PERFORATION de l'OESOPHAGE (rare) M
Clinique:
Age:
l'âge moyen est 60 ans.
Douleur thoracique violente:
survient au cours de l'acte provoquant la perforation (endoscopie, caustique, ..).
la douleur est aggravée par la déglutition (odynophagie).
Autres signes:
dysphagie, pâleur, tachycardie, hypotension.
vomissement pouvant être sanglant.
crépitement sous-cutané cervical, dans les perforations hautes.
pneumomédiastin.
la fièvre apparaît plus tard ou pas du tout.
mais 7% des perforations oesophagiennes restent asymptomatiques.
Topographie de la perforation:
sur l'oesophage cervical, douleur haute et emphysème sous-cutané.
sur l'oesophage thoracique, douleur rétrosternale.
ou sur l'oesophage abdominal, douleur épigastrique.
Complications:
médiastinite.
pneumonie.
septicémie, si le diagnostic est tardif, le syndrome infectieux passe au 1er plan.
la mortalité est proche de 20%.
X ne pas confondre avec un infarctus du myocarde.
X ne pas confondre avec un ulcère de l'estomac perforé.
X ne pas confondre avec une pancréatite aiguë.
X ne pas confondre avec une péricardite aiguë.
X ne pas confondre avec une embolie pulmonaire.
X ne pas confondre avec une dissection de l'aorte.
X ne pas confondre avec un pneumothorax spontané.
Examens complémentaires:
Rx du thorax:
elle peut évoquer le diagnostic.
emphysème médiastinal et pneumomédiastin sont difficiles à voir sur le cliché.
Scanner cervico-thoraco-abdominal:
c'est l'examen essentiel.
une opacification de l'oesophage sera faite avec un produit hydrosoluble.
élargissement du médiastin.
emphysème sous-cutané cervical.
pneumomédiastin.
épanchement pleural.
le scanner peut situer le niveau de la fuite de liquide opacifiant.
il permet aussi d'évoquer les diagnostics différentiels.
Oesophagoscopie:
elle présente le risque d'agrandir la brèche, au moment de l'insufflation.
Hémogramme:
recherche d'une leucocytose.
Causes et corrélations:
Rupture provoquée de l'oesophage:
rupture iatrogène dans plus de 50% des cas:
ou au cours d'une échographie cardiaque transoesophagienne.
ou au cours d'une dilatation pneumatique de l'oesophage pour achalasie.
ou au cours d'une sclérothérapie de varices oesophagiennes.
beaucoup moins au cours d'une endoscopie diagnostique.
parfois au cours de la pose d'une sonde nasogastrique.
ou par ingestion d'un corps étranger, d'une arête, d'un os, dans 20% des cas.
ces perforations ont lieu dans la portion supérieure de l'oesophage.
ou traumatisme opératoire pour une intervention non oesophagienne.
ou après ingestion de caustique, accidentelle ou volontaire.
ou après ingestion d'une pile bouton.
ou chez un motard qui roule bouche ouverte.
ou par une plaie pénétrante de la poitrine, plaie par balle.
ou par le port d'une charge lourde nécessitant un gros effort.
ou frénésie alimentaire chez un boulimique.
ou par la manoeuvre de Heimlich.
ou par un comprimé ou une gélule stationnant dans l'oesophage (doxycycline).
Rupture spontanée de l'oesophage:
syndrome de Boerhave, par augmentation de la pression dans l'oesophage.
syndrome de Mallory-Weiss.
Facteurs favorisants
oesophage fragilisé:
par une oesophagite à éosinophiles non traitée.
par un ulcère, un cancer, une irradiation, une inflammation.
par un diverticule.
par un endobrachyoesophage.
Orientation thérapeutique:
Le diagnostic doit être précoce:
le pronostic est lié à la précocité du diagnostic.
Evacuation d'urgence en chirurgie pour:
traitement conservateur: jeûne strict et antibiothérapie.
ou fermeture d'une brèche muqueuse par clips au cours d'une endoscopie.
ou patch de fibrine pour obstruer la perforation.
ou suture de la brèche en deux plans.
ou pose d'une prothèse endoscopique.
ou thérapie par pression négative endoluminale.
ou intervention à thorax ouvert.
ou, si l'oesophage est très délabré:
oesophagectomie et mise en place une endoprothèse.
PERFORATION de l'OESOPHAGE (rare) M
Clinique:
Age:
l'âge moyen est 60 ans.
Douleur thoracique violente:
survient au cours de l'acte provoquant la perforation (endoscopie, caustique, ..).
la douleur est aggravée par la déglutition (odynophagie).
Autres signes:
dysphagie, pâleur, tachycardie, hypotension.
vomissement pouvant être sanglant.
crépitement sous-cutané cervical, dans les perforations hautes.
pneumomédiastin.
la fièvre apparaît plus tard ou pas du tout.
mais 7% des perforations oesophagiennes restent asymptomatiques.
Topographie de la perforation:
sur l'oesophage cervical, douleur haute et emphysème sous-cutané.
sur l'oesophage thoracique, douleur rétrosternale.
ou sur l'oesophage abdominal, douleur épigastrique.
Complications:
médiastinite.
pneumonie.
septicémie, si le diagnostic est tardif, le syndrome infectieux passe au 1er plan.
la mortalité est proche de 20%.
X ne pas confondre avec un infarctus du myocarde.
X ne pas confondre avec un ulcère de l'estomac perforé.
X ne pas confondre avec une pancréatite aiguë.
X ne pas confondre avec une péricardite aiguë.
X ne pas confondre avec une embolie pulmonaire.
X ne pas confondre avec une dissection de l'aorte.
X ne pas confondre avec un pneumothorax spontané.
Examens complémentaires:
Rx du thorax:
elle peut évoquer le diagnostic.
emphysème médiastinal et pneumomédiastin sont difficiles à voir sur le cliché.
Scanner cervico-thoraco-abdominal:
c'est l'examen essentiel.
une opacification de l'oesophage sera faite avec un produit hydrosoluble.
élargissement du médiastin.
emphysème sous-cutané cervical.
pneumomédiastin.
épanchement pleural.
le scanner peut situer le niveau de la fuite de liquide opacifiant.
il permet aussi d'évoquer les diagnostics différentiels.
Oesophagoscopie:
elle présente le risque d'agrandir la brèche, au moment de l'insufflation.
Hémogramme:
recherche d'une leucocytose.
Causes et corrélations:
Rupture provoquée de l'oesophage:
rupture iatrogène dans plus de 50% des cas:
ou au cours d'une échographie cardiaque transoesophagienne.
ou au cours d'une dilatation pneumatique de l'oesophage pour achalasie.
ou au cours d'une sclérothérapie de varices oesophagiennes.
beaucoup moins au cours d'une endoscopie diagnostique.
parfois au cours de la pose d'une sonde nasogastrique.
ou par ingestion d'un corps étranger, d'une arête, d'un os, dans 20% des cas.
ces perforations ont lieu dans la portion supérieure de l'oesophage.
ou traumatisme opératoire pour une intervention non oesophagienne.
ou après ingestion de caustique, accidentelle ou volontaire.
ou après ingestion d'une pile bouton.
ou chez un motard qui roule bouche ouverte.
ou par une plaie pénétrante de la poitrine, plaie par balle.
ou par le port d'une charge lourde nécessitant un gros effort.
ou frénésie alimentaire chez un boulimique.
ou par la manoeuvre de Heimlich.
ou par un comprimé ou une gélule stationnant dans l'oesophage (doxycycline).
Rupture spontanée de l'oesophage:
syndrome de Boerhave, par augmentation de la pression dans l'oesophage.
syndrome de Mallory-Weiss.
Facteurs favorisants
oesophage fragilisé:
par une oesophagite à éosinophiles non traitée.
par un ulcère, un cancer, une irradiation, une inflammation.
par un diverticule.
par un endobrachyoesophage.
Orientation thérapeutique:
Le diagnostic doit être précoce:
le pronostic est lié à la précocité du diagnostic.
Evacuation d'urgence en chirurgie pour:
traitement conservateur: jeûne strict et antibiothérapie.
ou fermeture d'une brèche muqueuse par clips au cours d'une endoscopie.
ou patch de fibrine pour obstruer la perforation.
ou suture de la brèche en deux plans.
ou pose d'une prothèse endoscopique.
ou thérapie par pression négative endoluminale.
ou intervention à thorax ouvert.
ou, si l'oesophage est très délabré:
oesophagectomie et mise en place une endoprothèse.