RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE ou colite ulcéreuse (fréquent)

Penser à une MICI devant une diarrhée chronique chez un sujet jeune

Les 2 MICI (Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin): rectocolite et Crohn

Clinique:

Age:

surtout entre 20 et 40 ans.

les rares formes de l'enfant sont plus sévères.

Rectorragies:

dans 95% des cas.

elle se produit au cours des poussées.

Diarrhée récidivante:

jusqu'à plus de 6 selles par jour.

mais faux besoins d'aller à la selle, jusqu'à 20 fois par jour, même la nuit.

parfois émission de glaires ou de pus dans les selles.

Douleurs abdominales:

à type de spasmes, au moment des poussées.

Ténesme:

ce sont des contractions douloureuses de l'anus.

Signes généraux fréquemment associés:

asthénie, même en dehors des poussées.

anorexie et amaigrissement.

fièvre modérée à 38°, 38°,5.

retard staturo-pondéral chez l'enfant.

Toucher rectal:

il ramène un doigtier souillé de sang et de glaires au moment des poussées.

Localisation:

la maladie débute toujours au niveau du rectum, puis envahit le côlon.

dans 60% des cas elle est limitée au rectum et au sigmoïde.

elle respecte l'intestin grêle et l'anus.

Manifestations extradigestives dans 25% des cas:

signes rhumatologiques: spondylarthropathies ou arthrites périphériques.

signes dermatologiques: aphtes, érythème noueux, pyoderma gangrenosum.

signes ophtalmologiques: conjonctivite, uvéite antérieure aiguë.

signes hépato-biliaires: stéatose, cholangite sténosante.

signes hématologiques: anémie, thrombose veineuse.

Tenir un carnet alimentaire:

pour repérer un éventuel aliment déclencheur.

mais l'alimentation a peu de rapport avec les poussées.

Evolution:

par poussées imprévisibles, durant quelques semaines en général.

les poussées peuvent être améliorées, mais il n'y a pas de guérison définitive.

Complications:

colite aiguë grave avec plus de 6 selles glairo-sanglantes par jour et fièvre.

mégacôlon toxique.

perforation du côlon.

risque de cancer du côlon après 10 ans d'évolution.

Alerte, signes de colite aiguë grave:

Plus de 6 selles par jour avec rectorragies.

Fréquence cardiaque > 90/min.

t° > 37.5 les 4 derniers jours, ou > 37.8 deux jours sur quatre.

Hb < 10,5 g/dL.

Albuminémie < 35g/L.

X le pas confondre avec la maladie de Crohn.

X ne pas confondre avec un intestin irritable.

X le pas confondre avec une colite ischémique.

X ne pas confondre avec une entérocolite d'origine infectieuse.

X le pas confondre avec une colite post-antibiotique.

Examens complémentaires:

Tests inflammatoires au cours des poussées:

vitesse de sédimentation élevée.

CRP élevée.

Hémogramme et Ferritine:

anémie d'origine inflammatoire ou/et par carence en fer.

Coloscopie avec biopsie des lésions:

fragilité de la muqueuse qui saigne au contact.

abcès cryptiques, nécrose épithéliale, ulcérations du côlon.

repérer à quelle hauteur s'arrêtent les lésions.

et après 10 ans d'évolution recherche d'une dysplasie du côlon.

la chromoendoscopie permet de repérer les zones suspecte de cancérisation.

Les ANCA sont présents dans 60 à 90% des cas:

ils sont absents dans le Crohn.

Dosage de la calprotectine fécale:

elle caractérise des MICI (Maladies Inflammatoires Chronique de l'Intestin).

elle permet la distinction entre une MICI sévère et l'intestin irritable.

le seuil est de 150µg par gramme de selles.

elle dépasse 250µg par gramme de selles pendant une poussée inflammatoire.

mais elle n'est pas toujours élevée, même dans les phases évolutives.

Entéro-IRM:

en cas de contre-indication de la coloscopie.

Causes et corrélations:

Facteurs génétiques:

dérégulation de la réponse immunitaire vis à vis de la flore intestinale.

le caractère familial se retrouve chez les européens et les juifs ashkénases.

Facteurs environnementaux:

aliments industriels ultra-transformés.

agents émulsifiants utilisés pour la conservation des aliments (E 433, E 466).

dysbiose du microbiote, augmentation des bactéries pathogènes.

l'utilisation d'antibiotiques dans l'enfance pourrait avoir modifié le microbiote.

Un mécanisme auto-immun n'est pas exclu.

Facteurs protecteurs:

l'appendicectomie.

et le tabagisme !

Orientation thérapeutique:

Education thérapeutique:

voir rectocolite hémorragique - CONSEILS.

Dans tous les cas:

éviter les AINS.

éviter la sédentarité qui aggrave la fatigue.

l'activité physique aurait une action favorable.

il faut obtenir la rémission histologique et pas seulement la cicatrice muqueuse.

Régime:

pendant les poussées:

régime pauvre en fruits et légumes: voir résidus (régime sans)

éviter les épices, l'alcool, la caféine.

après la poussée:

reprendre des fibres tendres: légumes et fruits cuits.

régime varié pour assurer un équilibre nutritionnel.

dans les cas graves:

alimentation entérale ou même alimentation parentérale.

Médicaments:

salicylés en lavements:

pour les formes basses.

mésalazine 1g/100mL, suspension rectale, 1fl. en lavement pt 15 à 20j.

salicylés par voie orale:

pour les formes hautes.

mésalazine 500mg, 2coX3/j. en continu ou entre les cures de corticoïdes.

l'association orale et rectale est plus efficace que chaque forme isolée.

on recherchera la dose minimale efficace.

les salicylés sont les médicaments de première intention.

corticoïdes par voie générale:

c'est un traitement des poussées.

prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. puis doses dégressives.

la corticothérapie intraveineuse est aussi une solution.

la voie intraveineuse est à réserver aux formes sévères et en cures courtes.

immunosuppresseurs:

ils s'utilisent dans les cas graves résistant aux médicaments précédents.

azathioprine 25 ou 50mg, 1à3mg/kg/j. (précautions d'usage).

elle est plus efficace dans la rectocolite hémorragique que dans le Crohn.

biothérapies dans les formes résistantes:

anticorps monoclonaux anti TNF, l'infliximab en perfusion à l'hôpital.

avec des risques de complication: le risque de lymphome est triplé.

les biothérapies peuvent être associées aux salicylés.

Traitement d'une rectocolite aiguë grave:

il sera fait en milieu hospitalier.

Colectomie totale:

elle est réservée aux formes qui résistent à tout traitement médical.

c'est le seul moyen d'obtenir une guérison définitive.

elle se fait avec conservation de l'anus naturel.

Prise en charge psychologique:

pour les formes graves.

Rectocolite et grossesse:

la grossesse a peu d'influence sur la maladie.

mais une conception en période de poussée est déconseillée.

le risque d'accouchement prématuré est un peu aggravé.

Suivi:

une à plusieurs fois par an suivant la gravité..

Objectifs du suivi:

résolution des saignements, de l'impériosité des selles, de l'incontinence.

vérifier l'absence de carence en fer s'il persiste des saignements.

vérifier une normalisation du transit et une bonne qualité de vie en 6 mois.

vérifier la normalisation de la CRP et de la calprotectine fécale.

vérifier la guérison endoscopique en 4 mois, et dépistage du cancer du colon.

il peut y avoir guérison endoscopique sans guérison histologique.

l'histologie serait la seule à pouvoir affirmer la guérison.

Demande d'ALD (Affection de Longue Durée):

elle permet un remboursement à 100%..

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prednisolone 20mg: Solupred 20

mésalazine 1g/100ml: Pentasa suspension rectale

mésalazine 500mg: Pentasa 500

azathioprine 25 ou 50mg: Imurel 25 ou 50

infliximab: Remicade

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