ASTHME de l'ADULTE
L'asthme est une inflammation chronique des bronches, d'origine allergique ou non
Clinique:
Crises de dyspnée expiratoire avec oppression thoracique:
la crise dure quelques minutes, quelques heures, rarement quelques jours.
les crises surviennent surtout la nuit ou tôt le matin.
une crise peut être déclenchée par l'exposition à l'allergène, l'effort, le froid.
toute crise est potentiellement grave tant qu'elle n'est pas terminée.
entre les crises il persiste une inflammation des bronches.
le patient sous-évalue souvent son déficit respiratoire.
Ou toux sèche nocturne, ou toux à l'effort.
A l'examen:
expiration prolongée avec sibilants, thorax distendu.
mais tout ce qui siffle n'est pas de l'asthme.
Autres signes pouvant conforter le diagnostic:
antécédents familiaux d'asthme ou d'atopie.
manifestations atopiques.
variabilité des symptômes.
Diminution du débit de pointe:
baisse de plus de 20% par rapport à l'état normal.
ou gain de 20% après une inhalation de salbutamol 100 en spray.
Formes cliniques:
asthme d'effort, sans facteur allergique.
asthme mal contrôlé par le traitement: c'est le cas d'un asthmatique sur deux.
asthme sévère avec cyanose et confusion mentale.
syndrome de Churg et Strauss.
asthme à dyspnée continue dans le cas d'un asthme vieilli, chez le sujet âgé.
X ne pas confondre avec:
une embolie pulmonaire, un oedème aigu du poumon, un pneumothorax,
un "asthme cardiaque", une dysfonction des cordes vocales, une mucoviscidose.
une hyperventilation, une mucoviscidose, une dyspnée laryngée,
une crise de panique, ni la BPCO avec un asthme à dyspnée continue.
Stades: Palier I ou asthme intermittent : +- épisodique. moins d'une crise par semaine, fonction respiratoire normale entre les crises. débit de pointe à plus de 80% du débit théorique, variabilité moins de 20%. Palier II ou asthme persistant léger : +- une crise par semaine.
moins d'une crise par jour et plus de deux crises nocturnes par mois. débit de pointe à plus de 80% du débit théorique, variabilité de 20 à 30%. Palier III ou asthme persistant modéré : +- une crise par jour.
symptômes quotidiens, asthme nocturne plus d'une fois par semaine. trouble important de l'activité. débit de pointe entre 60 et 80% du débit théorique, variabilité plus de 30%. Palier IV ou asthme persistant sévère : gêne permanente.
symptômes permanents, exacerbations fréquentes, crises fréquentes la nuit. activités physiques limitées par les symptômes. débit de pointe à moins de 60% du débit théorique, variabilité plus de 30%. |
Sévérité des crises: Crise légère: le patient peut parler, il peut s'allonger, sibilants en fin d'expiration.
rythme respiratoire < 30, SaO² supérieure à 95%. DEP > 80 % de la valeur théorique. Crise modérée: le patient préfère être assis, sibilants pendant toute l'expiration. rythme respiratoire rapide, tachycardie 100 à 120, SaO² = 91 à 95%. DEP = 60 à 80 % de la valeur théorique. Crise sévère: difficultés à parler, sibilants pendant l'inspiration et l'expiration.
rythme respiratoire > 30, tachycardie > 120, SaO² inférieure à 92%. DEP < 60 % de la valeur théorique. |
Signes d'alerte Difficultés à parler, sibilants pendant l'inspiration et l'expiration.
Rythme respiratoire > 30, tachycardie > 120, SaO² inférieure à 92%. DEP < 60 % de la valeur théorique. Crise d'asthme dont le débit de pointe n'atteint pas 200 L/min. Pas d'amélioration après 8 bouffées de bêta agoniste action courte en 20 min. Syndrome de menace, avec crises de plus en plus graves. |
Examens complémentaires:
Exploration fonctionnelle respiratoire:
VEMS/CV abaissé de 12% par rapport à la valeur théorique.
ce rapport de Tiffeneau est réversible sous bronchodilatateurs.
une courbe débit volume, avec un spiromètre portatif, peut être télétransmise.
Tests cutanés:
les prick-tests sont l'exploration allergologique de première intention.
prick-tests les plus fréquents: acariens, chat, chien, pollens, moisissures.
Tests multiallergéniques dans le sérum:
ils peut donner une indication lorsque les prick-tests ne sont pas réalisables.
ou lorsque les prick-tests ne sont pas interprétables.
ils donnent une indication pour les pneumallergènes courants.
pour un test multiallergénique, la réponse est "positif" ou "négatif".
IgE totales:
leur dosage n'est pas recommandé en pratique courante:
sauf avant de décider un traitement anti-IgE ou en cas d'aspergillose.
IgE spécifiques:
les IgE spécifiques sont un examen de 2e intention..
ils seront utiles en cas de discordance entre la clinique et les prick-tests.
IgE spécifique à 2U = allergie très probable.
IgE spécifique à plus de 4U = allergie probante à l'antigène testé.
le diagnostic allergologique moléculaire (DAM) est plus précis.
il identifie les composants responsables de l'allergie.
Tests d'allergologie moléculaire:
ils déterminent la protéine allergisante.
Tests de provocation, ils sont rarement utilisés:
la fonction respiratoire doit être normale au moment du test.
bronchodilatateurs, corticoïdes et antihistaminiques doivent être arrêtés.
le plus classique est le test à la métacholine en commençant par 100µg.
les doses de l'aérosol sont progressivement augmentées.
le VEMS est contrôlé immédiatement après chaque inhalation.
le test est positif si le VEMS est diminué d'au moins 20%.
Hémogramme:
recherche d'une hyperéosinophilie sanguine.
Causes et corrélations:
Asthme allergique:
le terrain familial d'allergie est souvent retrouvé.
allergènes aériens: acariens, pollens, moisissures, blattes, chat, ..
les allergènes alimentaires peuvent aussi être en cause.
mais inutile de rechercher une allergie pour l'asthme débutant après 60 ans.
Asthme professionnel:
boulangers (c'est la profession la plus touchée): farines, alpha-amylase.
menuisiers, ébénistes: poussières de bois, isocyanates des vernis.
coiffeurs: persulfates alcalins des décolorants.
fermiers: allergènes végétaux et animaux.
jardiniers: matières organiques volatiles après les coupes d'herbes.
professions de nettoyage: acariens, latex, ammoniums quaternaires.
peintres: isocyanates.
santé: latex, aldéhydes, ammoniums quaternaires, animaux de laboratoire.
il a été recensé plus de 250 agents responsables d'asthme professionnel.
Asthme infectieux:
infection ORL latente, avec ou sans polypose, infection dentaire.
virus syncytial avant l'âge de 2 ans.
aspergillose pulmonaire allergique: IgE totales élevées et hyperéosinophilie.
Asthme dû au reflux gastro-oesophagien:
le traitement du reflux guérit la toux associée mais a peu d'effet sur l'asthme.
Asthme médicamenteux:
intolérance à l'aspirine ou aux AINS, survient après l'âge de 40 ans.
intolérance aux bêtabloquants, même en collyre.
Asthme d'effort:
surtout chez un sujet jeune.
toux ou dyspnée expiratoire survenant dans les 10 minutes suivant un effort.
il cède généralement dans l'heure qui suit son apparition.
parfois c'est une sensibilisation alimentaire induite par l'effort.
une bronchoconstriction à l'effort peut être lié à la sècheresse de l'air.
Asthme intrinsèque:
c'est un asthme tardif avec vieillissement immunitaire.
dans cette catégorie on regroupe souvent tous les asthmes non allergiques.
Facteurs liés à l'environnement:
tabagisme.
pollution domestique: produits de nettoyage, formaldéhyde, parfums.
SO2, fumées de diesel, ozone.
air froid, asthme par temps d'orage.
Facteurs hormonaux:
période prémenstruelle.
Facteurs génétiques:
nombreux gènes de susceptibilité.
Facteurs psychologiques:
asthme lié au stress.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir asthme - CONSEILS.
voir allergie respiratoire - CONSEILS.
voir asthme - stratégie du DEP.
Principes généraux:
prescrire un débitmètre et faire noter régulièrement le débit de pointe.
mesurer le débit de pointe sur les lieux où se produisent les crises.
savoir que la moitié des patients utilisent mal leur aérosol.
réexaminer régulièrement la façon dont le patient utilise l'aérosol.
contre les allergies aux pollens, porter un masque à l'extérieur.
apprendre à repérer les signes avant-coureurs de la crise.
convaincre le patient de l'utilité de l'exercice physique.
pour les patients avec un asthme complexe envisager une école de l'asthme.
recommander le vaccin antigrippal:
(seuls sont à éviter les vaccins avec traces d'oeuf, chez l'allergique à l'oeuf)
Supprimer tout facteur qui favorise l'asthme:
éviter le tabagisme actif et passif.
éviction de l'allergène en cause chaque fois que c'est possible.
un animal domestique peut être éloigné, mais le pollen ne peut être évité.
éventuellement visite d'un conseiller en environnement intérieur.
traiter une polypose naso-sinusienne.
traiter une rhinite allergique associée à l'asthme.
traiter toute infection associée, ORL, dentaire ou bronchique.
traiter un reflux gastro-oesophagien, même si l'efficacité peut être modeste.
éviter les bêtabloquants, même en collyre, l'aspirine, les AINS.
si un bêta-bloquant est nécessaire choisir un bêta-bloquant sélectif.
Informer le patient sur l'utilisation des 2 médicaments de base:
apprendre la différence entre traitement de fond et traitement de la crise.
traitement de fond (inflammation), un corticoïde local: béclométasone.
traitement de la crise (bronchoconstriction), un ß2-stimulant: salmétérol.
l'efficacité du traitement de fond ne sera évidente qu'après plusieurs semaines.
chez les patients qui coordonnent mal, conseiller une chambre d'inhalation.
Traitement de fond:
le traitement de 1ère intention est le corticoïde inhalé à dose adaptée.
étape I:
corticoïde inhalé: béclométasone 250 à la dose minimum.
sachant qu'il y a un passage systémique partiel du corticoïde inhalé.
et à chaque crise, ß2-mimétique à action courte: salbutamol 100 spray, 1bo.
asthme d'effort: salbutamol 100 spray, avant l'effort.
pas de traitement continu.
étape II:
corticoïde inhalé: béclométasone 250, 2bo. 2 à 4 fois par jour.
si nécessaire, bêta2-mimétique à effet prolongé: salmétérol, 2boX2/j.
et à chaque crise ß2-mimétique à action courte: salbutamol 100 spray, 1bo..
étapes III et IV:
corticoïde inhalé: fluticasone 125, 250 ou 500, 1bo. 2 fois par jour.
et bêta2-mimétique à effet prolongé: salmétérol à 50 µg/dose, 1à2bo.X2/j.
en cas de crise: bêta2-mimétique à action courte: salbutamol 100 spray.
si nécessaire, corticoïde par voie orale, en cure courte de 7 à 10 j.
le corticoïde oral continu est efficace mais avec des effets secondaires.
le spécialiste pourra prescrire un antileucotriène, (montélukast 10 1co/j).
Médication de recours:
bêta agoniste d'action courte (salbutamol 100 spray).
l'efficacité doit être nette dans les 10 à 15 minutes.
à renouveler si nécessaire.
en l'absence d'amélioration: salbutamol 0,5mg/1mL, 1am en sc.
un corticoïde par voie générale agit avec un délai d'action plus long.
| Traitement de fond
| Médication de secours |
Etape 1 médication de secours moins de 2 fois / mois |
|
Bêta agoniste d'action courte à la demande |
Etape 2 asthme persistant léger médication de secours plus de 2 fois par mois |
Prise quotidienne de corticoïde inhalé à faible dose en continu
|
Bêta agoniste d'action courte à la demande |
Etape 3 asthme persistant modéré, non maitrisé par le niveau 2 |
Corticoïde inhalé + bêta agoniste d'action longue à faible dose | Bêta agoniste d'action courte à la demande ou corticoïde inhalé + bêta agoniste d'action courte |
Etape 4 asthme persistant sévère, non maitrisé par le niveau 3 | Corticoïde inhalé + bêta agoniste d'action longue à dose moyenne ou élevée | Bêta agoniste d'action courte à la demande ou corticoïde inhalé + bêta agoniste d'action courte |
Etape 5 asthme non maitrisé par le niveau 4 | Adresser au spécialiste pour traitement majeur | Avis du spécialiste |
Cas particuliers:
contre l'enrouement dû au corticoïde:
inhaler le corticoïde avec une chambre d'inhalation.
changer de corticoïde pour une présentation ayant des particules plus fines.
rincer la bouche après la pulvérisation.
contre un allergène dont on n'a pas pu obtenir l'éviction:
l'éviction de l'allergène peut être impossible dans une allergie respiratoire.
si le traitement de fond est inactif une désensibilisation peut être décidée.
à condition que la fonction ventilatoire soit proche de la normale.
si une désensibilisation est décidée, elle se fera par voie injectable.
une désensibilisation nécessite surveillance et adrénaline à portée de main.
toutefois ne pas désensibiliser un sujet allergique à plus de 2 allergènes.
éviter de commencer une désensibilisation pendant une grossesse.
dans l'asthme allergique l'effet de la désensibilisation est mise en doute.
en cas d'exacerbation des crises:
l'ipratropium bromure est orienté vers la dilatation des grosses bronches.
elle peut être utilisée pendant 3 jours, mais bénéfice / risque peu favorable.
si nécessaire corticoïde par voie orale: prednisolone 20, 1/2 mg/kg/j. pt 5 j.
le délai d'action du corticoïde oral est 4 à 6 heures.
en cas de réduction de la fonction ventilatoire:
prescrire une kinésithérapie.
conseiller l'exercice physique régulier.
éventuellement proposer l'utilisation d'un bronchodilatateur avant l'exercice.
chez le sportif, déconseiller les sports aériens et la plongée sous-marine.
en cas d'asthme nocturne:
il faut utiliser le soir un ß-stimulant à longue durée d'action.
salbutamol 100 spray.
en cas d'asthme professionnel:
faire une déclaration de maladie professionnelle.
c'est une déclaration de suspicion, elle n'engage pas le médecin.
elle se fait sur un imprimé d'accident de travail.
téléphoner au médecin du travail, envisager un changement de poste.
le port du masque peut suffire pour filtrer l'allergène et poursuivre le travail.
un asthme professionnel peut durer 2 ans après exclusion de l'allergène.
en cas d'asthme très sévère résistant aux traitements:
hospitaliser pour un traitement par biothérapie.
ou thermoplastie des muscles bronchiques.
elle se fait avec un panier déployé dans les bronches.
c'est une technique onéreuse et exceptionnelle.
cures thermales conseillées:
La Bourboule et Le Mont-Dore.
HOSPITALISER une crise grave.
Résultats:
il ne suffit pas de supprimer les crises, il faut supprimer l'inflammation:
un asthme mal traité laisse persister une inflammation bronchique.
l'inflammation chronique entraîne la réduction de la lumière bronchique.
lorsque ces lésions sont fixées, le patient a une BPCO.
le traitement de fond c'est le corticoïde, le traitement des crises le ß-stimulant.
la première cause de résistance au traitement est la mauvaise observance !
recontrôler la façon dont le malade utilise son aérosol.
toute modification du traitement doit être réévaluée le mois suivant.
critères d'un bon traitement:
zéro symptôme.
exploration fonctionnelle respiratoire normalisée.
or plus de 50% des asthmatiques ne suivent pas bien leur traitement.
critères d'un asthme contrôlé dans les cas difficiles:
symptômes diurnes (toux, sifflement, dyspnée, oppression): < 4 par sem.
symptômes nocturnes: < 1 nuit par semaine
activité physique: normale
exacerbations: légères ou peu fréquentes
absentéisme scolaire ou professionnel: aucun
utilisation de ß-mimétiques d'action rapide: < 4 doses par semaine
VEMS ou DEP: maintien à plus de 85 % de la + forte valeur personnelle.
variations de DEP: moins de 15%.
__________________________________________________________________
test multiallergénique: Phadiatop
salmétérol à 25µg/dose: Sérévent 25µg
salmétérol à 50 µg/dose: Sérévent diskus
salbutamol 100 spray: Ventoline spray
salbutamol 0,5mg/1mL: Ventoline injectable
prednisolone 20: Solupred 20
béclométasone 250: Bécotide 250
montélukast: Singulair
fluticasone: Flixotide
omalizumab: Xolair
ipratropium bromure: Atrovent
ASTHME de l'ADULTE
L'asthme est une inflammation chronique des bronches, d'origine allergique ou non
Clinique:
Crises de dyspnée expiratoire avec oppression thoracique:
la crise dure quelques minutes, quelques heures, rarement quelques jours.
les crises surviennent surtout la nuit ou tôt le matin.
une crise peut être déclenchée par l'exposition à l'allergène, l'effort, le froid.
toute crise est potentiellement grave tant qu'elle n'est pas terminée.
entre les crises il persiste une inflammation des bronches.
le patient sous-évalue souvent son déficit respiratoire.
Ou toux sèche nocturne, ou toux à l'effort.
A l'examen:
expiration prolongée avec sibilants, thorax distendu.
mais tout ce qui siffle n'est pas de l'asthme.
Autres signes pouvant conforter le diagnostic:
antécédents familiaux d'asthme ou d'atopie.
manifestations atopiques.
variabilité des symptômes.
Diminution du débit de pointe:
baisse de plus de 20% par rapport à l'état normal.
ou gain de 20% après une inhalation de salbutamol 100 en spray.
Formes cliniques:
asthme d'effort, sans facteur allergique.
asthme mal contrôlé par le traitement: c'est le cas d'un asthmatique sur deux.
asthme sévère avec cyanose et confusion mentale.
syndrome de Churg et Strauss.
asthme à dyspnée continue dans le cas d'un asthme vieilli, chez le sujet âgé.
X ne pas confondre avec:
une embolie pulmonaire, un oedème aigu du poumon, un pneumothorax,
un "asthme cardiaque", une dysfonction des cordes vocales, une mucoviscidose.
une hyperventilation, une mucoviscidose, une dyspnée laryngée,
une crise de panique, ni la BPCO avec un asthme à dyspnée continue.
Stades: Palier I ou asthme intermittent : +- épisodique. moins d'une crise par semaine, fonction respiratoire normale entre les crises. débit de pointe à plus de 80% du débit théorique, variabilité moins de 20%. Palier II ou asthme persistant léger : +- une crise par semaine.
moins d'une crise par jour et plus de deux crises nocturnes par mois. débit de pointe à plus de 80% du débit théorique, variabilité de 20 à 30%. Palier III ou asthme persistant modéré : +- une crise par jour.
symptômes quotidiens, asthme nocturne plus d'une fois par semaine. trouble important de l'activité. débit de pointe entre 60 et 80% du débit théorique, variabilité plus de 30%. Palier IV ou asthme persistant sévère : gêne permanente.
symptômes permanents, exacerbations fréquentes, crises fréquentes la nuit. activités physiques limitées par les symptômes. débit de pointe à moins de 60% du débit théorique, variabilité plus de 30%. |
Sévérité des crises: Crise légère: le patient peut parler, il peut s'allonger, sibilants en fin d'expiration.
rythme respiratoire < 30, SaO² supérieure à 95%. DEP > 80 % de la valeur théorique. Crise modérée: le patient préfère être assis, sibilants pendant toute l'expiration. rythme respiratoire rapide, tachycardie 100 à 120, SaO² = 91 à 95%. DEP = 60 à 80 % de la valeur théorique. Crise sévère: difficultés à parler, sibilants pendant l'inspiration et l'expiration.
rythme respiratoire > 30, tachycardie > 120, SaO² inférieure à 92%. DEP < 60 % de la valeur théorique. |
Signes d'alerte Difficultés à parler, sibilants pendant l'inspiration et l'expiration.
Rythme respiratoire > 30, tachycardie > 120, SaO² inférieure à 92%. DEP < 60 % de la valeur théorique. Crise d'asthme dont le débit de pointe n'atteint pas 200 L/min. Pas d'amélioration après 8 bouffées de bêta agoniste action courte en 20 min. Syndrome de menace, avec crises de plus en plus graves. |
Examens complémentaires:
Exploration fonctionnelle respiratoire:
VEMS/CV abaissé de 12% par rapport à la valeur théorique.
ce rapport de Tiffeneau est réversible sous bronchodilatateurs.
une courbe débit volume, avec un spiromètre portatif, peut être télétransmise.
Tests cutanés:
les prick-tests sont l'exploration allergologique de première intention.
prick-tests les plus fréquents: acariens, chat, chien, pollens, moisissures.
Tests multiallergéniques dans le sérum:
ils peut donner une indication lorsque les prick-tests ne sont pas réalisables.
ou lorsque les prick-tests ne sont pas interprétables.
ils donnent une indication pour les pneumallergènes courants.
pour un test multiallergénique, la réponse est "positif" ou "négatif".
IgE totales:
leur dosage n'est pas recommandé en pratique courante:
sauf avant de décider un traitement anti-IgE ou en cas d'aspergillose.
IgE spécifiques:
les IgE spécifiques sont un examen de 2e intention..
ils seront utiles en cas de discordance entre la clinique et les prick-tests.
IgE spécifique à 2U = allergie très probable.
IgE spécifique à plus de 4U = allergie probante à l'antigène testé.
le diagnostic allergologique moléculaire (DAM) est plus précis.
il identifie les composants responsables de l'allergie.
Tests d'allergologie moléculaire:
ils déterminent la protéine allergisante.
Tests de provocation, ils sont rarement utilisés:
la fonction respiratoire doit être normale au moment du test.
bronchodilatateurs, corticoïdes et antihistaminiques doivent être arrêtés.
le plus classique est le test à la métacholine en commençant par 100µg.
les doses de l'aérosol sont progressivement augmentées.
le VEMS est contrôlé immédiatement après chaque inhalation.
le test est positif si le VEMS est diminué d'au moins 20%.
Hémogramme:
recherche d'une hyperéosinophilie sanguine.
Causes et corrélations:
Asthme allergique:
le terrain familial d'allergie est souvent retrouvé.
allergènes aériens: acariens, pollens, moisissures, blattes, chat, ..
les allergènes alimentaires peuvent aussi être en cause.
mais inutile de rechercher une allergie pour l'asthme débutant après 60 ans.
Asthme professionnel:
boulangers (c'est la profession la plus touchée): farines, alpha-amylase.
menuisiers, ébénistes: poussières de bois, isocyanates des vernis.
coiffeurs: persulfates alcalins des décolorants.
fermiers: allergènes végétaux et animaux.
jardiniers: matières organiques volatiles après les coupes d'herbes.
professions de nettoyage: acariens, latex, ammoniums quaternaires.
peintres: isocyanates.
santé: latex, aldéhydes, ammoniums quaternaires, animaux de laboratoire.
il a été recensé plus de 250 agents responsables d'asthme professionnel.
Asthme infectieux:
infection ORL latente, avec ou sans polypose, infection dentaire.
virus syncytial avant l'âge de 2 ans.
aspergillose pulmonaire allergique: IgE totales élevées et hyperéosinophilie.
Asthme dû au reflux gastro-oesophagien:
le traitement du reflux guérit la toux associée mais a peu d'effet sur l'asthme.
Asthme médicamenteux:
intolérance à l'aspirine ou aux AINS, survient après l'âge de 40 ans.
intolérance aux bêtabloquants, même en collyre.
Asthme d'effort:
surtout chez un sujet jeune.
toux ou dyspnée expiratoire survenant dans les 10 minutes suivant un effort.
il cède généralement dans l'heure qui suit son apparition.
parfois c'est une sensibilisation alimentaire induite par l'effort.
une bronchoconstriction à l'effort peut être lié à la sècheresse de l'air.
Asthme intrinsèque:
c'est un asthme tardif avec vieillissement immunitaire.
dans cette catégorie on regroupe souvent tous les asthmes non allergiques.
Facteurs liés à l'environnement:
tabagisme.
pollution domestique: produits de nettoyage, formaldéhyde, parfums.
SO2, fumées de diesel, ozone.
air froid, asthme par temps d'orage.
Facteurs hormonaux:
période prémenstruelle.
Facteurs génétiques:
nombreux gènes de susceptibilité.
Facteurs psychologiques:
asthme lié au stress.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir asthme - CONSEILS.
voir allergie respiratoire - CONSEILS.
voir asthme - stratégie du DEP.
Principes généraux:
prescrire un débitmètre et faire noter régulièrement le débit de pointe.
mesurer le débit de pointe sur les lieux où se produisent les crises.
savoir que la moitié des patients utilisent mal leur aérosol.
réexaminer régulièrement la façon dont le patient utilise l'aérosol.
contre les allergies aux pollens, porter un masque à l'extérieur.
apprendre à repérer les signes avant-coureurs de la crise.
convaincre le patient de l'utilité de l'exercice physique.
pour les patients avec un asthme complexe envisager une école de l'asthme.
recommander le vaccin antigrippal:
(seuls sont à éviter les vaccins avec traces d'oeuf, chez l'allergique à l'oeuf)
Supprimer tout facteur qui favorise l'asthme:
éviter le tabagisme actif et passif.
éviction de l'allergène en cause chaque fois que c'est possible.
un animal domestique peut être éloigné, mais le pollen ne peut être évité.
éventuellement visite d'un conseiller en environnement intérieur.
traiter une polypose naso-sinusienne.
traiter une rhinite allergique associée à l'asthme.
traiter toute infection associée, ORL, dentaire ou bronchique.
traiter un reflux gastro-oesophagien, même si l'efficacité peut être modeste.
éviter les bêtabloquants, même en collyre, l'aspirine, les AINS.
si un bêta-bloquant est nécessaire choisir un bêta-bloquant sélectif.
Informer le patient sur l'utilisation des 2 médicaments de base:
apprendre la différence entre traitement de fond et traitement de la crise.
traitement de fond (inflammation), un corticoïde local: béclométasone.
traitement de la crise (bronchoconstriction), un ß2-stimulant: salmétérol.
l'efficacité du traitement de fond ne sera évidente qu'après plusieurs semaines.
chez les patients qui coordonnent mal, conseiller une chambre d'inhalation.
Traitement de fond:
le traitement de 1ère intention est le corticoïde inhalé à dose adaptée.
étape I:
corticoïde inhalé: béclométasone 250 à la dose minimum.
sachant qu'il y a un passage systémique partiel du corticoïde inhalé.
et à chaque crise, ß2-mimétique à action courte: salbutamol 100 spray, 1bo.
asthme d'effort: salbutamol 100 spray, avant l'effort.
pas de traitement continu.
étape II:
corticoïde inhalé: béclométasone 250, 2bo. 2 à 4 fois par jour.
si nécessaire, bêta2-mimétique à effet prolongé: salmétérol, 2boX2/j.
et à chaque crise ß2-mimétique à action courte: salbutamol 100 spray, 1bo..
étapes III et IV:
corticoïde inhalé: fluticasone 125, 250 ou 500, 1bo. 2 fois par jour.
et bêta2-mimétique à effet prolongé: salmétérol à 50 µg/dose, 1à2bo.X2/j.
en cas de crise: bêta2-mimétique à action courte: salbutamol 100 spray.
si nécessaire, corticoïde par voie orale, en cure courte de 7 à 10 j.
le corticoïde oral continu est efficace mais avec des effets secondaires.
le spécialiste pourra prescrire un antileucotriène, (montélukast 10 1co/j).
Médication de recours:
bêta agoniste d'action courte (salbutamol 100 spray).
l'efficacité doit être nette dans les 10 à 15 minutes.
à renouveler si nécessaire.
en l'absence d'amélioration: salbutamol 0,5mg/1mL, 1am en sc.
un corticoïde par voie générale agit avec un délai d'action plus long.
| Traitement de fond
| Médication de secours |
Etape 1 médication de secours moins de 2 fois / mois |
|
Bêta agoniste d'action courte à la demande |
Etape 2 asthme persistant léger médication de secours plus de 2 fois par mois |
Prise quotidienne de corticoïde inhalé à faible dose en continu
|
Bêta agoniste d'action courte à la demande |
Etape 3 asthme persistant modéré, non maitrisé par le niveau 2 |
Corticoïde inhalé + bêta agoniste d'action longue à faible dose | Bêta agoniste d'action courte à la demande ou corticoïde inhalé + bêta agoniste d'action courte |
Etape 4 asthme persistant sévère, non maitrisé par le niveau 3 | Corticoïde inhalé + bêta agoniste d'action longue à dose moyenne ou élevée | Bêta agoniste d'action courte à la demande ou corticoïde inhalé + bêta agoniste d'action courte |
Etape 5 asthme non maitrisé par le niveau 4 | Adresser au spécialiste pour traitement majeur | Avis du spécialiste |
Cas particuliers:
contre l'enrouement dû au corticoïde:
inhaler le corticoïde avec une chambre d'inhalation.
changer de corticoïde pour une présentation ayant des particules plus fines.
rincer la bouche après la pulvérisation.
contre un allergène dont on n'a pas pu obtenir l'éviction:
l'éviction de l'allergène peut être impossible dans une allergie respiratoire.
si le traitement de fond est inactif une désensibilisation peut être décidée.
à condition que la fonction ventilatoire soit proche de la normale.
si une désensibilisation est décidée, elle se fera par voie injectable.
une désensibilisation nécessite surveillance et adrénaline à portée de main.
toutefois ne pas désensibiliser un sujet allergique à plus de 2 allergènes.
éviter de commencer une désensibilisation pendant une grossesse.
dans l'asthme allergique l'effet de la désensibilisation est mise en doute.
en cas d'exacerbation des crises:
l'ipratropium bromure est orienté vers la dilatation des grosses bronches.
elle peut être utilisée pendant 3 jours, mais bénéfice / risque peu favorable.
si nécessaire corticoïde par voie orale: prednisolone 20, 1/2 mg/kg/j. pt 5 j.
le délai d'action du corticoïde oral est 4 à 6 heures.
en cas de réduction de la fonction ventilatoire:
prescrire une kinésithérapie.
conseiller l'exercice physique régulier.
éventuellement proposer l'utilisation d'un bronchodilatateur avant l'exercice.
chez le sportif, déconseiller les sports aériens et la plongée sous-marine.
en cas d'asthme nocturne:
il faut utiliser le soir un ß-stimulant à longue durée d'action.
salbutamol 100 spray.
en cas d'asthme professionnel:
faire une déclaration de maladie professionnelle.
c'est une déclaration de suspicion, elle n'engage pas le médecin.
elle se fait sur un imprimé d'accident de travail.
téléphoner au médecin du travail, envisager un changement de poste.
le port du masque peut suffire pour filtrer l'allergène et poursuivre le travail.
un asthme professionnel peut durer 2 ans après exclusion de l'allergène.
en cas d'asthme très sévère résistant aux traitements:
hospitaliser pour un traitement par biothérapie.
ou thermoplastie des muscles bronchiques.
elle se fait avec un panier déployé dans les bronches.
c'est une technique onéreuse et exceptionnelle.
cures thermales conseillées:
La Bourboule et Le Mont-Dore.
HOSPITALISER une crise grave.
Résultats:
il ne suffit pas de supprimer les crises, il faut supprimer l'inflammation:
un asthme mal traité laisse persister une inflammation bronchique.
l'inflammation chronique entraîne la réduction de la lumière bronchique.
lorsque ces lésions sont fixées, le patient a une BPCO.
le traitement de fond c'est le corticoïde, le traitement des crises le ß-stimulant.
la première cause de résistance au traitement est la mauvaise observance !
recontrôler la façon dont le malade utilise son aérosol.
toute modification du traitement doit être réévaluée le mois suivant.
critères d'un bon traitement:
zéro symptôme.
exploration fonctionnelle respiratoire normalisée.
or plus de 50% des asthmatiques ne suivent pas bien leur traitement.
critères d'un asthme contrôlé dans les cas difficiles:
symptômes diurnes (toux, sifflement, dyspnée, oppression): < 4 par sem.
symptômes nocturnes: < 1 nuit par semaine
activité physique: normale
exacerbations: légères ou peu fréquentes
absentéisme scolaire ou professionnel: aucun
utilisation de ß-mimétiques d'action rapide: < 4 doses par semaine
VEMS ou DEP: maintien à plus de 85 % de la + forte valeur personnelle.
variations de DEP: moins de 15%.
__________________________________________________________________
test multiallergénique: Phadiatop
salmétérol à 25µg/dose: Sérévent 25µg
salmétérol à 50 µg/dose: Sérévent diskus
salbutamol 100 spray: Ventoline spray
salbutamol 0,5mg/1mL: Ventoline injectable
prednisolone 20: Solupred 20
béclométasone 250: Bécotide 250
montélukast: Singulair
fluticasone: Flixotide
omalizumab: Xolair
ipratropium bromure: Atrovent