EQUILIBRE du TRAITEMENT ANTICOAGULANT par ANTIVITAMINE K
Le risque hémorragique augmente à partir d'un INR égal à 3
Le résultat est plus fiable si le prélèvement est effectué au laboratoire
Recherche de l'INR:
Méthodes:
à domicile sur sang capillaire avec une bandelette et un coagulomètre.
ou sur prise de sang envoyée au laboratoire d'analyse.
ou prise de sang effectuée au laboratoire, c'est la meilleure méthode.
il y a souvent discordance entre l'auto-INR et l'analyse au laboratoire.
Le patient doit être formé à l'interprétation des résultats.
Ciblage de l'INR suivant l'indication:
| INTERVALLE | CIBLE |
Embolie pulmonaire Fibrillation auriculaire Prothèse valvulaire mécanique aortique ¦sans autre facteur de risque ¦avec autre facteur de risque Prothèse valvulaire mécanique mitrale Prothèse valvulaire mécanique tricuspidienne Prothèse biologique Thrombose veineuse profonde Déficit en protéine C, protéine S, AT III Syndrome des anticorps antiphospholipides |
2 à 3
2 à 3
2 à 3 3 à 4,5
3 à 4,5
2 à 3
2 à 3
2 à 3 ------- ------- |
2,5
2,5
2,5 3,7
3,7
2,5
2,5
2,5
2,5 3 |
Correction d'un surdosage avec cible de l'INR à 2,5:
INR entre 2,5 et 4 sans hémorragie grave
__________________ INR entre 4 et 6 sans hémorragie grave
__________________ INR entre 6 et 10
__________________ INR > 10
| ne pas modifier les horaires de prise d'AVK diminuer la posologie d'AVK. contrôle de l'INR le lendemain pas de prise de vitamine K identifier la cause du surdosage _________________________________ supprimer 1 prise d'AVK contrôler l'INR le lendemain pas de prise de vitamine K puis reprise du traitement en fonction de l'INR identifier la cause du surdosage _________________________________ arrêt des AVK donner 2mg de vitamine K1 per os contrôler l'INR le lendemain puis reprise du traitement en fonction de l'INR identifier la cause du surdosage __________________________________ arrêt immédiat des AVK donner 5mg de vitamine K1 per os contrôler l'INR le lendemain puis reprise du traitement en fonction de l'INR identifier la cause du surdosage hospitalisation en cas d'hémorragie |
Interactions:
Déséquilibre de l'INR sous AVK dû à une interaction médicamenteuse:
aspirine à 3 grammes ou plus par jour.
AINS pyrazolé.
antifongiques comme le miconazole, même en gel buccal.
antibiotiques.
statines.
se méfier des médicaments en vente libre.
Voir le Vidal.
En cas d'oubli de prise d'antivitamine K:
La dose peut être prise dans les 8 heures qui suivent l'heure de l'oubli.
Au delà de 8 heures, sauter cette prise.
Noter cet oubli sur le carnet de surveillance.
Facteurs de risque hémorragique:
Pour un INR < 3 le risque hémorragique est faible sauf en cas de facteur de risque.
Personne de plus de 75 ans, surtout en cas de chutes.
Ulcère d'estomac.
Varices oesophagiennes.
Hypertension sévère.
Acte chirurgical récent.
Antécédent d'hémorragie.
Antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique.
Troubles cognitifs.
Insuffisance hépatique.
Sports violents entraînant des chutes.
Injections intramusculaires:
par contre les injections sous-cutanées sont sans risque sous AVK.
Résistance aux AVK:
Vérifier d'abord s'il n'y a pas une mauvaise observance.
Interaction avec un médicament inhibiteur.
Aliments riches en vitamine K: laitue, épinards, chou, chou-fleur, brocoli.
Résection intestinale réduisant l'absorption de vitamine K.
Résistance génétique à la vitamine K (rare).
Grossesse:
La grossesse est une contre-indication des antivitamines K.
Chez la femme en âge de procréer:
l'antivitamine K sera associé à un anticonceptionnel.
En cas de voyage en avion:
Si le décalage excède 8 heures dans un voyage vers l'Est:
la prise précédant le décollage sera réduite de moitié.
le traitement est ensuite suivi aux doses habituelles et aux heures locales.
Si le décalage excède 8 heures dans un voyage vers l'Ouest:
la prise après l'arrivée sera réduite de moitié.
le traitement est ensuite suivi aux doses habituelles et aux heures locales.
Signalement:
Le patient signalera son traitement aux dentistes, médecins, infirmières, ..
_________________________________________________________________
Automesure par bandelette:
Coagucheck calibré pour les valeurs comprises entre 1,5 et 4,5
EQUILIBRE du TRAITEMENT ANTICOAGULANT par ANTIVITAMINE K
Le risque hémorragique augmente à partir d'un INR égal à 3
Le résultat est plus fiable si le prélèvement est effectué au laboratoire
Recherche de l'INR:
Méthodes:
à domicile sur sang capillaire avec une bandelette et un coagulomètre.
ou sur prise de sang envoyée au laboratoire d'analyse.
ou prise de sang effectuée au laboratoire, c'est la meilleure méthode.
il y a souvent discordance entre l'auto-INR et l'analyse au laboratoire.
Le patient doit être formé à l'interprétation des résultats.
Ciblage de l'INR suivant l'indication:
| INTERVALLE | CIBLE |
Embolie pulmonaire Fibrillation auriculaire Prothèse valvulaire mécanique aortique ¦sans autre facteur de risque ¦avec autre facteur de risque Prothèse valvulaire mécanique mitrale Prothèse valvulaire mécanique tricuspidienne Prothèse biologique Thrombose veineuse profonde Déficit en protéine C, protéine S, AT III Syndrome des anticorps antiphospholipides |
2 à 3
2 à 3
2 à 3 3 à 4,5
3 à 4,5
2 à 3
2 à 3
2 à 3 ------- ------- |
2,5
2,5
2,5 3,7
3,7
2,5
2,5
2,5
2,5 3 |
Correction d'un surdosage avec cible de l'INR à 2,5:
INR entre 2,5 et 4 sans hémorragie grave
__________________ INR entre 4 et 6 sans hémorragie grave
__________________ INR entre 6 et 10
__________________ INR > 10
| ne pas modifier les horaires de prise d'AVK diminuer la posologie d'AVK. contrôle de l'INR le lendemain pas de prise de vitamine K identifier la cause du surdosage _________________________________ supprimer 1 prise d'AVK contrôler l'INR le lendemain pas de prise de vitamine K puis reprise du traitement en fonction de l'INR identifier la cause du surdosage _________________________________ arrêt des AVK donner 2mg de vitamine K1 per os contrôler l'INR le lendemain puis reprise du traitement en fonction de l'INR identifier la cause du surdosage __________________________________ arrêt immédiat des AVK donner 5mg de vitamine K1 per os contrôler l'INR le lendemain puis reprise du traitement en fonction de l'INR identifier la cause du surdosage hospitalisation en cas d'hémorragie |
Interactions:
Déséquilibre de l'INR sous AVK dû à une interaction médicamenteuse:
aspirine à 3 grammes ou plus par jour.
AINS pyrazolé.
antifongiques comme le miconazole, même en gel buccal.
antibiotiques.
statines.
se méfier des médicaments en vente libre.
Voir le Vidal.
En cas d'oubli de prise d'antivitamine K:
La dose peut être prise dans les 8 heures qui suivent l'heure de l'oubli.
Au delà de 8 heures, sauter cette prise.
Noter cet oubli sur le carnet de surveillance.
Facteurs de risque hémorragique:
Pour un INR < 3 le risque hémorragique est faible sauf en cas de facteur de risque.
Personne de plus de 75 ans, surtout en cas de chutes.
Ulcère d'estomac.
Varices oesophagiennes.
Hypertension sévère.
Acte chirurgical récent.
Antécédent d'hémorragie.
Antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique.
Troubles cognitifs.
Insuffisance hépatique.
Sports violents entraînant des chutes.
Injections intramusculaires:
par contre les injections sous-cutanées sont sans risque sous AVK.
Résistance aux AVK:
Vérifier d'abord s'il n'y a pas une mauvaise observance.
Interaction avec un médicament inhibiteur.
Aliments riches en vitamine K: laitue, épinards, chou, chou-fleur, brocoli.
Résection intestinale réduisant l'absorption de vitamine K.
Résistance génétique à la vitamine K (rare).
Grossesse:
La grossesse est une contre-indication des antivitamines K.
Chez la femme en âge de procréer:
l'antivitamine K sera associé à un anticonceptionnel.
En cas de voyage en avion:
Si le décalage excède 8 heures dans un voyage vers l'Est:
la prise précédant le décollage sera réduite de moitié.
le traitement est ensuite suivi aux doses habituelles et aux heures locales.
Si le décalage excède 8 heures dans un voyage vers l'Ouest:
la prise après l'arrivée sera réduite de moitié.
le traitement est ensuite suivi aux doses habituelles et aux heures locales.
Signalement:
Le patient signalera son traitement aux dentistes, médecins, infirmières, ..
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Automesure par bandelette:
Coagucheck calibré pour les valeurs comprises entre 1,5 et 4,5