MENACE d'ACCOUCHEMENT PREMATURE
L'accouchement à domicile est déconseillé
Mais le médecin peut être surpris par un accouchement imminent
Une grossesse à terme est de 41 semaine d'aménorrhée
Clinique:
Avant la 37e semaine d'aménorrhée.
Contractions utérines douloureuses:
douleurs abdominales, douleurs pelviennes ou douleurs lombaires.
elles sont récurrentes toutes les 5 à 10 minutes.
elles ne sont pas calmées par le repos ou un bain chaud.
la patiente éprouve le besoin de pousser.
abdomen dur pendant les contractions douloureuses.
X à différencier des contractions physiologiques non douloureuses.
Ou/et rupture prématurée de la poche des eaux:
la rupture des membranes est activée par la mobilisation du foetus.
le liquide amniotique peut être reconnu avec le test à la diamine oxydase.
ou par la détection de l'insulin-like growth factor binding protein.
Ou/et modification du col au toucher vaginal:
ramollissement du col ou effacement du col de l'utérus.
mais mieux vaut examiner le col à l'échographie qu'avec un toucher vaginal.
Pronostic:
handicap de l'enfant d'autant plus sévère que la prématurité est importante.
Examens complémentaires:
Echographie pour mesurer la longueur du col:
pendant la grossesse le col mesure 40 à 50 mm de long.
pour un col de moins de 25 mm, risque élevé d'accouchement prématuré.
la mesure est plus précise par voie endovaginale.
l'échographie évalue aussi la quantité de liquide amniotique.
Dosage de la fibronectine:
prélèvement dans le cul de sac postérieur avec un écouvillon en Dacron.
le risque d'accouchement est faible tant que la fibronectine est absente.
résultat en 10 minutes.
Causes et corrélations:
Facteurs maternels:
faible niveau socio-économique.
âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans.
diabète gestationnel.
maigreur.
tabagisme ou toxicomanie.
Antécédents obstétricaux:
antécédents d'accouchement prématuré.
antécédents d'avortement tardif.
grossesse pathologique avec retard de croissance du foetus.
grossesses multiples et rapprochées.
Causes utérines:
augmentation du volume utérin, utérus distendu d'une multipare.
malformations utérines.
utérus fibromateux.
col utérin court, béance cervicale.
traumatisme de l'abdomen.
Causes placentaires:
hématome rétroplacentaire.
placenta praevia.
Causes infectieuses:
chorioamniotite.
listériose.
infections cervico-vaginales.
infection urinaire haute: pyélonéphrite.
pneumonie.
Causes foetales:
hydramnios.
macrosomie.
Causes iatrogènes:
nicardipine, ..
Aucune cause évidente dans 40% des cas.
Prévention:
Traitement d'une béance du col:
fermeture mécanique du col par cerclage du col.
il est effectué à titre préventif entre la 12e et la 16e semaine d'aménorrhée.
et il sera suivi d'un arrêt de travail.
Traitement d'une cervico-vaginite:
après avoir fait un prélèvement vaginal pour examen bactériologique.
Traitement d'une infection chez la mère:
traitement d'une chorioamniotite.
traitement d'une infection urinaire haute.
traitement d'une listériose.
Orientation thérapeutique:
L'objectif est de retarder l'accouchement s'il n'y a pas un danger vital: avant la 28e semaine d'aménorrhée: très grands prématurés. entre la 28e et la 32e semaine: grands prématurés. entre la 32e et la 37e semaine: cas les plus fréquents de prématurité. |
Surveiller si la menace est peu sévère:
c'est à dire moins de 10 contractions / jour et pas ou peu de modification du col.
repos:
éviter les déplacements et les relations sexuelles.
repos en décubitus latéral gauche.
mais pas de repos absolu qui favoriserait une thrombo-embolie.
l'hospitalisation est décidée en cas:
de contractions régulières de l'utérus.
de perte des eaux.
ou de dilatation du col utérin.
Hospitalisation:
la conduite à tenir à l'hôpital varie suivant les cas:
sans infection et sans souffrance foetale: la grossesse est prolongée.
malformation grave du foetus: le déroulement de l'évacuation est respecté.
retard de l'accouchement par un relaxant utérin:
inhibiteur de l'ocytocine: atosiban 7,5mg/ml.
il peut être prescrit à partir de la 20e semaine d'aménorrhée.
par contre les bêta-2 stimulants ont trop d'effet cardiaques indésirables.
et la progestérone n'a aucun effet sur le risque d'accouchement prématuré.
les tocolytiques peuvent prolonger la grossesse de 2 à 7 jours.
provocation de l'accouchement, 2 méthodes:
misoprostol per os, 25µg toutes les 2 heures, sans dépasser 8 prises.
ou insertion dans le col d'un cathéter à ballonnet gonflé à 50 mL.
réduction du risque de maladie des membranes hyalines par la corticothérapie:
avant l'accouchement s'il a lieu avant la 34e semaine d'aménorrhée.
corticoïde injectable, 2 injections à 24 heures d'intervalle.
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insulin-like growth factor binding protein: Prom test Fumouze
atosiban 7,5mg/ml: Tractocile 7,5mg/ml
MENACE d'ACCOUCHEMENT PREMATURE
L'accouchement à domicile est déconseillé
Mais le médecin peut être surpris par un accouchement imminent
Une grossesse à terme est de 41 semaine d'aménorrhée
Clinique:
Avant la 37e semaine d'aménorrhée.
Contractions utérines douloureuses:
douleurs abdominales, douleurs pelviennes ou douleurs lombaires.
elles sont récurrentes toutes les 5 à 10 minutes.
elles ne sont pas calmées par le repos ou un bain chaud.
la patiente éprouve le besoin de pousser.
abdomen dur pendant les contractions douloureuses.
X à différencier des contractions physiologiques non douloureuses.
Ou/et rupture prématurée de la poche des eaux:
la rupture des membranes est activée par la mobilisation du foetus.
le liquide amniotique peut être reconnu avec le test à la diamine oxydase.
ou par la détection de l'insulin-like growth factor binding protein.
Ou/et modification du col au toucher vaginal:
ramollissement du col ou effacement du col de l'utérus.
mais mieux vaut examiner le col à l'échographie qu'avec un toucher vaginal.
Pronostic:
handicap de l'enfant d'autant plus sévère que la prématurité est importante.
Examens complémentaires:
Echographie pour mesurer la longueur du col:
pendant la grossesse le col mesure 40 à 50 mm de long.
pour un col de moins de 25 mm, risque élevé d'accouchement prématuré.
la mesure est plus précise par voie endovaginale.
l'échographie évalue aussi la quantité de liquide amniotique.
Dosage de la fibronectine:
prélèvement dans le cul de sac postérieur avec un écouvillon en Dacron.
le risque d'accouchement est faible tant que la fibronectine est absente.
résultat en 10 minutes.
Causes et corrélations:
Facteurs maternels:
faible niveau socio-économique.
âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans.
diabète gestationnel.
maigreur.
tabagisme ou toxicomanie.
Antécédents obstétricaux:
antécédents d'accouchement prématuré.
antécédents d'avortement tardif.
grossesse pathologique avec retard de croissance du foetus.
grossesses multiples et rapprochées.
Causes utérines:
augmentation du volume utérin, utérus distendu d'une multipare.
malformations utérines.
utérus fibromateux.
col utérin court, béance cervicale.
traumatisme de l'abdomen.
Causes placentaires:
hématome rétroplacentaire.
placenta praevia.
Causes infectieuses:
chorioamniotite.
listériose.
infections cervico-vaginales.
infection urinaire haute: pyélonéphrite.
pneumonie.
Causes foetales:
hydramnios.
macrosomie.
Causes iatrogènes:
nicardipine, ..
Aucune cause évidente dans 40% des cas.
Prévention:
Traitement d'une béance du col:
fermeture mécanique du col par cerclage du col.
il est effectué à titre préventif entre la 12e et la 16e semaine d'aménorrhée.
et il sera suivi d'un arrêt de travail.
Traitement d'une cervico-vaginite:
après avoir fait un prélèvement vaginal pour examen bactériologique.
Traitement d'une infection chez la mère:
traitement d'une chorioamniotite.
traitement d'une infection urinaire haute.
traitement d'une listériose.
Orientation thérapeutique:
L'objectif est de retarder l'accouchement s'il n'y a pas un danger vital: avant la 28e semaine d'aménorrhée: très grands prématurés. entre la 28e et la 32e semaine: grands prématurés. entre la 32e et la 37e semaine: cas les plus fréquents de prématurité. |
Surveiller si la menace est peu sévère:
c'est à dire moins de 10 contractions / jour et pas ou peu de modification du col.
repos:
éviter les déplacements et les relations sexuelles.
repos en décubitus latéral gauche.
mais pas de repos absolu qui favoriserait une thrombo-embolie.
l'hospitalisation est décidée en cas:
de contractions régulières de l'utérus.
de perte des eaux.
ou de dilatation du col utérin.
Hospitalisation:
la conduite à tenir à l'hôpital varie suivant les cas:
sans infection et sans souffrance foetale: la grossesse est prolongée.
malformation grave du foetus: le déroulement de l'évacuation est respecté.
retard de l'accouchement par un relaxant utérin:
inhibiteur de l'ocytocine: atosiban 7,5mg/ml.
il peut être prescrit à partir de la 20e semaine d'aménorrhée.
par contre les bêta-2 stimulants ont trop d'effet cardiaques indésirables.
et la progestérone n'a aucun effet sur le risque d'accouchement prématuré.
les tocolytiques peuvent prolonger la grossesse de 2 à 7 jours.
provocation de l'accouchement, 2 méthodes:
misoprostol per os, 25µg toutes les 2 heures, sans dépasser 8 prises.
ou insertion dans le col d'un cathéter à ballonnet gonflé à 50 mL.
réduction du risque de maladie des membranes hyalines par la corticothérapie:
avant l'accouchement s'il a lieu avant la 34e semaine d'aménorrhée.
corticoïde injectable, 2 injections à 24 heures d'intervalle.
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insulin-like growth factor binding protein: Prom test Fumouze
atosiban 7,5mg/ml: Tractocile 7,5mg/ml