DOULEUR ANO-RECTALE
Clinique:
S'informer sur les hémorragies, les écoulements, les prises de médicaments.
Interroger les patients sur des possibles rapports anaux.
Pratiquer les 3 examens qui apportent le plus souvent la solution:
examiner l'anus en le déplissant.
placer un anuscope et examiner l'anus au retrait de l'anuscope.
faire un toucher rectal, si la douleur n'est pas trop intense.
Examen complémentaire:
Rectoscopie, dans l'immédiat, ou dans un second temps si la douleur est vive:
une anesthésie locale avec la pommade à la lidocaîne peut permettre l'examen.
la rectoscopie au tube rigide peut être pratiquée par tout médecin.
Echographie endo-anale ou endo-rectale.
Causes et corrélations:
Avec anomalie identifiable:
Complications hémorroïdaires:
une hémorroïde interne non compliquée provoque plutôt une gêne.
une hémorroïde externe est plus sensible.
c'est surtout la thrombose hémorroïdaire externe qui est douloureuse.
elle est visible à l'examen de l'anus.
une thrombose hémorroïdaire interne prolabée est visible, c'est une urgence.
Fissure anale:
douleur de l'anus en coup de rasoir.
cette douleur apparaît pendant la défécation, s'atténue, puis réapparaît.
spasme du sphincter anal perçu au cours du toucher rectal.
la fissure est visible en déplissant l'anus dans la zone postéro-médiane.
Abcès de l'anus:
c'est une douleur anale pulsatile, progressivement croissante.
la douleur est insomniante, accompagnée, ou non, de fièvre ou d'adénopathie.
l'abcès est chaud, il est en général visible au cours de l'examen de l'anus.
s'il n'est pas visible à l'extérieur, il est perçu au cours du toucher rectal.
Fistule anale:
l'orifice externe se voit en déplissant l'anus ou en dehors de l'anus.
trouver l'orifice interne en injectant du bleu de méthylène par l'orifice externe.
abcès et fistule anale sont les deux stades d'évolution de la même maladie.
Cancer de l'anus et du rectum:
le cancer de l'anus provoque des douleurs intenses quand il infiltre le sphincter.
le cancer du rectum peut donner des douleurs de l'anus avec faux besoins.
ces cancers ne doivent pas échapper au toucher rectal et à l'endoscopie.
Fécalome ou corps étranger intrarectal:
le fécalome est observé surtout chez les personnes âgées ou alitées.
il est perçus au toucher rectal.
et le toucher rectal peut amener la surprise d'un corps étranger intra-rectal.
Maladie dermatologique:
mycose anale.
herpès de l'anus: érosions multiples confluentes péri-anales.
condylome de l'anus.
anite, irritation par les pommades: douleur de l'anus pendant la défécation.
Endométriose recto-vaginale:
douleur profonde, exacerbée par la défécation rythmée par les règles.
Maladies sexuellement transmissibles:
gonococcies et chlamydiases sont à l'origine de proctites.
syphilis: faire la sérologie de la syphilis suivant le contexte.
SIDA: faire la sérologie du SIDA à la moindre suspicion.
les douleurs peuvent aussi être liées à des traumatisme d'origine sexuelle.
Sans anomalie identifiable:
Proctalgie fugace, après l'âge de 40 ans:
crises nocturnes violentes de douleur anale, de type spastique.
ces crises ne durent que quelques secondes ou quelques minutes.
leur fréquence n'est que de 5 à 6 crises par an.
absence de douleur et examen normal entre les crises.
Coccygodynie:
douleur constante du coccyx, majorée par la position assise.
la pression locale sur le coccyx par le toucher rectal aggrave la douleur.
Névralgie ano-périnéale et syndrome canalaire du canal d'Alcock:
généralement après une affection gynécologique, ou chez un cycliste.
c'est une douleur périnéale unilatérale, à type de brûlure, de paresthésie.
la douleur est aggravée en position assise sur une chaise.
par contre elle est soulagée sur la cuvette des WC.
l'exploration électrophysiologique du nerf pudendal est peu spécifique.
Syndrome du releveur de l'anus:
douleur décrite comme une sensation de corps étranger.
elle dure plusieurs heures à plusieurs jours.
elle est majorée par la position assise.
on peut noter une hypertonie du muscle pubo-coccygien au toucher rectal.
la douleur peut être soulagée par l'évacuation de gaz ou de selle.
la prévalence diminue après 50 ans.
X ne pas confondre avec une prostatodynie ou une pathologie ischio-pubienne.
Orientation thérapeutique:
Dans la proctalgie fugace:
introduire un suppositoire ou un doigt dans l'anus au moment de la douleur.
rassurer le patient, malgré la violence des douleurs, cette affection est bénigne.
ces crises finissent par disparaître spontanément.
Dans la coccygodynie essentielle:
s'asseoir sur un siège dur, avec appui antérieur sur les ischions.
anti-inflammatoire: naproxène 500, 1coX2/j.
infiltrations sacro-coccygiennes de lidocaïne ou/et de corticoïde.
coccygectomie en cas de luxation complète du coccyx.
Dans la névralgie ano-périnéale:
rechercher une cause d'irritation de l'anus: séquelle chirurgicale, ..
traitement d'une constipation associée.
infiltration du nerf pudendal avec de la lidocaïne ou/et un corticoïde.
carbamazépine LP 200, à doses progressives jusqu'à 3 ou 4 co/j.
psychothérapie de soutien.
ou association fluoxétine gélules 20mg et clonazépam gouttes.
cette douleur peut disparaître spontanément.
Dans le syndrome du releveur de l'anus:
antalgiques.
bain de siège.
kinésithérapie et massage des releveurs sous anesthésie locale.
biofeedback suivant les résultats de la manométrie anale.
aucun traitement n'a apporté la preuve de son efficacité.
Dans les autres cas:
traitement en fonction de la cause.
______________________________________________________________
naproxène 500: Naprosyne 500 comprimés
lidocaïne: Xylocaïne
corticoïde: Diprostène
carbamazépine LP 200: Tégretol LP 200
fluoxétine 20mg: Prozac
clonazépam gouttes: Rivotril gouttes
DOULEUR ANO-RECTALE
Clinique:
S'informer sur les hémorragies, les écoulements, les prises de médicaments.
Interroger les patients sur des possibles rapports anaux.
Pratiquer les 3 examens qui apportent le plus souvent la solution:
examiner l'anus en le déplissant.
placer un anuscope et examiner l'anus au retrait de l'anuscope.
faire un toucher rectal, si la douleur n'est pas trop intense.
Examen complémentaire:
Rectoscopie, dans l'immédiat, ou dans un second temps si la douleur est vive:
une anesthésie locale avec la pommade à la lidocaîne peut permettre l'examen.
la rectoscopie au tube rigide peut être pratiquée par tout médecin.
Echographie endo-anale ou endo-rectale.
Causes et corrélations:
Avec anomalie identifiable:
Complications hémorroïdaires:
une hémorroïde interne non compliquée provoque plutôt une gêne.
une hémorroïde externe est plus sensible.
c'est surtout la thrombose hémorroïdaire externe qui est douloureuse.
elle est visible à l'examen de l'anus.
une thrombose hémorroïdaire interne prolabée est visible, c'est une urgence.
Fissure anale:
douleur de l'anus en coup de rasoir.
cette douleur apparaît pendant la défécation, s'atténue, puis réapparaît.
spasme du sphincter anal perçu au cours du toucher rectal.
la fissure est visible en déplissant l'anus dans la zone postéro-médiane.
Abcès de l'anus:
c'est une douleur anale pulsatile, progressivement croissante.
la douleur est insomniante, accompagnée, ou non, de fièvre ou d'adénopathie.
l'abcès est chaud, il est en général visible au cours de l'examen de l'anus.
s'il n'est pas visible à l'extérieur, il est perçu au cours du toucher rectal.
Fistule anale:
l'orifice externe se voit en déplissant l'anus ou en dehors de l'anus.
trouver l'orifice interne en injectant du bleu de méthylène par l'orifice externe.
abcès et fistule anale sont les deux stades d'évolution de la même maladie.
Cancer de l'anus et du rectum:
le cancer de l'anus provoque des douleurs intenses quand il infiltre le sphincter.
le cancer du rectum peut donner des douleurs de l'anus avec faux besoins.
ces cancers ne doivent pas échapper au toucher rectal et à l'endoscopie.
Fécalome ou corps étranger intrarectal:
le fécalome est observé surtout chez les personnes âgées ou alitées.
il est perçus au toucher rectal.
et le toucher rectal peut amener la surprise d'un corps étranger intra-rectal.
Maladie dermatologique:
mycose anale.
herpès de l'anus: érosions multiples confluentes péri-anales.
condylome de l'anus.
anite, irritation par les pommades: douleur de l'anus pendant la défécation.
Endométriose recto-vaginale:
douleur profonde, exacerbée par la défécation rythmée par les règles.
Maladies sexuellement transmissibles:
gonococcies et chlamydiases sont à l'origine de proctites.
syphilis: faire la sérologie de la syphilis suivant le contexte.
SIDA: faire la sérologie du SIDA à la moindre suspicion.
les douleurs peuvent aussi être liées à des traumatisme d'origine sexuelle.
Sans anomalie identifiable:
Proctalgie fugace, après l'âge de 40 ans:
crises nocturnes violentes de douleur anale, de type spastique.
ces crises ne durent que quelques secondes ou quelques minutes.
leur fréquence n'est que de 5 à 6 crises par an.
absence de douleur et examen normal entre les crises.
Coccygodynie:
douleur constante du coccyx, majorée par la position assise.
la pression locale sur le coccyx par le toucher rectal aggrave la douleur.
Névralgie ano-périnéale et syndrome canalaire du canal d'Alcock:
généralement après une affection gynécologique, ou chez un cycliste.
c'est une douleur périnéale unilatérale, à type de brûlure, de paresthésie.
la douleur est aggravée en position assise sur une chaise.
par contre elle est soulagée sur la cuvette des WC.
l'exploration électrophysiologique du nerf pudendal est peu spécifique.
Syndrome du releveur de l'anus:
douleur décrite comme une sensation de corps étranger.
elle dure plusieurs heures à plusieurs jours.
elle est majorée par la position assise.
on peut noter une hypertonie du muscle pubo-coccygien au toucher rectal.
la douleur peut être soulagée par l'évacuation de gaz ou de selle.
la prévalence diminue après 50 ans.
X ne pas confondre avec une prostatodynie ou une pathologie ischio-pubienne.
Orientation thérapeutique:
Dans la proctalgie fugace:
introduire un suppositoire ou un doigt dans l'anus au moment de la douleur.
rassurer le patient, malgré la violence des douleurs, cette affection est bénigne.
ces crises finissent par disparaître spontanément.
Dans la coccygodynie essentielle:
s'asseoir sur un siège dur, avec appui antérieur sur les ischions.
anti-inflammatoire: naproxène 500, 1coX2/j.
infiltrations sacro-coccygiennes de lidocaïne ou/et de corticoïde.
coccygectomie en cas de luxation complète du coccyx.
Dans la névralgie ano-périnéale:
rechercher une cause d'irritation de l'anus: séquelle chirurgicale, ..
traitement d'une constipation associée.
infiltration du nerf pudendal avec de la lidocaïne ou/et un corticoïde.
carbamazépine LP 200, à doses progressives jusqu'à 3 ou 4 co/j.
psychothérapie de soutien.
ou association fluoxétine gélules 20mg et clonazépam gouttes.
cette douleur peut disparaître spontanément.
Dans le syndrome du releveur de l'anus:
antalgiques.
bain de siège.
kinésithérapie et massage des releveurs sous anesthésie locale.
biofeedback suivant les résultats de la manométrie anale.
aucun traitement n'a apporté la preuve de son efficacité.
Dans les autres cas:
traitement en fonction de la cause.
______________________________________________________________
naproxène 500: Naprosyne 500 comprimés
lidocaïne: Xylocaïne
corticoïde: Diprostène
carbamazépine LP 200: Tégretol LP 200
fluoxétine 20mg: Prozac
clonazépam gouttes: Rivotril gouttes