INCONTINENCE URINAIRE chez la FEMME (fréquent)
C'est la perte involontaire des urines, elle touche 1 femme sur 2
Il faut poser la question des fuites parce que les patientes ont honte d'en parler
Clinique:
Les signes
Age:
la prévalence augmente après 50 ans, âge de la ménopause.
Incontinence d'effort:
c'est la perte involontaire des urines par le méat urétral.
la fuite des urines n'est pas précédée par une sensation de besoin d'uriner.
elle apparaît au cours d'un effort, de la toux, d'un éternuement, du rire, du sport.
elle peut apparaître au cours des rapports sexuels, c'est l'incontinence coïtale.
elle n'est pas précédées du besoin d'uriner contrairement aux urgenturies.
lorsque la fuite apparaît aux changements de position, c'est un signe de gravité.
la fuite est généralement de faible volume.
c'est l'incontinence commune par insuffisance sphinctérienne ou périnéale.
degrés de l'incontinence:
degré 1: perte d'urines à la toux, au rire ou à l'éternuement.
degré 2: perte d'urines pendant le sport ou en portant une charge lourde.
degré 3: perte d'urines à la marche ou au simple changement de position.
Incontinence par regorgement, beaucoup plus rare:
c'est une vessie pleine qui fuit goutte à goutte.
Altération de la qualité de vie.
crainte de mouiller les vêtements.
obligation de supprimer la prise de boissons avant de sortir.
Maladie associée:
l'instabilité vésicale avec urgenturies.
Complications:
escarres chez les patients en décubitus permanent.
L'examen
Evaluer le tonus du sphincter urinaire:
demander à la patiente si, lorsqu'elle urine, elle peut interrompre le jet d'urines.
Evaluer le tonus des releveurs de l'anus:
doigts dans le vagin, en crochets vers le bas, faire serrer les doigts
0 : aucune contraction palpable.
1 : contraction très faible.
2 : contraction faible mais bien perçue.
3 : contraction bien perçue mais ne résistant pas à une opposition modérée.
4 : contraction bien perçue et résistant à une opposition modérée.
5 : contraction bien perçue et résistant pendant 6 secondes.
Vérifier s'il y a un prolapsus:
particulièrement une cystocèle à rechercher avec une seule valve du spéculum.
Vérifier si le sphincter fonctionne quand il est repositionné dans l'abdomen:
en position gynécologique vessie demi-pleine, faire tousser et observer la fuite.
puis pratiquer la manoeuvre de Bonney.
patiente en position gynécologique ou éventuellement en position debout.
soulever la paroi antérieure du vagin en écartant les doigts et faire tousser.
par cette manoeuvre le sphincter est repositionné dans l'abdomen.
si l'urètre ne fuit plus à la toux, la manoeuvre est positive.
cette manoeuvre améliore la fermeture du col par la pression abdominale.
explorer l'innervation du sphincter externe en testant la sensibilité du périnée.
(sphincter urinaire externe, sphincter anal et périnée = même racine sacrée)
une fuite en même temps de la toux est en faveur d'insuffisance du sphincter.
une fuite qui survient après la toux est en faveur d'une hypertonie du détrusor.
Palper l'abdomen:
la présence d'un globe vésical est le témoin de mictions par regorgement.
Bandelette urinaire:
pour protéinurie, leucocyturie et hématurie.
Evaluer la quantité d'urine perdue:
peser les protections utilisées pendant 24 heures, et évaluer la perte d'urines.
une incontinence est légère à 5 à 40 g., modérée à 40 à 80 g., sévère à > 80g.
Faire remplir un calendrier mictionnel pendant 4 ou 5 jours:
heures et volumes des mictions.
caractère urgent des mictions, ou non.
circonstance déclenchante des fuites.
mise en place de protections, ou non.
X à différencier de la fistule vésico-vaginale, qui n'est pas une incontinence.
X ne pas confondre avec l'énurésie chez un enfant.
X ne pas confondre avec une femme fontaine.
Examens complémentaires:
Examen cytobactériologique des urines:
c'est le seul examen à faire systématiquement.
Créatininémie.
Echographie de la vessie:
elle peut évaluer le volume d'un résidu vésical.
capacité vésicale = volume maximum d'une miction + volume résiduel.
la capacité vésicale de 100mL est acceptable > 65 ans, pas chez le sujet jeune.
l'échographie montre une vessie pleine en cas d'incontinence par regorgement.
Urétrographie mictionnelle:
elle permet de voir la position du col vésical et son degré de fermeture.
Bilan urodynamique:
en cas d'échec des traitements simples ou en cas de décision chirurgicale.
ce bilan se fait en ambulatoire.
dans l'insuffisance sphinctérienne, la pression est inférieure à 30 cm d'eau.
c'est un examen onéreux.
Electromyogramme:
en cas de suspicion d'une dénervation du plancher pelvien.
Causes et corrélations:
Insuffisance périnéale avec hypotonie du plancher périnéal:
grossesse: étirements musculaires et ligamentaires.
accouchement avec ou sans traumatisme obstétrical.
toutefois l'incontinence n'épargne pas les femmes nullipares.
l'insuffisance périnéale est le cas le plus fréquent.
Insuffisance du sphincter vésical:
atrophie vaginale après la ménopause.
fréquent chez les personnes âgées.
le diagnostic peut être fait par le bilan urodynamique.
Cystocèle:
le col vésical est hors de l'enceinte manométrique abdominale.
la manoeuvre de Bonney est positive.
Augmentation de la pression abdominale:
port répété de charges lourdes.
sport, surtout chez la sportive de haut niveau.
toux chronique.
constipation chronique, à cause des poussées.
fécalome ou masse rectale, par compression de la vessie.
obésité.
Médicaments:
diurétiques, anticholinergiques,
alphabloquants, ils relâchent le sphincter de l'urètre,
bêtabloquant, alpha-stimulant, antiparkinsonien, inhibiteur calcique,
neuroleptique, antihistaminique, opiacé.
Maladie neurologique suprasacrée avec hyperactivité du détrusor:
sclérose en plaques.
hydrocéphalie du sujet âgé.
antécédent d'AVC ou d'hématome sous-dural..
Parkinson.
syndrome de la queue de cheval.
Hypoactivité du détrusor avec regorgement:
lésion médullaire.
neuropathie diabétique.
cette hypoactivité peut être due aux anticholinergiques.
Obstacle urétral:
ou compression de l'urètre par une tumeur du col utérin.
ou dyssynergie vésico-sphinctérienne: col fermé quand la vessie se contracte.
Orientation thérapeutique:
Supprimer les causes iatrogènes:
diurétique, bêtabloquant, alpha-stimulant, antiparkinsonien,
inhibiteur calcique, neuroleptique, antihistaminique, opiacé.
Hygiène de vie:
expliquer l'anatomie et les mécanismes de la continence.
éviter le tabac qui provoque une dégradation du collagène, et provoque la toux.
supprimer la caféine (café, thé, coca-cola).
limiter l'apport de boissons.
éviter les causes d'hyperpression abdominale:
le port de charges lourdes.
la constipation chronique.
un sport intensif, mais conserver une activité physique.
le surpoids.
en cas de toux, verrouiller le périnée avant de tousser.
utiliser un dispositif intravaginal:
un pessaire à la bonne dimension pour empêcher la descente de la vessie.
ou les boules de Geisha à la bonne dimension.
ou un tampon vaginal de grande taille ,pendant une épreuve sportive.
Gymnastique périnéale:
voir la fiche de conseils: rééducation du plancher pelvien de Kegel.
la gymnastique périnéale est efficace, mais elle est souvent abandonnée.
séries de 10 contractions du périnée de 10 secondes.
la méthode s'adresse aux insuffisances périnéales, même anciennes.
elle est plus efficace chez la femme jeune que chez la femme âgée.
chez la sportive avec un périnée musclé, les résultats seront décevants.
la patiente doit savoir qu'il s'agit d'un investissement important.
la gymnastique périnéale peut être préventive après les accouchements.
après 15 séances il est possible de faire un bilan de l'efficacité:
si la gymnastique périnéale est efficace poursuivre les exercices à domicile.
prévoir 3 séances de 10 minutes tous les jours, indéfiniment.
par contre, éviter la musculation abdominale:
elle peut être nocive pour le périnée.
il ne faut pas faire une musculation des abdominaux sans un périnée solide.
Séances de biofeedback:
il se fait chez un spécialiste en rééducation:
contrôle des abdominaux (capteur intrarectal).
contrôle du tonus anal (capteur anal).
contrôle de la vessie (capteur intravésical).
contrôle des releveurs de l'anus (capteur intravaginal).
le biofeedback manuel:
la patiente contrôle les contractions du périnée, doigts dans le vagin.
le biofeedback sera pratiqué après des séances chez le kiné ou d'emblée.
il doit être poursuivi le plus longtemps possible.
le biofeedback manuel est aussi efficace que le biofeedback avec capteurs.
un appareil de biofeedback avec capteurs peut être loué.
En cas d'incontinence par regorgement:
programmer les vidanges de la vessie pour réduire son volume.
si la vessie est trop distendue uriner plus souvent, toutes les 2 heures.
ne pas laisser la vessie se distendre pour qu'elle conserve sa force.
un moment après la miction, uriner de nouveau en pressant le ventre.
Contre l'hyperactivité du détrusor:
stimulation du nerf tibial postérieur avec un courant électrique:
une électrode est placée au dessous de la malléole interne droite.
l'autre électrode est située 10 à 15 cm au dessus.
Electrostimulation du périnée:
avec sonde vaginale:
elle peut être entreprise après échec de la gymnastique et du biofeedback.
les stimulations sont de 0,2 à 0,5 ms, avec une fréquence de 5 à 50 hertz.
l'appareil peut être loué ou acheté dans un magasin de matériel médical.
à éviter en cas de grossesse ou d'accouchement récent.
contre-indication encas de port d'un stimulateur cardiaque.
ou, mieux, avec un short de stimulation:
l'intensité sera progressivement augmentée.
Médicaments:
chez la femme ménopausée:
estrogène par voie locale pour corriger l'atrophie du trigone et de l'urètre.
promestriène capsule vaginale 10mg, 1 capsule vaginale/j. pendant 20 j.
ou estriol, progestérone, 0,2mg, 2mg, 1 gélule vaginale/j.
ce traitement a un intérêt en cas d'hyperactivité vésicale associée.
antispasmodiques:
solufénacine 5 ou 10mg.
mais ils sont peu utilisés à cause des effets secondaires.
pour contacter le col de la vessie:
pseudo-éphédrine, stimulant adrénergique.
Chirurgie:
indication:
après échec des traitements précédents.
après une manoeuvre de Bonney efficace (voir plus haut).
ou après un test au tampon vaginal.
ou après un test au pessaire.
ou après un test aux cônes vaginaux, de poids différents, à placer le jour.
à condition que ces tests fassent disparaître la fuite d'urines.
technique de l'opération:
mise en place d'une bandelette sous-urétrale.
privilégier la voie rétropubienne.
la voie transobturatrice (TOT), peut provoquer des douleurs des cuisses.
l'opération sera suivie de rééducation.
une séquelle douloureuse peut être dû à l'intolérance de la prothèse.
le retrait de la bandelette est possible.
En cas de contre-indication ou d'échec des solutions précédentes:
pose d'un ballon péricervical ajustable:
il comprime le col vésical.
ou réduction du diamètre de l'urètre:
injection d'acide hyaluronique sous la muqueuse.
ou pose d'un sphincter urinaire artificiel:
avec pompe incluse dans une grande lèvre.
ou électrostimulation:
avec un pace-maker stimulant les zones S2 ou S3.
ou obturateur urétral, à remplacer toutes les 3 ou 4 heures.
Les solutions à éviter:
la sonde urinaire à demeure ou les couches.
elles sont délétères pour l'image corporelle.
______________________________________________________________
short de stimulation: Electrostimulateur short Innovo
promestriène capsule vaginale 10mg: Colpotrophine capsule vaginale
estriol, progestérone, 0,2mg, 2mg: Trophigil gélule vaginale
solufénacine: Solufénacine Evolugen 5 ou 10mg
pseudo-éphédrine: Humex rhume
INCONTINENCE URINAIRE chez la FEMME (fréquent)
C'est la perte involontaire des urines, elle touche 1 femme sur 2
Il faut poser la question des fuites parce que les patientes ont honte d'en parler
Clinique:
Les signes
Age:
la prévalence augmente après 50 ans, âge de la ménopause.
Incontinence d'effort:
c'est la perte involontaire des urines par le méat urétral.
la fuite des urines n'est pas précédée par une sensation de besoin d'uriner.
elle apparaît au cours d'un effort, de la toux, d'un éternuement, du rire, du sport.
elle peut apparaître au cours des rapports sexuels, c'est l'incontinence coïtale.
elle n'est pas précédées du besoin d'uriner contrairement aux urgenturies.
lorsque la fuite apparaît aux changements de position, c'est un signe de gravité.
la fuite est généralement de faible volume.
c'est l'incontinence commune par insuffisance sphinctérienne ou périnéale.
degrés de l'incontinence:
degré 1: perte d'urines à la toux, au rire ou à l'éternuement.
degré 2: perte d'urines pendant le sport ou en portant une charge lourde.
degré 3: perte d'urines à la marche ou au simple changement de position.
Incontinence par regorgement, beaucoup plus rare:
c'est une vessie pleine qui fuit goutte à goutte.
Altération de la qualité de vie.
crainte de mouiller les vêtements.
obligation de supprimer la prise de boissons avant de sortir.
Maladie associée:
l'instabilité vésicale avec urgenturies.
Complications:
escarres chez les patients en décubitus permanent.
L'examen
Evaluer le tonus du sphincter urinaire:
demander à la patiente si, lorsqu'elle urine, elle peut interrompre le jet d'urines.
Evaluer le tonus des releveurs de l'anus:
doigts dans le vagin, en crochets vers le bas, faire serrer les doigts
0 : aucune contraction palpable.
1 : contraction très faible.
2 : contraction faible mais bien perçue.
3 : contraction bien perçue mais ne résistant pas à une opposition modérée.
4 : contraction bien perçue et résistant à une opposition modérée.
5 : contraction bien perçue et résistant pendant 6 secondes.
Vérifier s'il y a un prolapsus:
particulièrement une cystocèle à rechercher avec une seule valve du spéculum.
Vérifier si le sphincter fonctionne quand il est repositionné dans l'abdomen:
en position gynécologique vessie demi-pleine, faire tousser et observer la fuite.
puis pratiquer la manoeuvre de Bonney.
patiente en position gynécologique ou éventuellement en position debout.
soulever la paroi antérieure du vagin en écartant les doigts et faire tousser.
par cette manoeuvre le sphincter est repositionné dans l'abdomen.
si l'urètre ne fuit plus à la toux, la manoeuvre est positive.
cette manoeuvre améliore la fermeture du col par la pression abdominale.
explorer l'innervation du sphincter externe en testant la sensibilité du périnée.
(sphincter urinaire externe, sphincter anal et périnée = même racine sacrée)
une fuite en même temps de la toux est en faveur d'insuffisance du sphincter.
une fuite qui survient après la toux est en faveur d'une hypertonie du détrusor.
Palper l'abdomen:
la présence d'un globe vésical est le témoin de mictions par regorgement.
Bandelette urinaire:
pour protéinurie, leucocyturie et hématurie.
Evaluer la quantité d'urine perdue:
peser les protections utilisées pendant 24 heures, et évaluer la perte d'urines.
une incontinence est légère à 5 à 40 g., modérée à 40 à 80 g., sévère à > 80g.
Faire remplir un calendrier mictionnel pendant 4 ou 5 jours:
heures et volumes des mictions.
caractère urgent des mictions, ou non.
circonstance déclenchante des fuites.
mise en place de protections, ou non.
X à différencier de la fistule vésico-vaginale, qui n'est pas une incontinence.
X ne pas confondre avec l'énurésie chez un enfant.
X ne pas confondre avec une femme fontaine.
Examens complémentaires:
Examen cytobactériologique des urines:
c'est le seul examen à faire systématiquement.
Créatininémie.
Echographie de la vessie:
elle peut évaluer le volume d'un résidu vésical.
capacité vésicale = volume maximum d'une miction + volume résiduel.
la capacité vésicale de 100mL est acceptable > 65 ans, pas chez le sujet jeune.
l'échographie montre une vessie pleine en cas d'incontinence par regorgement.
Urétrographie mictionnelle:
elle permet de voir la position du col vésical et son degré de fermeture.
Bilan urodynamique:
en cas d'échec des traitements simples ou en cas de décision chirurgicale.
ce bilan se fait en ambulatoire.
dans l'insuffisance sphinctérienne, la pression est inférieure à 30 cm d'eau.
c'est un examen onéreux.
Electromyogramme:
en cas de suspicion d'une dénervation du plancher pelvien.
Causes et corrélations:
Insuffisance périnéale avec hypotonie du plancher périnéal:
grossesse: étirements musculaires et ligamentaires.
accouchement avec ou sans traumatisme obstétrical.
toutefois l'incontinence n'épargne pas les femmes nullipares.
l'insuffisance périnéale est le cas le plus fréquent.
Insuffisance du sphincter vésical:
atrophie vaginale après la ménopause.
fréquent chez les personnes âgées.
le diagnostic peut être fait par le bilan urodynamique.
Cystocèle:
le col vésical est hors de l'enceinte manométrique abdominale.
la manoeuvre de Bonney est positive.
Augmentation de la pression abdominale:
port répété de charges lourdes.
sport, surtout chez la sportive de haut niveau.
toux chronique.
constipation chronique, à cause des poussées.
fécalome ou masse rectale, par compression de la vessie.
obésité.
Médicaments:
diurétiques, anticholinergiques,
alphabloquants, ils relâchent le sphincter de l'urètre,
bêtabloquant, alpha-stimulant, antiparkinsonien, inhibiteur calcique,
neuroleptique, antihistaminique, opiacé.
Maladie neurologique suprasacrée avec hyperactivité du détrusor:
sclérose en plaques.
hydrocéphalie du sujet âgé.
antécédent d'AVC ou d'hématome sous-dural..
Parkinson.
syndrome de la queue de cheval.
Hypoactivité du détrusor avec regorgement:
lésion médullaire.
neuropathie diabétique.
cette hypoactivité peut être due aux anticholinergiques.
Obstacle urétral:
ou compression de l'urètre par une tumeur du col utérin.
ou dyssynergie vésico-sphinctérienne: col fermé quand la vessie se contracte.
Orientation thérapeutique:
Supprimer les causes iatrogènes:
diurétique, bêtabloquant, alpha-stimulant, antiparkinsonien,
inhibiteur calcique, neuroleptique, antihistaminique, opiacé.
Hygiène de vie:
expliquer l'anatomie et les mécanismes de la continence.
éviter le tabac qui provoque une dégradation du collagène, et provoque la toux.
supprimer la caféine (café, thé, coca-cola).
limiter l'apport de boissons.
éviter les causes d'hyperpression abdominale:
le port de charges lourdes.
la constipation chronique.
un sport intensif, mais conserver une activité physique.
le surpoids.
en cas de toux, verrouiller le périnée avant de tousser.
utiliser un dispositif intravaginal:
un pessaire à la bonne dimension pour empêcher la descente de la vessie.
ou les boules de Geisha à la bonne dimension.
ou un tampon vaginal de grande taille ,pendant une épreuve sportive.
Gymnastique périnéale:
voir la fiche de conseils: rééducation du plancher pelvien de Kegel.
la gymnastique périnéale est efficace, mais elle est souvent abandonnée.
séries de 10 contractions du périnée de 10 secondes.
la méthode s'adresse aux insuffisances périnéales, même anciennes.
elle est plus efficace chez la femme jeune que chez la femme âgée.
chez la sportive avec un périnée musclé, les résultats seront décevants.
la patiente doit savoir qu'il s'agit d'un investissement important.
la gymnastique périnéale peut être préventive après les accouchements.
après 15 séances il est possible de faire un bilan de l'efficacité:
si la gymnastique périnéale est efficace poursuivre les exercices à domicile.
prévoir 3 séances de 10 minutes tous les jours, indéfiniment.
par contre, éviter la musculation abdominale:
elle peut être nocive pour le périnée.
il ne faut pas faire une musculation des abdominaux sans un périnée solide.
Séances de biofeedback:
il se fait chez un spécialiste en rééducation:
contrôle des abdominaux (capteur intrarectal).
contrôle du tonus anal (capteur anal).
contrôle de la vessie (capteur intravésical).
contrôle des releveurs de l'anus (capteur intravaginal).
le biofeedback manuel:
la patiente contrôle les contractions du périnée, doigts dans le vagin.
le biofeedback sera pratiqué après des séances chez le kiné ou d'emblée.
il doit être poursuivi le plus longtemps possible.
le biofeedback manuel est aussi efficace que le biofeedback avec capteurs.
un appareil de biofeedback avec capteurs peut être loué.
En cas d'incontinence par regorgement:
programmer les vidanges de la vessie pour réduire son volume.
si la vessie est trop distendue uriner plus souvent, toutes les 2 heures.
ne pas laisser la vessie se distendre pour qu'elle conserve sa force.
un moment après la miction, uriner de nouveau en pressant le ventre.
Contre l'hyperactivité du détrusor:
stimulation du nerf tibial postérieur avec un courant électrique:
une électrode est placée au dessous de la malléole interne droite.
l'autre électrode est située 10 à 15 cm au dessus.
Electrostimulation du périnée:
avec sonde vaginale:
elle peut être entreprise après échec de la gymnastique et du biofeedback.
les stimulations sont de 0,2 à 0,5 ms, avec une fréquence de 5 à 50 hertz.
l'appareil peut être loué ou acheté dans un magasin de matériel médical.
à éviter en cas de grossesse ou d'accouchement récent.
contre-indication encas de port d'un stimulateur cardiaque.
ou, mieux, avec un short de stimulation:
l'intensité sera progressivement augmentée.
Médicaments:
chez la femme ménopausée:
estrogène par voie locale pour corriger l'atrophie du trigone et de l'urètre.
promestriène capsule vaginale 10mg, 1 capsule vaginale/j. pendant 20 j.
ou estriol, progestérone, 0,2mg, 2mg, 1 gélule vaginale/j.
ce traitement a un intérêt en cas d'hyperactivité vésicale associée.
antispasmodiques:
solufénacine 5 ou 10mg.
mais ils sont peu utilisés à cause des effets secondaires.
pour contacter le col de la vessie:
pseudo-éphédrine, stimulant adrénergique.
Chirurgie:
indication:
après échec des traitements précédents.
après une manoeuvre de Bonney efficace (voir plus haut).
ou après un test au tampon vaginal.
ou après un test au pessaire.
ou après un test aux cônes vaginaux, de poids différents, à placer le jour.
à condition que ces tests fassent disparaître la fuite d'urines.
technique de l'opération:
mise en place d'une bandelette sous-urétrale.
privilégier la voie rétropubienne.
la voie transobturatrice (TOT), peut provoquer des douleurs des cuisses.
l'opération sera suivie de rééducation.
une séquelle douloureuse peut être dû à l'intolérance de la prothèse.
le retrait de la bandelette est possible.
En cas de contre-indication ou d'échec des solutions précédentes:
pose d'un ballon péricervical ajustable:
il comprime le col vésical.
ou réduction du diamètre de l'urètre:
injection d'acide hyaluronique sous la muqueuse.
ou pose d'un sphincter urinaire artificiel:
avec pompe incluse dans une grande lèvre.
ou électrostimulation:
avec un pace-maker stimulant les zones S2 ou S3.
ou obturateur urétral, à remplacer toutes les 3 ou 4 heures.
Les solutions à éviter:
la sonde urinaire à demeure ou les couches.
elles sont délétères pour l'image corporelle.
______________________________________________________________
short de stimulation: Electrostimulateur short Innovo
promestriène capsule vaginale 10mg: Colpotrophine capsule vaginale
estriol, progestérone, 0,2mg, 2mg: Trophigil gélule vaginale
solufénacine: Solufénacine Evolugen 5 ou 10mg
pseudo-éphédrine: Humex rhume