cas:
douleur cervicale irradiant vers une racine cervicale.
douleur de l'épaule et du membre supérieur: névralgie cervico-bracchiale.
ou lombo-radiculalgie dans 90% des cas:
douleur lombaire irradiant vers une racine lombaire.
douleur de la fesse et du membre inférieur.
l'irradiation peut se faire vers le nerf sciatique: lombo-sciatique.
elle peut se faire vers le nerf crural: lombo-cruralgie.
les hernies de la colonne dorsale sont rares:
elles sont à l'origine d'une douleur intercostale.
Caractères de la douleur:
douleur pouvant apparaître brutalement au cours d'un mouvement.
douleur exacerbée par la toux, par l'éternuement et par la défécation.
ou douleur exacerbée par l'étirement de la racine (signe de Lasègue).
la douleur a un horaire mécanique.
l'atteinte est unilatérale.
le patient a une démarche en scoliose, pour atténuer la douleur.
Evolution:
la régression spontanée de la douleur se fait en 1 à 2 mois.
les rechutes sont possibles, le disque restant fragile.
et le passage à la chronicité n'est pas à exclure.
Complications neurologiques:
déficit moteur.: se lever sur la pointe des pieds, sur les talons, signe de Barré, ..
troubles sensitifs: paresthésies, engourdissement, anesthésie d'un territoire.
diminution ou abolition des réflexes ostéo-tendineux.
atrophie musculaire.
plus rarement, troubles sphinctériens, par compression de la queue de cheval.
X ne pas confondre avec une tumeur, une infection ou un tassement des vertèbres.
Examens complémentaires:
Un examen d'imagerie n'est pas indispensable dans une hernie discale typique:
on rencontre souvent des hernies discales chez ceux qui ne souffrent pas.
Rx du rachis cervical ou lombaire:
c'est un bon examen de débrouillage pour l'ensemble des lésions du rachis.
mais le pincement du disque du coté de la hernie n'est pas un signe fidèle.
Scanner:
en cas de résistance au traitement médical ou en cas de complication.
ou IRM::
en cas de forte suspicion de hernie discale avec un scanner négatif.
ou lorsque l'image de la hernie ne correspond pas à la topographie clinique.
ou d'emblée si une intervention chirurgicale est envisagée.
l'IRM est le meilleur examen pour explorer le canal rachidien.
La myélographie est un excellent examen:
mais elle nécessite une injection dans le canal rachidien.
Electromyogramme avec mesure de la vitesse de conduction nerveuse:
dès qu'apparait un signe neurologique;
Causes et corrélations:
Dégénérescence discale avec protrusion d'un nucléus vers le canal rachidien:
les disques souvent en cause sont C5-C6 ou C6-C7 et surtout L4-L5 et L5-S1.
les disques lombaires sont ceux qui sont soumis aux plus fortes pressions.
Les mécanismes de la douleur sont multiples:
compression, inflammation, oedème, phénomènes vasculaires.
Les facteurs favorisants:
obèses.
personnes de grande taille.
professions avec port de charges lourdes.
sports intensifs ou avec sauts.
sédentarité avec insuffisance musculaire.
mauvaise posture habituelle en position assise.
femmes enceintes.
prédisposition familiale.
tabagisme.
Prévention:
Muscler ses muscles vertébraux.et ses abdominaux.
Adopter les bons gestes, par exemple plier les genoux pour ramasser un objet.
Boire pour éviter une déshydratation du nucleus pulposus, surtout par forte chaleur.
Eviter de porter des charges lourdes.
Eviter les talons hauts.
Orientation thérapeutique:
Cervicoradiculalgie:
antalgiques de palier II: paracétamol, codéine 500mg 30mg, 2coX3/j.
anti-inflammatoire: naproxène 500 mg, 1coX2/j. pendant 10 j.
tractions cervicales de 4 à 5 kg pendant 15 minutes, 3 fois par jour.
entre les tractions, port d'une minerve, ou d'un collier C3 ou C4.
la décompression chirurgicale est parfois nécessaire.
Lomboradiculalgie simple:
recommandations: voir fiche lombalgie chronique ...
immobilisation sur un lit dur pendant une courte durée:
uniquement lorsque la douleur est intolérable.
position antalgique: décubitus dorsal, genoux fléchis, jambes surélevées
antalgiques:
palier II: paracétamol, codéine 500mg 30mg, 2coX3/j.
après quelques jours d'échec du palier II, passer au palier III: morphinique. .
anti-inflammatoires:
naproxène 500 mg, 1coX2/j. pt 10 j., ne pas le prolonger s'il est inefficace
la corticothérapie per os peut être utilisée.
les décontracturants
ils sont sans intérêt.
tractions vertébrales:
tractions de 25 à 30 kg, pendant 1 à 2 heures, 2 fois/j.
1 à 8 séances.
lombostat:
à porter pendant 3 à 4 semaines, uniquement le jour.
le lombostat est inutile chez le sujet alité.
une orthèse ne sera pas gardée plus d'un mois même si la douleur persiste.
infiltration épidurale:
elle se fait par le hiatus sacro-coccygien, pour les formes graves:
anesthésie des plans cutanés et sous cutanés avec lidocaïne .
patient couché en chien de fusil.
savonnage des mains de l'opérateur, puis enfilage des gants.
désinfection cutanée avec chlorhexidine aqueuse 0,2%.
repérer la dernière épineuse sacrée sur la ligne médiane.
repérer les deux cornes latérales du sacrum.
se munir d'une aiguille à ponction lombaire.
piquer au centre du triangle formé par ces trois points.
enfoncer l'aiguille en faisant un angle de 20° avec le plan cutané.
on perfore la membrane sacro-coccygienne.
lorsqu'on perçoit le contact osseux, incliner l'aiguille.
la faire pénétrer de 3 à 4 cm dans le canal sacré.
retirer le mandrin et vérifier l'absence d'écoulement par l'aiguille.
injecter 5cc de prednisolone acétate 2,5%, suspension injectable.
3 infiltrations maximum, avec 1 semaine d'intervalle entre chacune.
contre-indications: trouble de l'hémostase, infection cutanée, rachis opéré.
les infiltrations épidurales n'ont qu'un effet antalgique et à court terme.
en pratique elles sont peu recommandables.
patience:
donner la chance à la hernie discale de régresser avec le temps.
Lombo-radiculalgie persistante après plusieurs mois de traitement:
nucléolyse par traitement percutané:
son efficacité est discutée.
ou chirurgie à ciel ouvert d'emblée:
c'est la discectomie sous microscope.
le traitement chirurgical peut raccourcir la phase douloureuse:
mais traitement médical et chirurgical ont le même résultat à long terme.
à long terme il y a autant d'opérés que de non opérés qui souffrent !
en cas d'échec, revoir le diagnostic des autres causes de radiculalgie.
la mise en place d'une prothèse discale doit rester exceptionnelle.
Lombo-radiculalgie avec troubles sensitifs ou moteurs ou sphinctériens:
dans ce cas il ne faut pas attendre.
chirurgie avec laminectomie et résection de la hernie discale.
Récidive de lombo-radiculalgie après opération:
le chirurgien peut avoir recours à une arthrodèse vertébrale.
Alerte Opérer une hernie discale dès qu'apparaît un déficit sensitif ou moteur
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Si le patient est un salarié:
écrire au médecin du travail pour envisager un reclassement professionnel.
ou envisager une déclaration de maladie professionnelle.
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paracétamol, codéine 500mg 30mg: Efferalgan codéine
naproxène 500 mg: Naprosyne comprimés à 500mg
morphine: Skénan LP 10, 30, 60, 100 ou 200
lidocaïne: Xylocaïne
chlorhexidine aqueuse 0,2%: Chlorhexidine aqueuse 0,2% Gilbert
prednisolone acétate 2,5: Hydrocortancyl 2,5%