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DIARRHEE AIGUE de l'ADULTE

Elle est dite "gastro-entérite" quand elle est accompagnée de signes gastriques

Et elle est "aiguë" lorsque sa durée reste inférieure à 15 jours

 

Clinique:

Définition:

      selles trop liquides ou selles trop fréquentes.

      au moins 3 selles molles ou liquides par 24 heures.

Diarrhée sécrétoire

Diarrhée entéro-invasive

      selles aqueuses abondantes

      début par des vomissements

      peu ou pas de fièvre

      baisse de la pression artérielle

      risque de déshydratation

      à l'origine: souvent virus ou toxine

      à l'extrême, syndrome cholériforme

selles avec sang ou glaires

douleurs abdominales

fièvre à plus de 38°5

altération de l'état général

durée plus de 7 jours

à l'origine: souvent bactérie

à l'extrême, syndrome dysentérique

Evolution:

      la plupart des diarrhées aiguës sont bénignes et guérissent en 3 à 5 jours.

      une diarrhée bactérienne peut durer 2 semaines.

Complication:

      déshydratation chez un sujet âgé ou fragile, la perte peut être de 1 litre d'eau/j.

      distension colique avec un côlon transverse mesurant plus de 6cm de diamètre.

X ne pas confondre la diarrhée aiguë avec une fausse diarrhée de constipation.

    ni avec la fausse diarrhée de vidange d'un fécalome, chez la personne âgée.

    ni avec une colite ischémique chez le sujet âgé.

    un sepsis peut être accompagné de diarrhée.

Signes d'alerte

Fièvre à plus de 38°5.

Sang ou pus dans les selles.

Signes de déshydratation.

Perte de poids de plus de 8%.

Confusion mentale.

Ventre chirurgical.

Diarrhée sévère après un traitement antibiotique.

Diarrhée après ingestion de champignons.

Diarrhée chez un immunodéprimé.

Diarrhée au retour d'un pays tropical.

 

Examens complémentaires:

Les 3 premiers jours aucun examen n'est nécessaire.

Après le 3e jour, examen des selles, coproculture et parasitologie en cas de:

      diarrhée sévère sur terrain fragilisé ou immunodéficient.

      fièvre élevée à plus de 38°5.

      diarrhée après une prise d'antibiotique.

      toxi-infection alimentaire collective.

      retour d'une zone tropicale.

      il faudra orienter le biologiste dans sa recherche.

Caractères d'une diarrhée invasive:

      présence de leucocytes dans les selles et dosage de lactoférrine. 

      si l'évolution est favorable, connaître le germe n'a aucun intérêt.

      (sauf en cas d'intoxication collective)

En seconde intention suivant l'évolution:

      hémogramme.

      CRP.

      ionogramme.

      sérologie de la salmonellose.

      sérologie HIV.

      hémocultures.

      recto-sigmoïdoscopie ou coloscopie totale.

      toxine de Clostridioïdes difficile dans une diarrhée post-antibiotique.

Causes et corrélations:

Simple écart alimentaire:

      excès de fruits tels que prunes, melon, cerises.

Diarrhée virale, elle cesse en moins de 5 jours.

      Rotavirus,

      Calcivirus,

      Astrovirus,

      Adénovirus.

      Norwalk

(incubation > 24 à 72 heures)

Virus en cause dans 75% des diarrhées aiguës

Elles débutent par des vomissements

Ces diarrhées ont un caractère épidémique.

Voir les épidémies sur https://www.sentiweb.fr/

On les observe surtout en décembre et janvier.

Elles cessent en moins de 5 jours.

2 virus fréquents: Rotavirus et Calcivirus

Penser aussi à une infection par le VIH.

Diarrhée bactérienne, elle dure plus de 7 jours:

      EN GENERAL:

Plus de 4 selles/jour

Douleurs abdominales, fièvre, selles sanglantes.

On les observe surtout l'été

Elles durent plus de 7 jours

3 fréquentes: Salmonella, Shigella et Campilobacter

      Salmonelles

(incubation 6 à 24 heures)

Fièvre > 38°5, diarrhée sécrétoire

Poulet mal cuit ou acheté cuit, oeufs

Produits laitiers non pasteurisés, fruits de mer

      Shigella

(incubation 24 à 72 heures)

Fièvre > 38°5, diarrhée sécrétoire

Transmission par les eaux polluées

      Campilobacter

(incubation 72 heures)

Fièvre > 38°5, diarrhée sécrétoire

Poulet mal cuit ou acheté cuit

Produits laitiers non pasteurisés

Contagion à partir des animaux domestiques

      Staphylocoque doré

(incubation de 2 à 6 heures)

Charcuterie, viandes transformées

Pâtisserie, glaces, produits laitiers

La diarrhée est due à la toxine

      Clostridioïdes difficile

8 à 10 jours après le début de l'antibiotique

maximum: dans les 3 mois qui suivent

      Clostridium perfringens

(incubation 8 à 24 heures)

Plats cuisinés la veille

Dans la viande froide ou la charcuterie

      Bacillus cereus

(incubation 2 à 16 heures)

Riz frit ayant séjourné à l'air ambiant,

Soja, 

      Escherichia coli

(incubation 24 à 48 heures)

Agent majeur de la tourista, au retour des tropiques

Contamination par: eau, aliments, matières fécales

Lait non pasteurisé

Contamination interhumaine dans les crèches

Vibrio parahemolyticus

(incubation 2 à 48 heures)

Fruits de mer, poissons crus, surtout en Asie

Yersina enterolytica

(incubation > 48 heures)

Viande de porc mal cuite

Listeria monocytogenes

Diarrhée puis fièvre.

À rechercher dans la diarrhée de la femme enceinte

Kiebsielle oxytoca

(2 à 7 jours après l'antibiotique)

Colite hémorragique après prise d'antibiotique

Diarrhée parasitaire, la diarrhée dure plus de 7 jours:

      cryptosporidiose, probablement fréquente.

      giardiase.

      trichocéphalose.

      amibiase chez un sujet revenant d'une zone tropicale.

      paludisme chez un sujet revenant d'une zone endémique.

      Cyclosporidium, Cyclospora, Isospora, Microsporidie, chez un immunodéprimé.

Intoxications alimentaires:

      ingestion d'un poisson à chair toxique, en général un poisson tropical.

      aliment riche en histamine: thon avarié, certains fromages fermentés, ..

      champignons vénéneux.

      fruits de mer renfermant des Dinophysis.

      arsenic, mercure, plomb, insecticides organophosphorés.

      chercher ceux qui ont mangé la même nourriture et prélever un reste d'aliment.

Allergie alimentaire:

      diarrhée brutale après l'ingestion de l'allergène et durant 24 heures.

      associée à un prurit ou une urticaire.

Intolérance aux disaccharides:

      faire un test d'éviction du lactose.

Médicaments pris dans les 2 mois précédents:

      antibiotiques à large spectre, isotrétinoïne, biguanides, digitaline,

      sels de magnésium, AINS, prostaglandines, sels d'or,

      la plupart des chimiothérapies, veinotoniques, colchicine, théophylline, ..

Facteurs de risque:

      sujet âgé avec douleurs abdominales intenses, penser à une diverticulite.

      déficit immunitaire.

      hypochlorydrie.

      manque d'hygiène favorisant la transmission féco-orale.

      vie en collectivité.

      baignade.

      effort sportif important: diarrhée du marathonien.

 

Prévention:

Lavage des mains:

      pour le patient, surtout après les selles.

      pour tout sujet proche du patient.

      pour les sujets manipulant les vêtements du patient.

Nettoyage:

      nettoyage des vêtements et de la literie à haute température.

      nettoyage des objets manipulés par le patient diarrhéique.

      nettoyage de l'environnement et du thermomètre.

Préparation des repas:

      le patient diarrhéique doit éviter de préparer les repas.

Dans les collectivités:

      désinfection des toilettes, isolement des enfants diarrhéiques.

      nettoyage soigneux des instruments de cuisine, surtout en période d'épidémie.


Orientation thérapeutique:

Education thérapeutique:

      voir diarrhée aiguë de l'adulte - CONSEILS.

Régime de la diarrhée:

      la réhydratation précoce est le traitement essentiel.

      sujet sans fragilité particulière:

            bouillons de légumes.

            riz cuit à l'eau, pâtes, pommes de terre, blé ou avoine cuits.

            biscuits salés.

            eau.

            la perte d'eau est environ 200 mL par selle liquide.

      chez le sujet fragile, réhydratation orale avec la préparation de l'OMS:

            glucose 20 g

            bicarbonate de soude 2,5 g

            chlorure de potassium 1,5 g

            eau qsp 1 litre

      si la voie orale n'est pas possible:

            réhydratation parentérale.

      en cas de diarrhée par intolérance au lactose:

            régime sans lactose.

Traitement symptomatique, généralement inutile:

      antisécrétoire intestinal: racécadotril 100mg, 1géX3/j. (efficacité non prouvée).

      l'élixir parégorique, 5 à 10mL, 1 à 4 fois par jour, existe toujours.

      éviter les antiémétiques comme la métopimazine:

            préférer à la rigueur le métoclopramide en sachant qu'il est toxique.

      éviter les ralentisseurs du transit dans les diarrhées fébriles ou sanglantes:

            lopéramide.

      éviter les argiles:  diosmectite, .. elles renferment du plomb.

            on peut les remplacer par le psyllium.

      éviter les antidiarrhéiques, risque d'aggravation en piégeant les bactéries.

      éviter la nifuroxazide, inefficace et toxique.

      éviter les probiotiques.

Poursuite des explorations ou hospitalisation:

      en cas de diarrhée sévère qui persiste.

      en cas de fièvre persistant au dessus de 39°.

      en cas de selles sanglantes ou de selles muco-purulentes.

      en cas de défense abdominale.

      en cas de baisse de l'état général.

      en cas de contexte d'intoxication collective.

      en cas de terrain fragile: sujet âgé, pathologie associée, immunodépression.

      en cas de retour d'une zone tropicale dans laquelle sévit le paludisme.

      et avant une antibiothérapie.

Traitement antibiotique:

     le traitement probabiliste dans une diarrhée sévère, fébrile, d'allure bactérienne:

           une fluoroquinolone sera prescrite après la coproculture. 

              ciprofloxacine 500, 1coX2/j. pendant 5 jours, (sauf femme enceinte).

      dans une diarrhée post-antibiotique:

            arrêt immédiat de l'antibiotique.

            métronidazole 500mg, 1coX4/j. pendant 10 jours.

      pas d'antiseptiques intestinaux:

            leur effet préventif ou curatif n'est pas démontré.

Surveillance:

      de l'équilibre hydroélectrolytique.

Chez un patient ayant une profession dans l'alimentation:

      faire une coproculture et un arrêt de travail.

Traitement étiologique éventuel.

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racécadotril 100mg: Tiorfan gélules

métopimazine: Vogalène

métoclopramide: Primpéran

lopéramide: Imodiumcaps 2mg

diosmectite 3g: Smecta

ciprofloxacine: Ciprofloxacine 500 en comprimés

métronidazole 500mg: Flagyl 500