DYSLIPIDEMIE
La dyslipidémie est une modification du profil des lipides dans le sang
Clinique:
La dyslipidémie est asymptomatique:
bien que certains signes peuvent évoquer une dyslipidémie familiale.
arcs cornéens avant 45 ans, xanthomes tendineux ou cutanés.
les symptômes surviennent au moment des complications.
Découverte fortuite par une analyse de sang le plus souvent.
Complications:
insuffisance coronarienne.
accident vasculaire cérébral.
artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs.
pancréatite aiguë pour les hypertriglycéridémies.
Examens complémentaires:
Cholestérol total: élevé lorsqu'il est au dessus de 2g/L.:
le cholestérol total = LDL, HDL, VLDL et IDL.
LDL cholestérol:
c'est la fraction de cholestérol athérogène.
chez un sujet jeune il est un signe de mauvais pronostic.
il ne doit pas dépasser 1,60g/L.
HDL cholestérol:
au dessous de 0,40 il est pathogène.
au dessus de 0,60 g. il est protecteur.
il fait sortir le cholestérol de la plaque d'athérome.
Triglycéridémie:
elle est élevée lorsqu'elle est au dessus de 1,5g/L.
au dessus de 10g/L. il y a un risque de pancréatite aiguë.
Glycémie à jeun:
dans le diabète type 2 on a une hausse des triglycérides.
et d'autre part le diabète est un facteur de risque vasculaire qui vient s'ajouter.
Autres examens en fonction d'une complication suspectée:
score calcique coronarien.
échographie des carotides..
etc.
Le dosage des lipides doit se faire chez un sujet à jeun depuis 12 heures.
Classification des formes habituelles |
Phénotypes
| Taux pathologiques |
Hypercholestérolémie pure: | cholestérol total élevé ...........> 2 g/L. et LDL élevé ........................ > 1,60 g/L. |
Hypertriglycéridémie pure:
| triglycérides élevés .............. > 1,5 g/L. hypertriglycéridémie majeure .> 10 g/L. |
Hyperlipidémie mixte: | hypercholestérolémie ............ > 2 g/L. et hypertriglycéridémie .......... > 1,5 g/L.. |
Baisse du HDL cholestérol: . | HDL cholestérol ....................< 0,40 g/L. |
Formes familiales: | voir hypercholestérolémies familiales - échelle |
Causes et corrélations:
Forme primaire:
origine génétique, plusieurs mutations sont en cause.
histoire familiale d'hypercholestérolémie.
Formes secondaires:
alimentation trop riche ou déséquilibrée, abus d'alcool.
sédentarité.
diabète sucré type 2.
hypothyroïdie.
syndrome néphrotique.
insuffisance rénale.
Cushing.
cirrhose biliaire.
glycogénose.
Sida
cause iatrogène: corticoïdes, estrogènes, diurétiques, rétinoïdes, ß-bloquant.
stéroïdes anabolisants.
Dépistage:
Analyse du cholestérol total, du HDL, du LDL et des triglycérides.
entre 3 et 9 ans, en cas de dyslipidémie familiale.
et à 20 ans dans les autres cas.
puis tous les 5 ans surtout en cas de prise de poids ou d'arrêt des exercices.
Prévention:
Régime méditerranéen.
Eviter l'abus d'alcool.
Exercice physique régulier.
Ces mesures ne changent rien à la génétique, mais améliorent les chiffres.
Orientation thérapeutique:
Avant de corriger une dyslipidémie avec un médicament:
traiter la cause de la dyslipidémie chaque fois que c'es possible.
évaluer les autres facteurs de risque cardiovasculaire.
il ne faut pas corriger un chiffre, mais corriger le risque cardiovasculaire global.
Hypercholestérolémies:
réduire l'excès de poids.
supprimer d'abord les facteurs hypercholestérolémiants.
le régime doit être poursuivi pendant 3 mois.
régime pauvre en cholestérol et en lipides saturés.
les lipides saturés seront remplacés par des lipides insaturés.
exercices physiques: 30 minutes par jour.
recommandations: voir fiche hypercholestérolémie - conseils ..
évaluer le risque après 3 mois de régime.
hypocholestérolémiant: pravastatine 20mg, 1/2 co/j. puis adapter la dose.
en cas de baisse insuffisante des LDL, la cholestyramine peut être associée.
les anticorps monoclonaux PCSK9 sont réservés aux cas sévères.
Additionner les facteurs de risque:
âge: homme = ou > 50 ans et femme = ou > 60 ans +1 antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce +1 tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans +1 hypertension permanente traitée ou non +1 diabète de type 2 traité ou non +1 HDL cholestérol bas < 0,40 g/L +1 enlever 1 point pour un HDL élevé > 0,60 g/L -1 TOTAL : ------ Les anciennes cibles en fonction du total des points Objectif LDL zéro point 2,20 g/L un 1,90 g/L deux 1,60 g/L trois 1,30 g/L prévention secondaire (coronarien, ..) 1g/L La tendance est d'une plus grande sévérité: LDL cible à 0,55 g/L pour les patients à risque élevé ou très élevé. la baisse du taux de LDL en dessous de 0,55 est sans inconvénient.
|
Hyperlipidémies mixtes:
réduire l'excès de poids.
régime:
réduction de l'alcool et des glucides à fort index glycémique.
réduction des lipides saturés et augmentation des lipides insaturés.
recommandations: voir fiches hypercholestérolémie et hypertriglycéridémies ...
si la normalisation du poids et le régime n'ont pas réduit la dyslipidémie:
LDL prédominants: pravastatine 20mg, 1/2à2co. le soir.
triglycérides prédominants: gemfibrozil 450 mg, 2co. 1/2h au repas du soir.
en surveillant fonction rénale et CPK pour le gemfibrozil.
le médicament ne doit pas faire oublier les principes hygiéno-diététiques.
Hypertriglycéridémies:
conseils hygiéno-diététiques:
le plus important est de réduire l'excès de poids.
suppression de l'alcool pour les formes alcoolodépendantes.
régime hypoglucidique pour les formes glucidodépendantes.
exercices physiques réguliers.
la triglycéridémie à jeun doit baisser à 1,5g/L.
en cas d'échec des principes hygiéno-diététiques:
clofibrate: gemfibrozil 450 mg, 2co. une demi-heure avant le repas du soir.
en surveillant la fonction rénale et les CPK.
le médicament ne doit pas faire oublier les principes hygiéno-diététiques.
formes familiales:
relèvent de techniques spéciales comme la LDL-aphérèse.
Contrôles réguliers des résultats.
______________________________________________________________
cholestyramine: Questran
pravastatine 20mg: Pravastatine Teva 20
PCSK9: évolocumab et alirocumab
gemfibrozil 450 mg: Lipur
DYSLIPIDEMIE
La dyslipidémie est une modification du profil des lipides dans le sang
Clinique:
La dyslipidémie est asymptomatique:
bien que certains signes peuvent évoquer une dyslipidémie familiale.
arcs cornéens avant 45 ans, xanthomes tendineux ou cutanés.
les symptômes surviennent au moment des complications.
Découverte fortuite par une analyse de sang le plus souvent.
Complications:
insuffisance coronarienne.
accident vasculaire cérébral.
artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs.
pancréatite aiguë pour les hypertriglycéridémies.
Examens complémentaires:
Cholestérol total: élevé lorsqu'il est au dessus de 2g/L.:
le cholestérol total = LDL, HDL, VLDL et IDL.
LDL cholestérol:
c'est la fraction de cholestérol athérogène.
chez un sujet jeune il est un signe de mauvais pronostic.
il ne doit pas dépasser 1,60g/L.
HDL cholestérol:
au dessous de 0,40 il est pathogène.
au dessus de 0,60 g. il est protecteur.
il fait sortir le cholestérol de la plaque d'athérome.
Triglycéridémie:
elle est élevée lorsqu'elle est au dessus de 1,5g/L.
au dessus de 10g/L. il y a un risque de pancréatite aiguë.
Glycémie à jeun:
dans le diabète type 2 on a une hausse des triglycérides.
et d'autre part le diabète est un facteur de risque vasculaire qui vient s'ajouter.
Autres examens en fonction d'une complication suspectée:
score calcique coronarien.
échographie des carotides..
etc.
Le dosage des lipides doit se faire chez un sujet à jeun depuis 12 heures.
Classification des formes habituelles |
Phénotypes
| Taux pathologiques |
Hypercholestérolémie pure: | cholestérol total élevé ...........> 2 g/L. et LDL élevé ........................ > 1,60 g/L. |
Hypertriglycéridémie pure:
| triglycérides élevés .............. > 1,5 g/L. hypertriglycéridémie majeure .> 10 g/L. |
Hyperlipidémie mixte: | hypercholestérolémie ............ > 2 g/L. et hypertriglycéridémie .......... > 1,5 g/L.. |
Baisse du HDL cholestérol: . | HDL cholestérol ....................< 0,40 g/L. |
Formes familiales: | voir hypercholestérolémies familiales - échelle |
Causes et corrélations:
Forme primaire:
origine génétique, plusieurs mutations sont en cause.
histoire familiale d'hypercholestérolémie.
Formes secondaires:
alimentation trop riche ou déséquilibrée, abus d'alcool.
sédentarité.
diabète sucré type 2.
hypothyroïdie.
syndrome néphrotique.
insuffisance rénale.
Cushing.
cirrhose biliaire.
glycogénose.
Sida
cause iatrogène: corticoïdes, estrogènes, diurétiques, rétinoïdes, ß-bloquant.
stéroïdes anabolisants.
Dépistage:
Analyse du cholestérol total, du HDL, du LDL et des triglycérides.
entre 3 et 9 ans, en cas de dyslipidémie familiale.
et à 20 ans dans les autres cas.
puis tous les 5 ans surtout en cas de prise de poids ou d'arrêt des exercices.
Prévention:
Régime méditerranéen.
Eviter l'abus d'alcool.
Exercice physique régulier.
Ces mesures ne changent rien à la génétique, mais améliorent les chiffres.
Orientation thérapeutique:
Avant de corriger une dyslipidémie avec un médicament:
traiter la cause de la dyslipidémie chaque fois que c'es possible.
évaluer les autres facteurs de risque cardiovasculaire.
il ne faut pas corriger un chiffre, mais corriger le risque cardiovasculaire global.
Hypercholestérolémies:
réduire l'excès de poids.
supprimer d'abord les facteurs hypercholestérolémiants.
le régime doit être poursuivi pendant 3 mois.
régime pauvre en cholestérol et en lipides saturés.
les lipides saturés seront remplacés par des lipides insaturés.
exercices physiques: 30 minutes par jour.
recommandations: voir fiche hypercholestérolémie - conseils ..
évaluer le risque après 3 mois de régime.
hypocholestérolémiant: pravastatine 20mg, 1/2 co/j. puis adapter la dose.
en cas de baisse insuffisante des LDL, la cholestyramine peut être associée.
les anticorps monoclonaux PCSK9 sont réservés aux cas sévères.
Additionner les facteurs de risque:
âge: homme = ou > 50 ans et femme = ou > 60 ans +1 antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce +1 tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans +1 hypertension permanente traitée ou non +1 diabète de type 2 traité ou non +1 HDL cholestérol bas < 0,40 g/L +1 enlever 1 point pour un HDL élevé > 0,60 g/L -1 TOTAL : ------ Les anciennes cibles en fonction du total des points Objectif LDL zéro point 2,20 g/L un 1,90 g/L deux 1,60 g/L trois 1,30 g/L prévention secondaire (coronarien, ..) 1g/L La tendance est d'une plus grande sévérité: LDL cible à 0,55 g/L pour les patients à risque élevé ou très élevé. la baisse du taux de LDL en dessous de 0,55 est sans inconvénient.
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Hyperlipidémies mixtes:
réduire l'excès de poids.
régime:
réduction de l'alcool et des glucides à fort index glycémique.
réduction des lipides saturés et augmentation des lipides insaturés.
recommandations: voir fiches hypercholestérolémie et hypertriglycéridémies ...
si la normalisation du poids et le régime n'ont pas réduit la dyslipidémie:
LDL prédominants: pravastatine 20mg, 1/2à2co. le soir.
triglycérides prédominants: gemfibrozil 450 mg, 2co. 1/2h au repas du soir.
en surveillant fonction rénale et CPK pour le gemfibrozil.
le médicament ne doit pas faire oublier les principes hygiéno-diététiques.
Hypertriglycéridémies:
conseils hygiéno-diététiques:
le plus important est de réduire l'excès de poids.
suppression de l'alcool pour les formes alcoolodépendantes.
régime hypoglucidique pour les formes glucidodépendantes.
exercices physiques réguliers.
la triglycéridémie à jeun doit baisser à 1,5g/L.
en cas d'échec des principes hygiéno-diététiques:
clofibrate: gemfibrozil 450 mg, 2co. une demi-heure avant le repas du soir.
en surveillant la fonction rénale et les CPK.
le médicament ne doit pas faire oublier les principes hygiéno-diététiques.
formes familiales:
relèvent de techniques spéciales comme la LDL-aphérèse.
Contrôles réguliers des résultats.
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cholestyramine: Questran
pravastatine 20mg: Pravastatine Teva 20
PCSK9: évolocumab et alirocumab
gemfibrozil 450 mg: Lipur