ECHELLE MNA (Mini Nutritional Assesment)
A -Perte d'appétit dans les 3 derniers mois
0 = anorexie sévère
1 = anorexie modérée
2 = pas d'anorexie
B -Perte de poids dans les 3 derniers mois
0 = perte de poids de plus de 3 kg
1 = ne sait pas
2 = perte de poids entre 1 et 3 kg
3 = pas de perte de poids
C -Motricité
0 = du lit au fauteuil
1 = autonome à l'intérieur du domicile
2 = sort du domicile
D -Maladie aiguë ou stress psychologique dans les 3 derniers mois
0 = oui
1 = non
E -Problèmes neuropsychologiques
0 = démence ou dépression sévère
1 = démence ou dépression modérée
2 = pas de problème psychologique
F -Indice de masse corporelle
0 = IMC inférieur à 19
1 = 19 > IMC < 21
2 = 21 > IMC < 23
3 = IMC > 23
______________________________________________________________
Sous-total
Si le score du mini-MNA dépasse 12 points, inutile de continuer
Si le score est inférieur à 12 points poursuivre le questionnaire. ° ° °
______________________________________________________________
G -Vit de façon indépendante à domicile
non ............................................................................................ 0
oui ............................................................................................. 1
H -Prend plus de 3 médicaments
oui ............................................................................................. 0
non ............................................................................................ 1
I -Escarres ou plaies cutanées
oui ............................................................................................. 0
non ............................................................................................ 1
J -Nombre de repas pris par jour
1 repas ...................................................................................... 0
2 repas ...................................................................................... 1
3 repas ...................................................................................... 2
K -Consommation de protéines:
-produits laitiers 1 fois par jour: oui/non
-oeufs ou légumineuses 1 ou 2 fois.semaine: oui/non
-viande ou poisson chaque jour: oui/non
0 ou 1 oui .................................................................................. 0
2 oui .......................................................................................... 0,5
3 oui .......................................................................................... 1
L -Consommation de fruits et légumes 2 fois par jour
non ............................................................................................ 0
oui ............................................................................................. 1
M -Consommation des boissons
moins de 3 verres ..................................................................... 0
de 3 à 5 verres ......................................................................... 0,5
plus de 5 verres ........................................................................ 1
N -Manière de se nourrir
nécessite une assistance ......................................................... 0
se nourrit seul avec difficulté .................................................... 1
se nourrit seul sans difficulté .................................................... 2
O -Le patient se considère-t-il comme bien nourri ?
malnutrition sévère ................................................................... 0
ne sait pas ou malnutrition modérée ........................................ 1
pas de problème de nutrition .................................................... 2
P -Comment le patient se sent par rapport à ceux de son âge ?
en moins bonne santé .............................................................. 0
ne sait pas ................................................................................ 0,5
en aussi bonne santé ............................................................... 1
en meilleure santé .................................................................... 2
Q -Circonférence brachiale
moins de 21 cm ........................................................................ 0
entre 21 et 22 cm ..................................................................... 0,5
plus de 22 cm ........................................................................... 1
R -Circonférence du mollet
moins de 31 cm ........................................................................ 0
plus de 31 cm ........................................................................... 1
______________________________________________________________
SCORE TOTAL
plus de 23,5 points = surveiller le poids tous les mois, conseils nutritionnels.
de 17 à 23,5 points = risque de malnutrition, consulter une diététicienne.
moins de 17 points = mauvais état nutritionnel, examens biologiques obligatoires.
ECHELLE MNA (Mini Nutritional Assesment)
A -Perte d'appétit dans les 3 derniers mois
0 = anorexie sévère
1 = anorexie modérée
2 = pas d'anorexie
B -Perte de poids dans les 3 derniers mois
0 = perte de poids de plus de 3 kg
1 = ne sait pas
2 = perte de poids entre 1 et 3 kg
3 = pas de perte de poids
C -Motricité
0 = du lit au fauteuil
1 = autonome à l'intérieur du domicile
2 = sort du domicile
D -Maladie aiguë ou stress psychologique dans les 3 derniers mois
0 = oui
1 = non
E -Problèmes neuropsychologiques
0 = démence ou dépression sévère
1 = démence ou dépression modérée
2 = pas de problème psychologique
F -Indice de masse corporelle
0 = IMC inférieur à 19
1 = 19 > IMC < 21
2 = 21 > IMC < 23
3 = IMC > 23
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Sous-total
Si le score du mini-MNA dépasse 12 points, inutile de continuer
Si le score est inférieur à 12 points poursuivre le questionnaire. ° ° °
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G -Vit de façon indépendante à domicile
non ............................................................................................ 0
oui ............................................................................................. 1
H -Prend plus de 3 médicaments
oui ............................................................................................. 0
non ............................................................................................ 1
I -Escarres ou plaies cutanées
oui ............................................................................................. 0
non ............................................................................................ 1
J -Nombre de repas pris par jour
1 repas ...................................................................................... 0
2 repas ...................................................................................... 1
3 repas ...................................................................................... 2
K -Consommation de protéines:
-produits laitiers 1 fois par jour: oui/non
-oeufs ou légumineuses 1 ou 2 fois.semaine: oui/non
-viande ou poisson chaque jour: oui/non
0 ou 1 oui .................................................................................. 0
2 oui .......................................................................................... 0,5
3 oui .......................................................................................... 1
L -Consommation de fruits et légumes 2 fois par jour
non ............................................................................................ 0
oui ............................................................................................. 1
M -Consommation des boissons
moins de 3 verres ..................................................................... 0
de 3 à 5 verres ......................................................................... 0,5
plus de 5 verres ........................................................................ 1
N -Manière de se nourrir
nécessite une assistance ......................................................... 0
se nourrit seul avec difficulté .................................................... 1
se nourrit seul sans difficulté .................................................... 2
O -Le patient se considère-t-il comme bien nourri ?
malnutrition sévère ................................................................... 0
ne sait pas ou malnutrition modérée ........................................ 1
pas de problème de nutrition .................................................... 2
P -Comment le patient se sent par rapport à ceux de son âge ?
en moins bonne santé .............................................................. 0
ne sait pas ................................................................................ 0,5
en aussi bonne santé ............................................................... 1
en meilleure santé .................................................................... 2
Q -Circonférence brachiale
moins de 21 cm ........................................................................ 0
entre 21 et 22 cm ..................................................................... 0,5
plus de 22 cm ........................................................................... 1
R -Circonférence du mollet
moins de 31 cm ........................................................................ 0
plus de 31 cm ........................................................................... 1
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SCORE TOTAL
plus de 23,5 points = surveiller le poids tous les mois, conseils nutritionnels.
de 17 à 23,5 points = risque de malnutrition, consulter une diététicienne.
moins de 17 points = mauvais état nutritionnel, examens biologiques obligatoires.