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EQUILIBRE du TRAITEMENT ANTICOAGULANT par ANTIVITAMINE K

Le risque hémorragique augmente à partir d'un INR égal à 3

Le résultat est plus fiable si le prélèvement est effectué au laboratoire

 

Recherche de l'INR:

Méthodes:

      à domicile sur sang capillaire avec une bandelette et un coagulomètre.

      ou sur prise de sang envoyée au laboratoire d'analyse.

      ou prise de sang effectuée au laboratoire, c'est la meilleure méthode.

      il y a souvent discordance entre l'auto-INR et l'analyse au laboratoire.

Le patient doit être formé à l'interprétation des résultats.

 

Ciblage de l'INR suivant l'indication:


INTERVALLE

CIBLE

 

Embolie pulmonaire

Fibrillation auriculaire

Prothèse valvulaire mécanique aortique

      ¦sans autre facteur de risque

      ¦avec autre facteur de risque

Prothèse valvulaire mécanique mitrale

Prothèse valvulaire mécanique tricuspidienne

Prothèse biologique

Thrombose veineuse profonde

Déficit en protéine C, protéine S, AT III

Syndrome des anticorps antiphospholipides

 

2 à 3

2 à 3

  

2 à 3

3 à 4,5

3 à 4,5

2 à 3

2 à 3

2 à 3

-------

-------

 

2,5

2,5

  

2,5

3,7

3,7

2,5

2,5

2,5

2,5

3

 

Correction d'un surdosage avec cible de l'INR à 2,5:

INR entre 2,5 et 4

sans hémorragie grave



 

 

__________________

INR entre 4 et 6

sans hémorragie grave




__________________

INR entre 6 et 10





 

__________________

INR > 10


ne pas modifier les horaires de prise d'AVK

diminuer la posologie d'AVK.

contrôle de l'INR le lendemain

pas de prise de vitamine K

identifier la cause du surdosage

_________________________________

supprimer 1 prise d'AVK

contrôler l'INR le lendemain

pas de prise de vitamine K

puis reprise du traitement en fonction de l'INR

identifier la cause du surdosage

_________________________________

arrêt des AVK

donner 2mg de vitamine K1 per os

contrôler l'INR le lendemain

puis reprise du traitement en fonction de l'INR

identifier la cause du surdosage

__________________________________

arrêt immédiat des AVK

donner 5mg de vitamine K1 per os

contrôler l'INR le lendemain

puis reprise du traitement en fonction de l'INR

identifier la cause du surdosage

hospitalisation en cas d'hémorragie

 

Interactions:

Déséquilibre de l'INR sous AVK dû à une interaction médicamenteuse:

      aspirine à 3 grammes ou plus par jour.

      AINS pyrazolé.

      antifongiques comme le miconazole, même en gel buccal.

      antibiotiques.

      statines.

      se méfier des médicaments en vente libre.

Voir le Vidal.

 

En cas d'oubli de prise d'antivitamine K:

La dose peut être prise dans les 8 heures qui suivent l'heure de l'oubli.

Au delà de 8 heures, sauter cette prise.

Noter cet oubli sur le carnet de surveillance.

 

Facteurs de risque hémorragique:

Pour un INR < 3 le risque hémorragique est faible sauf en cas de facteur de risque.

Personne de plus de 75 ans, surtout en cas de chutes.

Ulcère d'estomac.

Varices oesophagiennes.

Hypertension sévère.

Acte chirurgical récent.

Antécédent d'hémorragie.

Antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique.

Troubles cognitifs.

Insuffisance hépatique.

Sports violents entraînant des chutes.

Injections intramusculaires:

     par contre les injections sous-cutanées sont sans risque sous AVK.

 

Résistance aux AVK:

Vérifier d'abord s'il n'y a pas une mauvaise observance.

Interaction avec un médicament inhibiteur.

Aliments riches en vitamine K: laitue, épinards, chou, chou-fleur, brocoli.

Résection intestinale réduisant l'absorption de vitamine K.

Résistance génétique à la vitamine K (rare).

 

Grossesse:

La grossesse est une contre-indication des antivitamines K.

Chez la femme en âge de procréer:

      l'antivitamine K sera associé à un anticonceptionnel.

 

En cas de voyage en avion:

Si le décalage excède 8 heures dans un voyage vers l'Est:

      la prise précédant le décollage sera réduite de moitié.

      le traitement est ensuite suivi aux doses habituelles et aux heures locales.

Si le décalage excède 8 heures dans un voyage vers l'Ouest:

      la prise après l'arrivée sera réduite de moitié.

      le traitement est ensuite suivi aux doses habituelles et aux heures locales.

 

Signalement:

Le patient signalera son traitement aux dentistes, médecins, infirmières, ..

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Automesure par bandelette:

      Coagucheck calibré pour les valeurs comprises entre 1,5 et 4,5