INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE ou hyposystolie (fréquent)
Les 4 signes majeurs: EPOF: Essoufflement, Prise de poids, Oedème, Fatigue
Clinique:
Age:
surtout après 70 ans, mais elle est possible à tout âge.
Insuffisance cardiaque gauche:
Dyspnée d'effort, puis dyspnée de décubitus s'améliorant en position assise.
Asthénie, parce que l'irrigation des muscles est insuffisante.
Toux d'effort ou toux de décubitus, plus rarement hémoptysie.
Râles crépitants des bases.
Tachycardie sinusale avec ou sans un bruit de galop gauche.
Souffle d'insuffisance mitrale en cas d'anneau mitral dilaté.
Risque d'épanchement pleural ou d'oedème aigu du poumon.
Insuffisance cardiaque droite:
Oedème des membres inférieurs, ou des parties déclives chez le sujet couché.
Prise de poids, due à la rétention hydrosodée.
Hépatomégalie douloureuse, c'est le foie cardiaque congestif.
Turgescence des jugulaires à l'inspiration lorsque le buste est surélevé.
La présence d'un reflux hépato-jugulaire est plus rare.
Tachycardie sinusale avec ou sans un bruit de galop droit.
Oligurie due à l'insuffisance rénale par hypoperfusion (syndrome cardio-rénal).
Souffle d'insuffisance tricuspidienne en cas d'anneau tricuspidien dilaté.
Ascite, à un stade tardif.
Insuffisance cardiaque globale:
Signes de l'insuffisance cardiaque gauche + de l'insuffisance cardiaque droite.
La rétention hydrosodée s'évalue par la prise de poids.
Les 4 stades de l'American Heart Association (= New York Heath Association) : Stade 1: aucune limitation de l'activité physique Stade 2: dyspnée ou toux pour des efforts importants Stade 3: dyspnée ou toux pour des efforts minimes de la vie quotidienne Stade 4: dyspnée ou toux au repos aggravée au moindre effort Chez le patient qui ne fait jamais d'effort la dyspnée est masquée Le test de marche de 6 min. évalue approximativement la capacité fonctionnelle. | |
Complications:
dilatation d'un ou des ventricules.
insuffisance mitrale fonctionnelle par agrandissement de l'anneau mitral.
insuffisance cardiaque sévère avec respiration de Cheyne-Stokes.
insuffisance cardiaque aiguë pouvant aboutir au choc cardiogénique.
oedème pulmonaire aigu dû à la précharge du ventricule gauche.
syndrome cardio-rénal, ou insuffisance rénale provoquée par la baisse du débit.
risque thrombo-embolique, à cause du ralentissement circulatoire.
X ne pas confondre avec une tamponnade ou avec une pathologie pulmonaire.
Signes d'alerte du choc cardiogénique Hypotension systolique à < 90 mm de Hg Tachycardie > 100 Peau: pâleur, marbrures, extrémités froides, temps de recoloration > 3 sec.
Détresse respiratoire |
Examens complémentaires:
Peptide Natriurétique type B:
sa sécrétion provient de l'étirement des myocytes.
le taux augmente avec l'âge et avec la gravité de l'insuffisance cardiaque.
taux de PNB < 100pg/mL ......permet d'exclure une insuffisance cardiaque.
taux > 400pg/mL ...................c'est presque toujours une insuffisance cardiaque.
entre 100pg/mL et 400pg/mL, zone grise, l'échodoppler apportera la solution.
NT-proPNB (N Terminal Peptide Natridiuretic Brain), valeurs seuil.
NT-proPNB qui exclut une insuffisance cardiaque:............... < 400 pg/mL.
NT-proPNB chez les sujets de moins de moins de 50 ans:... 450pg/mL
NT-proPNB chez les sujets de 50 à 75 ans:.......................... 900pg/mL.
NT-proPNB chez les sujets de plus de 75 ans:..................... 1.800pg/mL.
le NT-proPNB est plus stable que le PNB, et leur signification est la même.
le NT-proBNP n'est pas masqué par le sacubritil, contrairement au PNB.
l'augmentation du PNB et du NT-proBNP n'est pas spécifique de l'hyposystolie.
mais un doublement des chiffres est un signe de décompensation.
Echodoppler du coeur:
c'est l'examen capital à faire dès que le PNB ou le NT-proBNP est élevé.
il mesure les dimensions des parois du coeur et des cavités du coeur.
il peut en même temps déceler une cause de l'insuffisance cardiaque.
il peut apprécier la relaxation diastolique.
il différencie ainsi les insuffisances cardiaques systoliques et diastoliques.
il évalue la pression de l'artère pulmonaire et donc des capillaires pulmonaires.
il peut mesurer une baisse de la fraction d'éjection.
(fraction d'éjection = volume d'éjection systolisque / volume diastolique)
classification en fonction de la fraction d'éjection du ventricule gauche:
FEVG < de 50% de la normale, baisse de la fraction d'éjection.
FEVG > de 50% de la normale, fraction d'éjection préservée.
le strain myocardique est le % de raccourcissement des fibres myocardiques.
Troponine élevée:
elle est élevé dans l'insuffisance cardiaque décompensée.
c'est un signe de mauvais pronostic.
Créatininémie:
pour apprécier le retentissement rénal.
Rx du thorax:
cardiomégalie: rapport cardiothoracique élevé à > 0,50, témoin de coeur dilaté.
congestion des bases pulmonaires, témoin d'une stase alvéolaire.
parfois épanchement pleural.
ECG:
signes d'hypertrophie ventriculaire G, ou/et d'hypertrophie ventriculaire D.
il peut en même temps déceler une cause de l'insuffisance cardiaque.
ou découvrir les signes d'une constriction péricardique.
comparer à un ECG antérieur de référence.
Coronarographie:
si une insuffisance coronarienne est suspecte d'être à l'origine de l'hyposystolie.
IRM du coeur, pour détecter une infiltration du myocarde:
fibrose, amylose, sarcoïdose, hémochromatose.
Mesure de la pression veineuse centrale:
elle mesure la précharge, mais cet examen est abandonné.
Pic de la VO2 max:
classe 1: VO2 max à plus de 20 mL/kg/min.
classe 2: VO2 max 16 à 20 mL/kg/min.
classe 3: VO2 max 10 à 15 mL/kg/min.
classe 4: VO2 max à moins de 10 mL/kg/min.: candidat à la transplantation.
Biopsie du coeur:
elle peut confirmer une amylose ou une myocardite.
Les 3 examens pour établir un pronostic:
le taux des peptides natriurétiques de type B.
la fraction d'éjection du ventricule gauche.
le pic de la VO2 max.
Causes et corrélations:
De l'insuffisance cardiaque gauche:
cardiopathie ischémique (angor ou infarctus)........> insuffisance systolique
hypertension artérielle ...........................................> insuffisance diastolique
valvulopathies mitrales, valvulopathies aortiques ..> insuffisance diastolique
cardiomyopathies dilatées ......................................> insuffisance systolique
myocardite virale ou bactérienne ............................> insuffisance systolique.
thyrotoxicose parce que la demande d'énergie est augmentée.
infiltration par la substance amyloïde (amylose) ou le fer (hémochromatose).
cardiopathies congénitales: communication interventriculaire, ..
myopathie de Steinert ou de Duchenne.
De l'insuffisance cardiaque droite:
évolution d'une insuffisance gauche.comme un rétrécissement mitral.
hypertension artérielle pulmonaire.
embolie pulmonaire.
dysplasie arythmogène du ventricule droit.
infarctus du ventricule droit.
péricardite chronique constrictive: insuffisance diastolique.
Causes favorisantes:
facteur familial.
anémie, elle demande une augmentation de débit pour apporter l'oxygène.
arythmie en particulier la fibrillation auriculaire, ou la bradycardie sévère.
médicaments: ß-bloquant suivant la dose, corticoïdes, AINS, chimiothérapie, ..
toxiques: l'alcool est toxique pour le coeur.
apport inapproprié de sel.
stress post-traumatique.
obésité, le surpoids provoque une surcharge de travail pour le coeur.
infection respiratoire chez le sujet âgé.
Insuffisance systolique ou insuffisance diastolique (fonction systolique préservée) ?
| Insuffisance systolique (60% des cas)
| Insuffisance diastolique (40% des cas)
|
Age | tout âge | > 70 ans
|
Mécanisme (l'atteinte peut être mixte)
| le coeur se vide mal
il manque de puissance | le coeur se remplit mal pression élevée dans l'oreillette gauche |
Contraction du ventricule | déficitaire | normale |
Relaxation du ventricule | normale | déficitaire |
Echodoppler fraction d'éjection: zone grise entre 40 et 50% | cardiomégalie fraction d'éjection < 40% du contenu ventriculaire
| coeur rigide fraction d'éjection > 50% du contenu ventriculaire
|
Causes
| cardiopathie ischémique, thyréotoxicose fibrillation auriculaire
cardiomyopathie obstructive | HTA, valvulopathies, ..
infiltration: amylose, fer, .. cardiomyopathie restrictive |
Médicaments | IEC (ou sartan) diurétique, bêta-bloquant traitement efficace | diurétique, bêta-bloquant
IEC (ou sartan) traitement peu efficace |
Prévention:
C'est le traitement des causes avant qu'elles provoquent l'insuffisance cardiaque:
traitement de l'hypertension artérielle.
traitement de l'insuffisance coronarienne.
traitement d'une hyperthyroïdie.
traitement d'une fibrillation auriculaire.
traitement d'une anémie.
traitement d'une myocardite.
arrêt d'un abus d'alcool.
correction d'une anomalie valvulaire.
réduction du poids en cas de surcharge pondérale.
régime peu salé.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique du patient:
rendre le malade compétent pour qu'il s'observe et se prenne en charge.
lui apprendre à repérer les signes d'aggravation.
évaluer ses compétences sur le régime, l'exercice physique, l'observance, ..
voir insuffisance cardiaque - CONSEILS.
Conseils hygiéno-diététiques:
surveiller le poids:
réduction du poids en cas d'excès pondéral.
et surveillance quotidienne du poids pour repérer une rétention d'eau.
régime hyposodé:
2 g de sel/jour en insuffisance cardiaque aiguë, 4 g/jour dans les autres cas.
surveiller une hyponatrémie de dilution.
une variation rapide du poids sera le témoin d'une perte ou d'un gain d'eau.
au dessous de 2 g de sel/jour, il y a un risque d'anorexie et de dénutrition.
en période de forte chaleur, augmenter un peu la ration de ClNa.
ne pas corriger l'oedème des membres inférieurs en relevant les pieds du lit:
on aggraverait la surcharge de la pompe cardiaque.
activité physique:
à conserver le plus possible, car le repos accroît la désadaptation à l'effort.
évaluation par le nombre d'étages montés ou par le test des 6 minutes.
réadaptation cardiaque, surtout aux stades II et III de l'AHA.
la réadaptation à l'effort se fait au début en centre spécialisé: 20 séances.
l'état des coronaires peut être un obstacle à la rééducation cardiaque.
l'activité physique sera ensuite poursuivie à domicile.
aux stades III et IV de l'AHA, l'activité sexuelle peut être déconseillée.
en cas d'hyposystolie grave, repos assis et prévention des thromboses.
au stade IV le repos complet, sous héparine, peut être nécessaire.
Traitement médical des facteurs déclenchants ou aggravants:
traiter une HTA: maintenir la pression systolique entre 120 et 130 mm de Hg.
traiter médicament une insuffisance coronarienne.
traiter une hyperthyroïdie.
traiter les arythmies avec un antiarythmique peu dangereux: amiodarone, ..
traiter une anémie.
traiter une myocardite.
sevrer l'alcoolique.
évacuer les épanchements avant tout traitement.
réduction du poids en cas de surcharge pondérale.
Traitement chirurgical:
d'une cardiopathie congénitale.
d'une valvulopathie.
d'une insuffisance coronarienne.
Médicaments:
bloqueurs du système rénine - angiotensine:
1) inhibiteurs de l'enzyme de conversion:
l'IEC peut être le premier médicament prescrit dans l'insuffisance cardiaque.
surtout s'il s'agit d'une insuffisance cardiaque non congestive.
énalapril 5mg, 1co/j. puis atteindre progressivement la dose efficace.
2) un ARA2 (sartan) peut remplacer l'IEC si celui-ci est mal toléré:
. candésartan 8 ou 16mg.
3) le sacubitril, inhibiteur de la neprilysine est le dernier sorti:
valsartan sacubitril 49mg/51mg 2 fois par jour, puis augmenter la dose.
IEC, ARA 2 ou sacubitril inhibent le système rénine-angiotensine.
ne pas les associer.
ils sont utilisés préférentiellement dans l'insuffisance systolique.
bêtabloquants:
le carvédilol 6,5 ou 12 ou 25mg.
dans l'insuffisance systolique stable au stade II et III de AHA.
les bêtabloquants inhibent la stimulation adrénergique.
à utiliser chez un patient prenant un inhibiteur de l'enzyme de conversion.
commencer par une faible dose et augmenter par paliers de 2 semaines.
il doit être instauré de manière très progressive par un cardiologue.
avec surveillance de la fréquence cardiaque.
à éviter en cas d'insuffisance respiratoire.
antialdostérone:
spironolactone 25, à faible dose, 12,5 à 25 mg/j.
c'est un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM).
pour corriger l'hyperaldostéronisme plus que pour l'effet diurétique.
lorsque la fraction d'éjection ventriculaire gauche est inférieure à 35%.
sauf en cas d'apparition d'une insuffisance rénale ou d'une hyperkaliémie.
il élimine le sodium.
ou diurétiques de l'anse:
furosémide comprimés 20 et 40mg, 20 à 40 mg/j.
contre la rétention hydrique.
utiliser la dose minimale efficace.
utiliser les diurétiques préférentiellement dans l'insuffisance diastolique.
mais si la fraction d'éjection est réduite, éviter les diurétiques.
ivabradine
c'est un modérateur de la fréquence cardiaque qui agit sur le noeud sinusal.
la dose est de 5mgX2/j.
produit toxique, les bêtabloquants sont mieux tolérés.
gliflozines
lorsque la fraction d'éjection ventriculaire gauche reste abaissée.
et que le traitement n'est pas suffisamment efficace.
qu'il y ait ou non un diabète.
mais ce médicament est déconseillé par la revue Prescrire.
digoxine:
digoxine comprimés 0,25mg, 1co/j.
en cas de fibrillation atriale associée.
ou aux stades III ou IV de l'AHA après échec des autres traitements.
en surveillant la digoxinémie qui doit être comprise entre 0,5 et 0,8 µg/L.
surveiller le rythme cardiaque.
des troubles digestifs ou des dyschromatopsies sont signe de surdosage.
trinitrine
c'est un vasodilatateur pouvant servir de traitement d'appoint.
les dérivés nitrés sont utilisés lorsque le coeur a besoin d'oxygène.
par exemple trinitrine patch à 5 ou 10 ou 15mg/24h.
le traitement est différent:
pour une cardiomyopathie dilatée
et pour une cardiopathie hypertrophique.
mais la disparition des signes cliniques sera un test d'efficacité.
en cas d'échappement thérapeutique:
vérifier d'abord s'il n'y a pas un défaut d'observance.
Protéger le patient contre les épidémies:
vaccin contre la grippe, vaccin antipneumococcique, vaccin anticovid.
Oxygène:
en cas d'hypoxie, suivant les résultats de l'oxymètre de pouls.
Surveillance:
auto-surveillance par le patient toute les semaines:
la dyspnée.
les oedèmes.
les palpitations.
une prise de poids rapide.
la tension artérielle.
évaluation du nombre d'étages montés.
surveillance biologique:
recherche d'une hyponatrémie ou d'une hyperkaliémie.
la natriurèse des 24 heures est un reflet objectif de la restriction sodée.
clairance de la créatinine pour suivre la fonction rénale.
ferritinémie pour corriger une carence en fer, même sans anémie.
retour à domicile avec le système PRADO - Insuffisance Cardiaque:
https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/services-patients/prado
le patient sera suivi par télé surveillance.
il envoie son poids et répond à une série de questions tous les jours.
Pacemaker triple chambre:
resynchronisation ventriculaire par stimulation multisite:
l'hyposystolie est majorée par une désynchronisation dans 30% des cas.
la désynchronisation cardiaque se manifeste par un élargissement de QRS.
le pacemaker permet de resynchroniser les contractions ventriculaires.
indication du pacemaker:
si le traitement médical n'a pas entraîné une amélioration suffisante.
et si le patient est en classe AHA (American Heart Association) III ou IV.
et si la fonction d'éjection systolique est inférieure à 35%.
et si la conduction intraventriculaire est altérée: QRS élargi jusqu'à 130ms.
et si le rythme est sinusal.
et si l'espérance de vie est supérieure à un an.
Les grands moyens:
transplantation cardiaque ou cardiomyoplastie:
elle peut être indiquée pour les cas les plus sévères avant 65 ans.
thérapie cellulaire:
par transplantation de cellules souches embryonnaires modifiées.
elle se fait dans une zone cardiaque déficiente.
exceptionnellement assistance circulatoire par pompe (Novacor):
un pontage prend le sang dans le ventricule gauche et l'envoie dans l'aorte.
dans le tuyau du pontage, à l'extérieur du coeur, une pompe est incluse.
cette assistance ventriculaire est à flux continu.
elle entraîne une récupération partielle du muscle cardiaque.
elle permet une attente de transplantation.
elle est parfois utilisée en cas de contre-indication à la transplantation.
encore plus exceptionnellement le coeur artificiel:
pompe cardiaque avec batteries internes rechargées par transduction.
nécessité d'une connexion du coeur avec un ordinateur.
Traitements suivant la gravité:
| | AHA I asymptomatique | AHA II asymptomatique | AHA III aggravation | AHA IV terminale |
IEC ou ARA2 | + | + | + | + |
bêtabloquants | + | + | + | + |
antialdostérone |
| + | + | + |
digitaliques |
|
| + | + |
diurétiques | en fonction des signes congestifs | en fonction des signes congestifs | en fonction des signes congestifs | en fonction des signes congestifs |
resynchronisation |
| Fonction d'éjection < 35 et BBG | Fonction d'éjection < 35 et BBG | Fonction d'éjection < 35 et BBG |
transplantation |
|
|
| + |
Les réseaux de soins pour insuffisants cardiaques:
ils améliorent la qualité de vie et réduisent le nombre des hospitalisations.
Calcul de la mortalité avec le Maggic Risk Calculator:
https://www.easycalculation.com/medical/maggic-heart-failiure-risk.php
______________________________________________________________
énalapril 5mg: Rénitec 5
candésartan: Candésartan Biogaran 8 ou 16mg
valsartan sacubitril 49mg/51mg: Entresto 49/51
carvédilol 6,25, 12,5 ou 25mg: Kredex 6,25, 12,5 ou 25mg
spironolactone 25: Aldactone 25
furosémide comprimés 20 et 40mg: Lasilix 20 et 40
ivabradine 5mg: Procoralan 5mg
digoxine 0,25mg: Digoxine Nativelle 0,25mg
trinitrine patch à 5,10 ou 15mg/24h.: Nitriderm patch à 5, 10 ou 15mg/24h.
INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE ou hyposystolie (fréquent)
Les 4 signes majeurs: EPOF: Essoufflement, Prise de poids, Oedème, Fatigue
Clinique:
Age:
surtout après 70 ans, mais elle est possible à tout âge.
Insuffisance cardiaque gauche:
Dyspnée d'effort, puis dyspnée de décubitus s'améliorant en position assise.
Asthénie, parce que l'irrigation des muscles est insuffisante.
Toux d'effort ou toux de décubitus, plus rarement hémoptysie.
Râles crépitants des bases.
Tachycardie sinusale avec ou sans un bruit de galop gauche.
Souffle d'insuffisance mitrale en cas d'anneau mitral dilaté.
Risque d'épanchement pleural ou d'oedème aigu du poumon.
Insuffisance cardiaque droite:
Oedème des membres inférieurs, ou des parties déclives chez le sujet couché.
Prise de poids, due à la rétention hydrosodée.
Hépatomégalie douloureuse, c'est le foie cardiaque congestif.
Turgescence des jugulaires à l'inspiration lorsque le buste est surélevé.
La présence d'un reflux hépato-jugulaire est plus rare.
Tachycardie sinusale avec ou sans un bruit de galop droit.
Oligurie due à l'insuffisance rénale par hypoperfusion (syndrome cardio-rénal).
Souffle d'insuffisance tricuspidienne en cas d'anneau tricuspidien dilaté.
Ascite, à un stade tardif.
Insuffisance cardiaque globale:
Signes de l'insuffisance cardiaque gauche + de l'insuffisance cardiaque droite.
La rétention hydrosodée s'évalue par la prise de poids.
Les 4 stades de l'American Heart Association (= New York Heath Association) : Stade 1: aucune limitation de l'activité physique Stade 2: dyspnée ou toux pour des efforts importants Stade 3: dyspnée ou toux pour des efforts minimes de la vie quotidienne Stade 4: dyspnée ou toux au repos aggravée au moindre effort Chez le patient qui ne fait jamais d'effort la dyspnée est masquée Le test de marche de 6 min. évalue approximativement la capacité fonctionnelle. | |
Complications:
dilatation d'un ou des ventricules.
insuffisance mitrale fonctionnelle par agrandissement de l'anneau mitral.
insuffisance cardiaque sévère avec respiration de Cheyne-Stokes.
insuffisance cardiaque aiguë pouvant aboutir au choc cardiogénique.
oedème pulmonaire aigu dû à la précharge du ventricule gauche.
syndrome cardio-rénal, ou insuffisance rénale provoquée par la baisse du débit.
risque thrombo-embolique, à cause du ralentissement circulatoire.
X ne pas confondre avec une tamponnade ou avec une pathologie pulmonaire.
Signes d'alerte du choc cardiogénique Hypotension systolique à < 90 mm de Hg Tachycardie > 100 Peau: pâleur, marbrures, extrémités froides, temps de recoloration > 3 sec.
Détresse respiratoire |
Examens complémentaires:
Peptide Natriurétique type B:
sa sécrétion provient de l'étirement des myocytes.
le taux augmente avec l'âge et avec la gravité de l'insuffisance cardiaque.
taux de PNB < 100pg/mL ......permet d'exclure une insuffisance cardiaque.
taux > 400pg/mL ...................c'est presque toujours une insuffisance cardiaque.
entre 100pg/mL et 400pg/mL, zone grise, l'échodoppler apportera la solution.
NT-proPNB (N Terminal Peptide Natridiuretic Brain), valeurs seuil.
NT-proPNB qui exclut une insuffisance cardiaque:............... < 400 pg/mL.
NT-proPNB chez les sujets de moins de moins de 50 ans:... 450pg/mL
NT-proPNB chez les sujets de 50 à 75 ans:.......................... 900pg/mL.
NT-proPNB chez les sujets de plus de 75 ans:..................... 1.800pg/mL.
le NT-proPNB est plus stable que le PNB, et leur signification est la même.
le NT-proBNP n'est pas masqué par le sacubritil, contrairement au PNB.
l'augmentation du PNB et du NT-proBNP n'est pas spécifique de l'hyposystolie.
mais un doublement des chiffres est un signe de décompensation.
Echodoppler du coeur:
c'est l'examen capital à faire dès que le PNB ou le NT-proBNP est élevé.
il mesure les dimensions des parois du coeur et des cavités du coeur.
il peut en même temps déceler une cause de l'insuffisance cardiaque.
il peut apprécier la relaxation diastolique.
il différencie ainsi les insuffisances cardiaques systoliques et diastoliques.
il évalue la pression de l'artère pulmonaire et donc des capillaires pulmonaires.
il peut mesurer une baisse de la fraction d'éjection.
(fraction d'éjection = volume d'éjection systolisque / volume diastolique)
classification en fonction de la fraction d'éjection du ventricule gauche:
FEVG < de 50% de la normale, baisse de la fraction d'éjection.
FEVG > de 50% de la normale, fraction d'éjection préservée.
le strain myocardique est le % de raccourcissement des fibres myocardiques.
Troponine élevée:
elle est élevé dans l'insuffisance cardiaque décompensée.
c'est un signe de mauvais pronostic.
Créatininémie:
pour apprécier le retentissement rénal.
Rx du thorax:
cardiomégalie: rapport cardiothoracique élevé à > 0,50, témoin de coeur dilaté.
congestion des bases pulmonaires, témoin d'une stase alvéolaire.
parfois épanchement pleural.
ECG:
signes d'hypertrophie ventriculaire G, ou/et d'hypertrophie ventriculaire D.
il peut en même temps déceler une cause de l'insuffisance cardiaque.
ou découvrir les signes d'une constriction péricardique.
comparer à un ECG antérieur de référence.
Coronarographie:
si une insuffisance coronarienne est suspecte d'être à l'origine de l'hyposystolie.
IRM du coeur, pour détecter une infiltration du myocarde:
fibrose, amylose, sarcoïdose, hémochromatose.
Mesure de la pression veineuse centrale:
elle mesure la précharge, mais cet examen est abandonné.
Pic de la VO2 max:
classe 1: VO2 max à plus de 20 mL/kg/min.
classe 2: VO2 max 16 à 20 mL/kg/min.
classe 3: VO2 max 10 à 15 mL/kg/min.
classe 4: VO2 max à moins de 10 mL/kg/min.: candidat à la transplantation.
Biopsie du coeur:
elle peut confirmer une amylose ou une myocardite.
Les 3 examens pour établir un pronostic:
le taux des peptides natriurétiques de type B.
la fraction d'éjection du ventricule gauche.
le pic de la VO2 max.
Causes et corrélations:
De l'insuffisance cardiaque gauche:
cardiopathie ischémique (angor ou infarctus)........> insuffisance systolique
hypertension artérielle ...........................................> insuffisance diastolique
valvulopathies mitrales, valvulopathies aortiques ..> insuffisance diastolique
cardiomyopathies dilatées ......................................> insuffisance systolique
myocardite virale ou bactérienne ............................> insuffisance systolique.
thyrotoxicose parce que la demande d'énergie est augmentée.
infiltration par la substance amyloïde (amylose) ou le fer (hémochromatose).
cardiopathies congénitales: communication interventriculaire, ..
myopathie de Steinert ou de Duchenne.
De l'insuffisance cardiaque droite:
évolution d'une insuffisance gauche.comme un rétrécissement mitral.
hypertension artérielle pulmonaire.
embolie pulmonaire.
dysplasie arythmogène du ventricule droit.
infarctus du ventricule droit.
péricardite chronique constrictive: insuffisance diastolique.
Causes favorisantes:
facteur familial.
anémie, elle demande une augmentation de débit pour apporter l'oxygène.
arythmie en particulier la fibrillation auriculaire, ou la bradycardie sévère.
médicaments: ß-bloquant suivant la dose, corticoïdes, AINS, chimiothérapie, ..
toxiques: l'alcool est toxique pour le coeur.
apport inapproprié de sel.
stress post-traumatique.
obésité, le surpoids provoque une surcharge de travail pour le coeur.
infection respiratoire chez le sujet âgé.
Insuffisance systolique ou insuffisance diastolique (fonction systolique préservée) ?
| Insuffisance systolique (60% des cas)
| Insuffisance diastolique (40% des cas)
|
Age | tout âge | > 70 ans
|
Mécanisme (l'atteinte peut être mixte)
| le coeur se vide mal
il manque de puissance | le coeur se remplit mal pression élevée dans l'oreillette gauche |
Contraction du ventricule | déficitaire | normale |
Relaxation du ventricule | normale | déficitaire |
Echodoppler fraction d'éjection: zone grise entre 40 et 50% | cardiomégalie fraction d'éjection < 40% du contenu ventriculaire
| coeur rigide fraction d'éjection > 50% du contenu ventriculaire
|
Causes
| cardiopathie ischémique, thyréotoxicose fibrillation auriculaire
cardiomyopathie obstructive | HTA, valvulopathies, ..
infiltration: amylose, fer, .. cardiomyopathie restrictive |
Médicaments | IEC (ou sartan) diurétique, bêta-bloquant traitement efficace | diurétique, bêta-bloquant
IEC (ou sartan) traitement peu efficace |
Prévention:
C'est le traitement des causes avant qu'elles provoquent l'insuffisance cardiaque:
traitement de l'hypertension artérielle.
traitement de l'insuffisance coronarienne.
traitement d'une hyperthyroïdie.
traitement d'une fibrillation auriculaire.
traitement d'une anémie.
traitement d'une myocardite.
arrêt d'un abus d'alcool.
correction d'une anomalie valvulaire.
réduction du poids en cas de surcharge pondérale.
régime peu salé.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique du patient:
rendre le malade compétent pour qu'il s'observe et se prenne en charge.
lui apprendre à repérer les signes d'aggravation.
évaluer ses compétences sur le régime, l'exercice physique, l'observance, ..
voir insuffisance cardiaque - CONSEILS.
Conseils hygiéno-diététiques:
surveiller le poids:
réduction du poids en cas d'excès pondéral.
et surveillance quotidienne du poids pour repérer une rétention d'eau.
régime hyposodé:
2 g de sel/jour en insuffisance cardiaque aiguë, 4 g/jour dans les autres cas.
surveiller une hyponatrémie de dilution.
une variation rapide du poids sera le témoin d'une perte ou d'un gain d'eau.
au dessous de 2 g de sel/jour, il y a un risque d'anorexie et de dénutrition.
en période de forte chaleur, augmenter un peu la ration de ClNa.
ne pas corriger l'oedème des membres inférieurs en relevant les pieds du lit:
on aggraverait la surcharge de la pompe cardiaque.
activité physique:
à conserver le plus possible, car le repos accroît la désadaptation à l'effort.
évaluation par le nombre d'étages montés ou par le test des 6 minutes.
réadaptation cardiaque, surtout aux stades II et III de l'AHA.
la réadaptation à l'effort se fait au début en centre spécialisé: 20 séances.
l'état des coronaires peut être un obstacle à la rééducation cardiaque.
l'activité physique sera ensuite poursuivie à domicile.
aux stades III et IV de l'AHA, l'activité sexuelle peut être déconseillée.
en cas d'hyposystolie grave, repos assis et prévention des thromboses.
au stade IV le repos complet, sous héparine, peut être nécessaire.
Traitement médical des facteurs déclenchants ou aggravants:
traiter une HTA: maintenir la pression systolique entre 120 et 130 mm de Hg.
traiter médicament une insuffisance coronarienne.
traiter une hyperthyroïdie.
traiter les arythmies avec un antiarythmique peu dangereux: amiodarone, ..
traiter une anémie.
traiter une myocardite.
sevrer l'alcoolique.
évacuer les épanchements avant tout traitement.
réduction du poids en cas de surcharge pondérale.
Traitement chirurgical:
d'une cardiopathie congénitale.
d'une valvulopathie.
d'une insuffisance coronarienne.
Médicaments:
bloqueurs du système rénine - angiotensine:
1) inhibiteurs de l'enzyme de conversion:
l'IEC peut être le premier médicament prescrit dans l'insuffisance cardiaque.
surtout s'il s'agit d'une insuffisance cardiaque non congestive.
énalapril 5mg, 1co/j. puis atteindre progressivement la dose efficace.
2) un ARA2 (sartan) peut remplacer l'IEC si celui-ci est mal toléré:
. candésartan 8 ou 16mg.
3) le sacubitril, inhibiteur de la neprilysine est le dernier sorti:
valsartan sacubitril 49mg/51mg 2 fois par jour, puis augmenter la dose.