RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE ou colite ulcéreuse
Devant une diarrhée chronique chez un sujet jeune penser à une MICI
Les 2 Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI): rectocolite et Crohn
Clinique:
Age:
surtout entre 20 et 30 ans, avec un deuxième pic de fréquence après 65 ans.
les rares formes de l'enfant sont plus sévères.
Diarrhée récidivante:
avec ou sans émission de glaires, parfois pus dans les selles.
parfois plus de 6 selles par jour.
Douleurs abdominales.
Rectorragies:
plus fréquemment que dans le Crohn (c'est la principale différence clinique).
Signes associés fréquents:
faux besoins d'aller à la selle, jusqu'à 20 fois par jour.
signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre.
cassure staturo-pondérale chez l'enfant.
Toucher rectal:
il ramène un doigtier souillé de sang et de glaires.
Localisation:
la maladie débute toujours au niveau du rectum, puis peut s'étendre au côlon.
elle respecte l'intestin grêle et l'anus..
X contrairement au Crohn qui est localisé n'importe où sur le tube digestif.
Autres manifestations extradigestives:
signes rhumatologiques: spondylarthropathies ou arthrites périphériques.
signes dermatologiques: aphtes, érythème noueux, pyoderma gangrenosum.
signes ophtalmologiques: conjonctivite, uvéite antérieure aiguë.
signes hépato-biliaires: stéatose, cholangite sténosante.
signes hématologiques: anémie inflammatoire ou carentielle.
et répercussions psychologiques.
Evolution:
par poussées imprévisibles de quelques semaines en général.
les poussées peuvent être améliorées, mais il n'y a pas de guérison définitive.
Maladie associée:
le risque de cancer de l'ampoule de Vater est multiplié par 200.
Complications:
colite aiguë grave avec plus de 6 selles glairo-sanglantes par jour et fièvre.
perforation du côlon.
cancer du côlon après 10 ans d'évolution.
Signes d'alerte (colite aiguë grave): Plus de 6 selles par jour avec sang visible. Fréquence cardiaque > 90/min. t° > 37.5 les 4 derniers jours, ou > 37.8 deux jours sur quatre. Hb < 10,5 g/dL. Albuminémie < 35g/L. |
Examens complémentaires:
Vitesse de sédimentation élevée, au cours des poussées.
Et CRP élevée, au cours des poussées.
Coloscopie avec biopsie des lésions:
abcès cryptiques, nécrose épithéliale, ulcérations du côlon.
et après 10 ans d'évolution recherche d'une dysplasie du côlon.
la chromoendoscopie permet de repérer les zones suspecte de cancérisation.
Les pANCA sont présents dans 60 à 90% des cas:
ils sont absents dans le Crohn.
Dosage de la calprotectine fécale:
caractéristique des MICI (Maladies Inflammatoires Chronique de l'Intestin).
elle permet la distinction entre les MICI et l'intestin irritable.
le seuil est de 150µg par gramme de selles.
en cas de poussée inflammatoire elle dépasse 250µg par gramme de selles.
mais elle n'est pas toujours élevée, même dans les phases évolutives.
Causes:
Facteurs génétiques.
dérégulation de la réponse immunitaire vis à vis de la flore intestinale.
Facteurs environnementaux favorisant les MICI:
aliments industriels ultra-transformés.
agents émulsifiants utilisés pour la conservation des aliments (E 433, E 466).
dysbiose du microbiote, augmentation des bactéries pathogènes.
l'utilisation d'antibiotiques dans l'enfance pourrait avoir modifié le microbiote.
Appendicectomie et tabagisme sont ici des facteurs protecteurs !
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir rectocolite hémorragique - CONSEILS.
Dans tous les cas:
éviction des AINS.
éviter la sédentarité qui aggrave la fatigue.
Régime:
pendant les poussées:
régime pauvre en fruits et légumes: voir résidus (régime sans).
après la poussée:
reprendre des fibres tendres: légumes et fruits cuits.
en dehors des poussées:
régime varié pour éviter les carences.
dans les cas graves:
alimentation entérale ou même alimentation parentérale.
Traitement des poussées:
corticoïdes par voie générale:
prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. puis doses dégressives.
la corticothérapie intraveineuse est aussi une solution.
la voie intraveineuse est à réserver aux formes sévères et en cures courtes.
Traitement de fond:
salicylés en lavements:
pour les formes basses.
mésalazine 1g/100mL, suspension rectale, 1fl. en lavement pt 15 à 20j.
salicylés par voie orale:
pour les formes hautes.
mésalazine 500mg, 2coX3/j. en continu ou entre les cures de corticoïdes.
l'association orale et rectale est plus efficace que chaque forme isolée.
on recherchera la dose minimale efficace.
immunosuppresseurs:
ils s'utilisent dans les cas graves résistant aux médicaments précédents:
azathioprine 25 ou 50mg, 1à3mg/kg/j. (précautions d'usage).
elle est plus efficace dans la rectocolite hémorragique que dans le Crohn.
biothérapies dans les formes résistantes:
anticorps monoclonaux anti TNF, l'infleximab en perfusion à l'hôpital.
avec des risques de complication: le risque de lymphome est triplé.
les biothérapies peuvent être associées aux salicylés.
Traitement de la colite aiguë grave:
en milieu hospitalier.
Colectomie totale:
elle est réservée aux formes qui résistent à tout traitement médical.
c'est le seul moyen d'obtenir une guérison définitive.
elle se fait avec conservation de l'anus naturel.
Prise en charge psychologique:
pour les formes graves.
Rectocolite et grossesse:
la grossesse a peu d'influence sur la maladie.
le risque d'accouchement prématuré est un peu aggravé.
Surveillance:
la surveillance clinique doit avoir lieu tous les 6 mois.
coloscopies pour surveillance de la rectocolite et dépistage du cancer du colon.
But:
résolution des saignements, de l'impériosité, de l'incontinence.
avoir une quasi-normalisation du transit et une bonne qualité de vie en 6 mois.
la CRP et le calprotectine fécale doivent se normaliser.
la guérison endoscopique doit être obtenue en 4 mois.
l'histologie n'est pas contrôlée, elle serait la seule à pouvoir affirmer la guérison:
il peut y avoir guérison endoscopique sans guérison histologique.
______________________________________________________________
prednisolone 20mg: Solupred 20
mésalazine 1g/100ml: Pentasa suspension rectale
mésalazine 500mg: Pentasa 500
azathioprine 25 ou 50mg: Imurel 25 ou 50
infleximab: Remicade
RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE ou colite ulcéreuse
Devant une diarrhée chronique chez un sujet jeune penser à une MICI
Les 2 Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI): rectocolite et Crohn
Clinique:
Age:
surtout entre 20 et 30 ans, avec un deuxième pic de fréquence après 65 ans.
les rares formes de l'enfant sont plus sévères.
Diarrhée récidivante:
avec ou sans émission de glaires, parfois pus dans les selles.
parfois plus de 6 selles par jour.
Douleurs abdominales.
Rectorragies:
plus fréquemment que dans le Crohn (c'est la principale différence clinique).
Signes associés fréquents:
faux besoins d'aller à la selle, jusqu'à 20 fois par jour.
signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre.
cassure staturo-pondérale chez l'enfant.
Toucher rectal:
il ramène un doigtier souillé de sang et de glaires.
Localisation:
la maladie débute toujours au niveau du rectum, puis peut s'étendre au côlon.
elle respecte l'intestin grêle et l'anus..
X contrairement au Crohn qui est localisé n'importe où sur le tube digestif.
Autres manifestations extradigestives:
signes rhumatologiques: spondylarthropathies ou arthrites périphériques.
signes dermatologiques: aphtes, érythème noueux, pyoderma gangrenosum.
signes ophtalmologiques: conjonctivite, uvéite antérieure aiguë.
signes hépato-biliaires: stéatose, cholangite sténosante.
signes hématologiques: anémie inflammatoire ou carentielle.
et répercussions psychologiques.
Evolution:
par poussées imprévisibles de quelques semaines en général.
les poussées peuvent être améliorées, mais il n'y a pas de guérison définitive.
Maladie associée:
le risque de cancer de l'ampoule de Vater est multiplié par 200.
Complications:
colite aiguë grave avec plus de 6 selles glairo-sanglantes par jour et fièvre.
perforation du côlon.
cancer du côlon après 10 ans d'évolution.
Signes d'alerte (colite aiguë grave): Plus de 6 selles par jour avec sang visible. Fréquence cardiaque > 90/min. t° > 37.5 les 4 derniers jours, ou > 37.8 deux jours sur quatre. Hb < 10,5 g/dL. Albuminémie < 35g/L. |
Examens complémentaires:
Vitesse de sédimentation élevée, au cours des poussées.
Et CRP élevée, au cours des poussées.
Coloscopie avec biopsie des lésions:
abcès cryptiques, nécrose épithéliale, ulcérations du côlon.
et après 10 ans d'évolution recherche d'une dysplasie du côlon.
la chromoendoscopie permet de repérer les zones suspecte de cancérisation.
Les pANCA sont présents dans 60 à 90% des cas:
ils sont absents dans le Crohn.
Dosage de la calprotectine fécale:
caractéristique des MICI (Maladies Inflammatoires Chronique de l'Intestin).
elle permet la distinction entre les MICI et l'intestin irritable.
le seuil est de 150µg par gramme de selles.
en cas de poussée inflammatoire elle dépasse 250µg par gramme de selles.
mais elle n'est pas toujours élevée, même dans les phases évolutives.
Causes:
Facteurs génétiques.
dérégulation de la réponse immunitaire vis à vis de la flore intestinale.
Facteurs environnementaux favorisant les MICI:
aliments industriels ultra-transformés.
agents émulsifiants utilisés pour la conservation des aliments (E 433, E 466).
dysbiose du microbiote, augmentation des bactéries pathogènes.
l'utilisation d'antibiotiques dans l'enfance pourrait avoir modifié le microbiote.
Appendicectomie et tabagisme sont ici des facteurs protecteurs !
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir rectocolite hémorragique - CONSEILS.
Dans tous les cas:
éviction des AINS.
éviter la sédentarité qui aggrave la fatigue.
Régime:
pendant les poussées:
régime pauvre en fruits et légumes: voir résidus (régime sans).
après la poussée:
reprendre des fibres tendres: légumes et fruits cuits.
en dehors des poussées:
régime varié pour éviter les carences.
dans les cas graves:
alimentation entérale ou même alimentation parentérale.
Traitement des poussées:
corticoïdes par voie générale:
prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. puis doses dégressives.
la corticothérapie intraveineuse est aussi une solution.
la voie intraveineuse est à réserver aux formes sévères et en cures courtes.
Traitement de fond:
salicylés en lavements:
pour les formes basses.
mésalazine 1g/100mL, suspension rectale, 1fl. en lavement pt 15 à 20j.
salicylés par voie orale:
pour les formes hautes.
mésalazine 500mg, 2coX3/j. en continu ou entre les cures de corticoïdes.
l'association orale et rectale est plus efficace que chaque forme isolée.
on recherchera la dose minimale efficace.
immunosuppresseurs:
ils s'utilisent dans les cas graves résistant aux médicaments précédents:
azathioprine 25 ou 50mg, 1à3mg/kg/j. (précautions d'usage).
elle est plus efficace dans la rectocolite hémorragique que dans le Crohn.
biothérapies dans les formes résistantes:
anticorps monoclonaux anti TNF, l'infleximab en perfusion à l'hôpital.
avec des risques de complication: le risque de lymphome est triplé.
les biothérapies peuvent être associées aux salicylés.
Traitement de la colite aiguë grave:
en milieu hospitalier.
Colectomie totale:
elle est réservée aux formes qui résistent à tout traitement médical.
c'est le seul moyen d'obtenir une guérison définitive.
elle se fait avec conservation de l'anus naturel.
Prise en charge psychologique:
pour les formes graves.
Rectocolite et grossesse:
la grossesse a peu d'influence sur la maladie.
le risque d'accouchement prématuré est un peu aggravé.
Surveillance:
la surveillance clinique doit avoir lieu tous les 6 mois.
coloscopies pour surveillance de la rectocolite et dépistage du cancer du colon.
But:
résolution des saignements, de l'impériosité, de l'incontinence.
avoir une quasi-normalisation du transit et une bonne qualité de vie en 6 mois.
la CRP et le calprotectine fécale doivent se normaliser.
la guérison endoscopique doit être obtenue en 4 mois.
l'histologie n'est pas contrôlée, elle serait la seule à pouvoir affirmer la guérison:
il peut y avoir guérison endoscopique sans guérison histologique.
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prednisolone 20mg: Solupred 20
mésalazine 1g/100ml: Pentasa suspension rectale
mésalazine 500mg: Pentasa 500
azathioprine 25 ou 50mg: Imurel 25 ou 50
infleximab: Remicade