THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE des MEMBRES INFERIEURS
La thrombose veineuse est la conséquence de la triade de Virchow:
stase veineuse
anomalie de la paroi veineuse
hypercoagulabilité
Clinique:
Age:
sujet de plus de 40 ans, mais parfois avant dans les cas de thrombophilie.
Douleur d'un membre inférieur:
cette douleur suit généralement le trajet d'une veine profonde.
c'est une douleur spontanée et/ou provoquée.
le signe de Homans (douleur provoquée par la flexion du pied) est peu fiable.
Stase veineuse:
oedème du pied, parfois oedème de la jambe.
parfois hydarthrose du genou, sans pathologie articulaire connue.
dilatation du réseau veineux superficiel non variqueux, avec léger érythème.
dans la thrombose de la veine cave inférieure, l'oedème sera bilatéral.
Diminution du ballottement du mollet.
Réaction thermique:
parfois chaleur locale, mesurable avec un thermomètre cutané.
une fébricule à 38° peut être observée mais elle n'est pas fréquente.
si la température s'élève elle s'accompagne d'une accélération du pouls.
D-dimères, test qualitatif au lit du patient:
mais le test qualitatif n'est pas aussi fiable que le quantitatif.
il ne doit être fait qu'en l'absence de labo à proximité.
L'examen clinique n'est ni sensible ni spécifique (50 % d'erreurs).
Le score de Wells est l'élément clinique le plus fiable:
Cancer en évolution ou au cours des 6 mois précédents ................ Alitement récent (> 3 jours) ou chirurgie majeure (depuis < 6 semaines) Paralysie ou parésie, immobilisation plâtrée ................................... Douleur sur un trajet veineux profond ............................................. Gonflement d'un membre ................................................................ Périmètre d'un mollet augmenté de plus de 3 cm ........................... Oedème unilatéral d'une jambe avec signe du godet ..................... Dilatation des veines superficielles non variqueuses ...................... Antécédent de thrombose veineuse des veines profondes ............ Alternative diagnostique de même probabilité ................................ RESULTAT: Score = 0 ou 1: faible probabilité de TVP Score égal ou supérieur à 3: forte probabilité de TVP | 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 2 |
Complications:
embolie pulmonaire par migration d'un caillot:
dans 1/3 des cas la maladie thrombo-embolique se manifeste par l'embolie.
le risque embolique concerne surtout les thromboses veineuses proximales.
une thrombose veineuse profonde peut être annonciatrice d'un cancer viscéral.
un syndrome post-phlébitique peut faire suite à la phlébite.
Signes d'alerte
Dyspnée brutale Douleur thoracique brutale Toux |
X à différencier d'une rupture de kyste poplité, d'une arthrite, d'un lymphoedème.
Examens complémentaires:
Les D-dimères:
D-dimères < 500 µg/l et score de Wells 0 ou 1 = thrombose veineuse exclue.
ne tenir compte que de la normalité des D-dimères, et pas de l'augmentation.
les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine.
les D-dimères peuvent être dosés en 15 minutes.
(inutile de doser les D-dimères dans: cancer, inflammation, chirurgie récente)
Echodoppler couleur du membre inférieur:
cet examen montre l'aspect du thrombus et la topographie du thrombus.
sa sensibilité est de 95%.
Angioscanner abdomino-pelvien:
en cas de forte suspicion de phlébite haute, malgré un échodoppler négatif.
il peut mettre en évidence un thrombus des veines ilio-fémorales.
Anomalies biologiques d'une thrombophilie (hypercoagulabilité primitive):
dosage pondéral de l'antithrombine.
mesure de l'activité de la protéine C.
mesure de l'activité de la protéine S.
recherche de la résistance à la protéine C activée.
élévation de l'homocystéine dans le sang.
présence d'anticorps antiphospholipides.
ces recherches, perturbées par les traitements, ne sont pas systématiques.
dans la thrombose inexpliquée du sujet jeune, suspecter une thrombophilie.
Causes et corrélations:
Age au delà de 40 ans:
excepté pour la thrombophilie qui se manifeste avant.
Antécédent personnels ou familiaux de thrombose veineuse profonde:
c'est le facteur le plus important.
Chirurgie récente abdomino-pelvienne ou orthopédique:
risque vasculaire veineux pendant le mois qui suit l'opération.
Certains cancers surtout s'ils sont localement avancés ou métastatiques:
cancer pancréatique, cancer gastrique, cancer ovarien.
cancer du côlon, cancer pelvien, cancer des voies urinaires.
tumeur cérébrale, cancer pulmonaire,
certaines cellules cancéreuses libèrent une glycoprotéine procoagulante.
Immobilisation:
immobilisation au lit de plus de 3 jours.
immobilisation plâtrée.
transport prolongé en position assise, pendant plus de 6 heures.
Syndromes myéloprolifératifs:
maladie de Vaquez.
thrombocytémie.
leucémie myéloïde chronique.
myélofibrose primitive.
Hémopathies non malignes comme la drépanocytose.
Obésité.
Insuffisance cardiaque, insuffisance rénale ou insuffisance hépatique.
Grossesse:
surtout en fin de grossesse et pendant le mois qui suit l'accouchement:
une grossesse multiplie par 20 le risque de thrombose veineuse.
Contraception avec pilule estrogénique:
le risque de thrombose cède 2 mois après l'arrêt de l'estroprogestatif.
le danger est aggravé en cas d'association du tabagisme à la pilule.
Médicaments:
estroprogestatifs, tamoxifène, raloxifène, cytolytiques, immunosuppresseurs,
AINS, érythropoïétine, neuroleptiques, ..
Insuffisance veineuse des membres inférieurs.
Déshydratation entraînant une hyperviscosité sanguine.
Prothèse endovasculaire.
Compression de la veine iliaque:
syndrome de Cockett, pour la thrombose iliofémorale gauche.
Thrombophilie, dans les thrombose des sujets de moins de 40 ans.
déficit en antithrombine.
déficit en protéine C.
déficit en protéine S.
mutation Leiden du facteur II.
mutation Leiden du facteur V.
mutation du facteur VIII.
élévation de l'homocystéine dans le sang.
présence d'anticorps antiphospholipides.
Dysfibrinogénie.
Pas de cause évidente dans 30% des cas:
dans ces thromboses veineuses idiopathiques il faut rechercher un cancer.
Prévention:
Risque faible:
bas de contention, au minimum classe II, type jarret.
boire régulièrement de l'eau.
éviter la station assise prolongée et les pantalons trop serrés.
bouger, même en position immobile faire des mouvements isocinétiques.
Risque élevé:
en plus des mesures précédentes.
et après avoir éliminé les contre-indications à l'héparine.
énoxaparine 4.000U, une sc par jour. tous les jours pendant 8 à 15 jours.
même à cette dose préventive, nécessité des numérations plaquettaires.
ou héparine calcique, 5.000 U/j. en 2 inj. en cas d'insuffisance rénale.
la prophylaxie par anticoagulants diminue le risque mais ne le supprime pas.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir thrombose veineuse profonde - CONSEILS.
Surveiller les formes à faible gravité:
ce sont les phlébites limitées du mollet et sans comorbidité.
le risque de déplacement d'un caillot est faible.
elles resteront sous surveillance clinique et échographique.
Traitement d'urgence de la thrombose veineuse profonde:
en fonction du score de Wells:
si la probabilité est forte il faut commencer le traitement avant le doppler.
HBPM:
nadroparine 19.000u, 1mL, une sc. par jour de 0,1mL par 10kg.
mais si la clairance est en dessous de 30mL/mn, utiliser héparine calcique .
situations à risque, faire une numération des plaquettes à J0, J3, J7.
(situations à risque = chirurgie, traumatismes, héparinothérapie antérieure)
si insuffisance rénale, doser l'antifacteur X, 3 à 4 h. après la 1e injection.
l'activité anti-Xa ne doit pas dépasser 1,8 unité/mL.
bande élastique:
elle permet la mobilisation dès le 1er jour.
la bande élastique sera placée le matin avant le lever.
elle sera gardée le jour.
la nuit, enlever la bande et incliner le lit pour avoir les jambes surélevées.
puis AVK:
elle sera commencée dès le 1er jour: warfarine 5mg, 1co/j.
adapter la dose de warfarine pour un INR entre 2 et 3.
le chevauchement héparine-AVK est de 5 jours au minimum.
arrêter l'héparine quand l'INR est > 2, lors de 2 contrôles à 24h. d'intervalle.
prescrire des doses d'AVK plus faible chez le sujet âgé.
contre-indication des AVK pendant la grossesse.
l'INR peut être recherché après ponction capillaire avec un coagulomètre.
préférer les AVK aux anticoagulants oraux directs si risque hémorragique.
en cas de contre-indication à l'héparine et aux AVK, ou en cas de récidives:
placer un filtre cave:
savoir qu'un caillot peut obstruer le filtre et donc la veine cave inférieure.
Traitement à moyen terme:
à J5/J6 lorsque taux efficace d'INR est atteint, l'héparine est arrêtée.
contrôles échodoppler veineux à J7, et en fin de traitement:
le doppler à J7 vérifie l'absence d'extension de la thrombose.
le doppler en fin de traitement sert d'image de référence en cas de récidive.
continuer la warfarine pendant au moins 6 mois, plus en cas de thrombophilie.
le patient mettra à jour le carnet de surveillance des taux d'INR.
la durée du traitement est liée à la possibilité de supprimer le facteur de risque.
un patient peut effectuer l'automesure de l'INR avec un lecteur d'automesure:
il faut une goutte de sang capillaire, une bandelette et le lecteur.
maintenir la compression élastique tous les jours:
pendant 2 ans pour prévenir un syndrome post-phlébitique.
en cas de thrombophilie:
faire une enquête familiale.
si l'héparine était poursuivie:
il faudrait continuer la surveillance des plaquettes.
Contre-indication de la contraception oestroprogestative:
elle est définitive.
mais les microprogestatifs pris à distance d'une phlébite sont utilisables.
un stérilet placé à distance de la phlébite constitue un bon choix contraceptif.
Cas à hospitaliser:
suivant la localisation de la thrombose:
thrombose veineuse haute au dessus de la jonction de la grande saphène.
embolie pulmonaire clinique.
suivant les comorbidités:
affection hémorragique récente.
cancer de découverte récente ou suspicion de cancer.
insuffisance hépatique sévère.
insuffisance rénale sévère: clairance de la créatinine < 30mL/min.
polypathologie associée à la thrombose veineuse profonde.
thrombose veineuse profonde dont l'étiologie n'est pas éradiquée.
grossesse (les HBPM sont utilisables mais pas les antivitamines K).
suivant l'environnement:
patient vivant seul et sans aide.
refus du traitement par le patient.
éloignement et mauvaises conditions de prise en charge du patient.
contre-indication à l'héparine et contre-indication aux AVK.
Traitement d'un syndrome post-phlébitique:
toute thrombose veineuse profonde des MI sera suivie d'une contention:
port de bas de contention pendant 2 ans.
en cas de syndrome post-phlébitique:
la compression élastique est maintenue à vie.
l'hypodermite scléreuse peut être stabilisée par la contention élastique.
un pontage veineux peut être discuté après une évaluation par phlébographie.
Durée du traitement:
les anticoagulants ne dissolvent pas le caillot, ils empêchent son extension
en cas de récidives avec thrombophilie:
le traitement peut être continué à vie.
dans les autres cas:
le traitement durera au minimum 6 mois.
la normalisation des D-Dimères est un bon signe de stabilité.
la persistance des D-Dimères est souvent le signe d'un cancer sous-jacent.
vérifier que la cause de la thrombose ait disparu.
______________________________________________________________
énoxaparine 4.000U: Lovenox 0,4ml
héparine calcique: Calciparine
nadroparine 19.000u, 1ml: Fraxodi 19.000u, 1ml
warfarine: Coumadine 2mg et 5mg
bande élastique: Bande Biflex forte (préciser longueur et largeur)
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE des MEMBRES INFERIEURS
La thrombose veineuse est la conséquence de la triade de Virchow:
stase veineuse
anomalie de la paroi veineuse
hypercoagulabilité
Clinique:
Age:
sujet de plus de 40 ans, mais parfois avant dans les cas de thrombophilie.
Douleur d'un membre inférieur:
cette douleur suit généralement le trajet d'une veine profonde.
c'est une douleur spontanée et/ou provoquée.
le signe de Homans (douleur provoquée par la flexion du pied) est peu fiable.
Stase veineuse:
oedème du pied, parfois oedème de la jambe.
parfois hydarthrose du genou, sans pathologie articulaire connue.
dilatation du réseau veineux superficiel non variqueux, avec léger érythème.
dans la thrombose de la veine cave inférieure, l'oedème sera bilatéral.
Diminution du ballottement du mollet.
Réaction thermique:
parfois chaleur locale, mesurable avec un thermomètre cutané.
une fébricule à 38° peut être observée mais elle n'est pas fréquente.
si la température s'élève elle s'accompagne d'une accélération du pouls.
D-dimères, test qualitatif au lit du patient:
mais le test qualitatif n'est pas aussi fiable que le quantitatif.
il ne doit être fait qu'en l'absence de labo à proximité.
L'examen clinique n'est ni sensible ni spécifique (50 % d'erreurs).
Le score de Wells est l'élément clinique le plus fiable:
Cancer en évolution ou au cours des 6 mois précédents ................ Alitement récent (> 3 jours) ou chirurgie majeure (depuis < 6 semaines) Paralysie ou parésie, immobilisation plâtrée ................................... Douleur sur un trajet veineux profond ............................................. Gonflement d'un membre ................................................................ Périmètre d'un mollet augmenté de plus de 3 cm ........................... Oedème unilatéral d'une jambe avec signe du godet ..................... Dilatation des veines superficielles non variqueuses ...................... Antécédent de thrombose veineuse des veines profondes ............ Alternative diagnostique de même probabilité ................................ RESULTAT: Score = 0 ou 1: faible probabilité de TVP Score égal ou supérieur à 3: forte probabilité de TVP | 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 2 |
Complications:
embolie pulmonaire par migration d'un caillot:
dans 1/3 des cas la maladie thrombo-embolique se manifeste par l'embolie.
le risque embolique concerne surtout les thromboses veineuses proximales.
une thrombose veineuse profonde peut être annonciatrice d'un cancer viscéral.
un syndrome post-phlébitique peut faire suite à la phlébite.
Signes d'alerte
Dyspnée brutale Douleur thoracique brutale Toux |
X à différencier d'une rupture de kyste poplité, d'une arthrite, d'un lymphoedème.
Examens complémentaires:
Les D-dimères:
D-dimères < 500 µg/l et score de Wells 0 ou 1 = thrombose veineuse exclue.
ne tenir compte que de la normalité des D-dimères, et pas de l'augmentation.
les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine.
les D-dimères peuvent être dosés en 15 minutes.
(inutile de doser les D-dimères dans: cancer, inflammation, chirurgie récente)
Echodoppler couleur du membre inférieur:
cet examen montre l'aspect du thrombus et la topographie du thrombus.
sa sensibilité est de 95%.
Angioscanner abdomino-pelvien:
en cas de forte suspicion de phlébite haute, malgré un échodoppler négatif.
il peut mettre en évidence un thrombus des veines ilio-fémorales.
Anomalies biologiques d'une thrombophilie (hypercoagulabilité primitive):
dosage pondéral de l'antithrombine.
mesure de l'activité de la protéine C.
mesure de l'activité de la protéine S.
recherche de la résistance à la protéine C activée.
élévation de l'homocystéine dans le sang.
présence d'anticorps antiphospholipides.
ces recherches, perturbées par les traitements, ne sont pas systématiques.
dans la thrombose inexpliquée du sujet jeune, suspecter une thrombophilie.
Causes et corrélations:
Age au delà de 40 ans:
excepté pour la thrombophilie qui se manifeste avant.
Antécédent personnels ou familiaux de thrombose veineuse profonde:
c'est le facteur le plus important.
Chirurgie récente abdomino-pelvienne ou orthopédique:
risque vasculaire veineux pendant le mois qui suit l'opération.
Certains cancers surtout s'ils sont localement avancés ou métastatiques:
cancer pancréatique, cancer gastrique, cancer ovarien.
cancer du côlon, cancer pelvien, cancer des voies urinaires.
tumeur cérébrale, cancer pulmonaire,
certaines cellules cancéreuses libèrent une glycoprotéine procoagulante.
Immobilisation:
immobilisation au lit de plus de 3 jours.
immobilisation plâtrée.
transport prolongé en position assise, pendant plus de 6 heures.
Syndromes myéloprolifératifs:
maladie de Vaquez.
thrombocytémie.
leucémie myéloïde chronique.
myélofibrose primitive.
Hémopathies non malignes comme la drépanocytose.
Obésité.
Insuffisance cardiaque, insuffisance rénale ou insuffisance hépatique.
Grossesse:
surtout en fin de grossesse et pendant le mois qui suit l'accouchement:
une grossesse multiplie par 20 le risque de thrombose veineuse.
Contraception avec pilule estrogénique:
le risque de thrombose cède 2 mois après l'arrêt de l'estroprogestatif.
le danger est aggravé en cas d'association du tabagisme à la pilule.
Médicaments:
estroprogestatifs, tamoxifène, raloxifène, cytolytiques, immunosuppresseurs,
AINS, érythropoïétine, neuroleptiques, ..
Insuffisance veineuse des membres inférieurs.
Déshydratation entraînant une hyperviscosité sanguine.
Prothèse endovasculaire.
Compression de la veine iliaque:
syndrome de Cockett, pour la thrombose iliofémorale gauche.
Thrombophilie, dans les thrombose des sujets de moins de 40 ans.
déficit en antithrombine.
déficit en protéine C.
déficit en protéine S.
mutation Leiden du facteur II.
mutation Leiden du facteur V.
mutation du facteur VIII.
élévation de l'homocystéine dans le sang.
présence d'anticorps antiphospholipides.
Dysfibrinogénie.
Pas de cause évidente dans 30% des cas:
dans ces thromboses veineuses idiopathiques il faut rechercher un cancer.
Prévention:
Risque faible:
bas de contention, au minimum classe II, type jarret.
boire régulièrement de l'eau.
éviter la station assise prolongée et les pantalons trop serrés.
bouger, même en position immobile faire des mouvements isocinétiques.
Risque élevé:
en plus des mesures précédentes.
et après avoir éliminé les contre-indications à l'héparine.
énoxaparine 4.000U, une sc par jour. tous les jours pendant 8 à 15 jours.
même à cette dose préventive, nécessité des numérations plaquettaires.
ou héparine calcique, 5.000 U/j. en 2 inj. en cas d'insuffisance rénale.
la prophylaxie par anticoagulants diminue le risque mais ne le supprime pas.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir thrombose veineuse profonde - CONSEILS.
Surveiller les formes à faible gravité:
ce sont les phlébites limitées du mollet et sans comorbidité.
le risque de déplacement d'un caillot est faible.
elles resteront sous surveillance clinique et échographique.
Traitement d'urgence de la thrombose veineuse profonde:
en fonction du score de Wells:
si la probabilité est forte il faut commencer le traitement avant le doppler.
HBPM:
nadroparine 19.000u, 1mL, une sc. par jour de 0,1mL par 10kg.
mais si la clairance est en dessous de 30mL/mn, utiliser héparine calcique .
situations à risque, faire une numération des plaquettes à J0, J3, J7.
(situations à risque = chirurgie, traumatismes, héparinothérapie antérieure)
si insuffisance rénale, doser l'antifacteur X, 3 à 4 h. après la 1e injection.
l'activité anti-Xa ne doit pas dépasser 1,8 unité/mL.
bande élastique:
elle permet la mobilisation dès le 1er jour.
la bande élastique sera placée le matin avant le lever.
elle sera gardée le jour.
la nuit, enlever la bande et incliner le lit pour avoir les jambes surélevées.
puis AVK:
elle sera commencée dès le 1er jour: warfarine 5mg, 1co/j.
adapter la dose de warfarine pour un INR entre 2 et 3.
le chevauchement héparine-AVK est de 5 jours au minimum.
arrêter l'héparine quand l'INR est > 2, lors de 2 contrôles à 24h. d'intervalle.
prescrire des doses d'AVK plus faible chez le sujet âgé.
contre-indication des AVK pendant la grossesse.
l'INR peut être recherché après ponction capillaire avec un coagulomètre.
préférer les AVK aux anticoagulants oraux directs si risque hémorragique.
en cas de contre-indication à l'héparine et aux AVK, ou en cas de récidives:
placer un filtre cave:
savoir qu'un caillot peut obstruer le filtre et donc la veine cave inférieure.
Traitement à moyen terme:
à J5/J6 lorsque taux efficace d'INR est atteint, l'héparine est arrêtée.
contrôles échodoppler veineux à J7, et en fin de traitement:
le doppler à J7 vérifie l'absence d'extension de la thrombose.
le doppler en fin de traitement sert d'image de référence en cas de récidive.
continuer la warfarine pendant au moins 6 mois, plus en cas de thrombophilie.
le patient mettra à jour le carnet de surveillance des taux d'INR.
la durée du traitement est liée à la possibilité de supprimer le facteur de risque.
un patient peut effectuer l'automesure de l'INR avec un lecteur d'automesure:
il faut une goutte de sang capillaire, une bandelette et le lecteur.
maintenir la compression élastique tous les jours:
pendant 2 ans pour prévenir un syndrome post-phlébitique.
en cas de thrombophilie:
faire une enquête familiale.
si l'héparine était poursuivie:
il faudrait continuer la surveillance des plaquettes.
Contre-indication de la contraception oestroprogestative:
elle est définitive.
mais les microprogestatifs pris à distance d'une phlébite sont utilisables.
un stérilet placé à distance de la phlébite constitue un bon choix contraceptif.
Cas à hospitaliser:
suivant la localisation de la thrombose:
thrombose veineuse haute au dessus de la jonction de la grande saphène.
embolie pulmonaire clinique.
suivant les comorbidités:
affection hémorragique récente.
cancer de découverte récente ou suspicion de cancer.
insuffisance hépatique sévère.
insuffisance rénale sévère: clairance de la créatinine < 30mL/min.
polypathologie associée à la thrombose veineuse profonde.
thrombose veineuse profonde dont l'étiologie n'est pas éradiquée.
grossesse (les HBPM sont utilisables mais pas les antivitamines K).
suivant l'environnement:
patient vivant seul et sans aide.
refus du traitement par le patient.
éloignement et mauvaises conditions de prise en charge du patient.
contre-indication à l'héparine et contre-indication aux AVK.
Traitement d'un syndrome post-phlébitique:
toute thrombose veineuse profonde des MI sera suivie d'une contention:
port de bas de contention pendant 2 ans.
en cas de syndrome post-phlébitique:
la compression élastique est maintenue à vie.
l'hypodermite scléreuse peut être stabilisée par la contention élastique.
un pontage veineux peut être discuté après une évaluation par phlébographie.
Durée du traitement:
les anticoagulants ne dissolvent pas le caillot, ils empêchent son extension
en cas de récidives avec thrombophilie:
le traitement peut être continué à vie.
dans les autres cas:
le traitement durera au minimum 6 mois.
la normalisation des D-Dimères est un bon signe de stabilité.
la persistance des D-Dimères est souvent le signe d'un cancer sous-jacent.
vérifier que la cause de la thrombose ait disparu.
______________________________________________________________
énoxaparine 4.000U: Lovenox 0,4ml
héparine calcique: Calciparine
nadroparine 19.000u, 1ml: Fraxodi 19.000u, 1ml
warfarine: Coumadine 2mg et 5mg
bande élastique: Bande Biflex forte (préciser longueur et largeur)