BOITERIE de l'ENFANT
Clinique:
Différencier d'abord une boiterie inflammatoire et une boiterie mécanique:
si CRP élevée, fièvre, douleur nocturne.
s'orienter vers une arthrite, une ostéomyélite, une tumeur.
c'est le chapitre des urgences.
Différencier ensuite le type de boiterie:
boiterie unilatérale, le corps s'incline d'un côté.
boiterie bilatérale, le corps s'incline alternativement des deux côtés.
boiterie d'esquive, le temps d'appui au sol est diminué à cause de la douleur.
boiterie d'équilibration, les épaules basculent du côté du membre atteint.
boiterie ancienne, congénitale, ou boiterie récente.
boiterie avec douleur ou boiterie sans plainte douloureuse.
Chez le nourrisson attitude antalgique et impotence sont l'équivalent d'une boiterie.
Devant une douleur du genou, examiner aussi la hanche.
Causes et corrélations:
Age | Orientation (boiteries les plus fréquentes) |
Avant 3 ans | synovite de la hanche. luxation congénitale de la hache, négligée. inégalité de longueur des membres inférieurs. infirmité motrice cérébrale. myopathie. |
Entre 3 et 10 ans | synovite aigue transitoire. ostéochondrose de la tête fémorale. arthrite infectieuse, (syndrome infectieux). ostéochondrose de l'os naviculaire. antéversion du col fémoral. douleurs de croissance. maltraitance de l'enfant |
Après 10 ans | épiphysiolyse de la hanche. ostéochondrose du calcaneus (Sever). apophysite tibiale antérieure (Osgood). ostéochondrose de l'os naviculaire (Kôlher). |
A tout âge | fracture complète ou sous-périostée (notion de traumatisme). ostéomyélite (syndrome infectieux). tumeur osseuse. arthrite juvénile idiopathique. |
Arthrite infectieuse:
Arthrite du genou:
chaleur locale, oedème, mobilisation douloureuse, choc rotulien.
Arthrite de la hanche:
une hanche douloureuse est en flexion, abduction et rotation externe.
Arthrite de la sacro-iliaque:
en plus de la boiterie, noter une douleur sacro-iliaque en position assise.
Signes communs des arthrites infectieuses:
douleur articulaire n'atteignant qu'une seule articulation.
fièvre.
une porte d'entrée locale peut être découverte.
la vitesse de sédimentation est élevée.
augmentation de la C réactive protéine.
l'échographie peut montrer un épanchement articulaire.
la ponction articulaire peut enlever le doute.
L'arthrite infectieuse est une URGENCE:
pronostic articulaire en jeu.
ne pas attendre l'apparition d'une image radiologique.
Epiphysiolyse de la hanche:
Signes:
enfant de plus de 10 ans, souvent obèse.
douleur brutale de la hanche avec impotence.
marche avec la hanche en rotation externe.
limitation de l'abduction de la hanche et de la rotation interne.
Radio:
glissement de la calotte épiphysaire sur le col fémoral, vers le bas et l'arrière.
Evolution spontanée:
elle se ferait vers une coxa vara.
C'est une URGENCE:
mise en décharge immédiate en attendant la confirmation du diagnostic.
le seul traitement est la correction chirurgicale.
surveillance de la hanche controlatérale.
Luxation congénitale de la hanche:
C'est une dysplasie de la hanche qui n'a pas été diagnostiquée à temps.
Elle ne devrait plus être observée à l'âge de la marche.
Voir dysplasie de la hanche.
Inégalité de longueur des membres inférieurs:
Il suffit de les mesurer, elle provoque une boiterie au delà de 3 cm de différence.
Voir inégalité de longueur des membres inférieurs.
Myopathie, myosite:
C'est une boiterie bilatérale symétrique.
Dans une myosite le muscle est douloureux à la palpation.
Voir myopathie, myosite.
Synovite de la hanche (ou rhume de hanche):
Signes:
entre 3 et 8 ans, souvent chez un garçon.
une 10aine de jours après une rhinopharyngite.
boiterie le matin au réveil.
douleur de la hanche,
limitation des mouvements de la hanche.
la hanche est raide en abduction et rotation interne.
parfois fébricule et lymphocytose, mais la CRP est normale.
évolution généralement favorable en quelques jours.
Examens:
échographie de la hanche: mise en évidence d'un épanchement articulaire.
(un épanchement peut être inflammatoire ou infectieux)
Traitement:
repos au lit, avec ou sans anti-inflammatoires, pendant 5 à 7 jours.
les formes sévères nécessitent une hospitalisation pour traction des MI.
Ostéochondrose de la tête fémorale (Legg-Perthes-Calvé):
Signes:
chez un garçon de 4 à 10 ans.
douleur de la hanche.
limitation des mouvements de la hanche: l'abduction et la rotation interne.
puis amyotrophie quadricipitale après une évolution de plusieurs semaines.
Examens:
Rx: petite érosion de la métaphyse, image en coup d'ongle, puis nécrose:
(attention, la Rx est normale les 2 premiers mois)
Cause:
la nécrose osseuse est due à une ischémie de l'artère circonflexe.
Traitement:
extension continue, puis immobilisation en abduction.
le traitement dure 12 à 18 mois, mais il évite l'évolution vers une coxa plana.
Ostéomyélite:
Signes:
douleur osseuse à la palpation.
la douleur de l'os évoque une ostéomyélite ou une fracture sous périostée.
localisations: surtout les métaphyses osseuses proches des genoux.
et syndrome septique avec fièvre.
Examens:
vitesse de sédimentation accélérée, CRP augmentée et hyperleucocytose.
(mais dans une évolution chronique le bilan inflammatoire est normal)
radiographie: normale les premiers jours.
en cas de doute la scintigraphie au technétium 99 est une solution.
C'est une URGENCE.
Fracture sous-périostée:
En général sur le tibia, elle est compatible avec la marche.
Douleur localisée à la torsion du membre.
Sur la radio: fracture en cheveu visible le 10e ou le 15e jour.
Antéversion du col fémoral:
Le col est orienté vers l'avant par rapport au plan frontal du fémur.
Ce n'est pas une boiterie proprement dite puisque la marche est symétrique.
Signes:
marche symétrique, mais jambes en rotation interne.
le cotyle est orienté un peu vers l'avant.
sur l'enfant debout, les rotules louchent en dedans.
mesurer l'écart entre les pieds, dans la position à plat ventre, genoux fléchis.
la marche pieds en dedans est physiologique jusqu'à 5 ans, pas au delà.
Traitement:
éviter la position assise jambes repliées sur les côtés: position en grenouille.
conseiller la position jambes repliées en dedans (position en tailleur).
conseiller le vélo et la natation.
l'inversion des chaussures est proposé, soulier gauche à dr., soulier droit à g.
il est exceptionnel qu'il faille conseiller une ostéotomie de dérotation.
Apophysite tibiale antérieure (Osgood):
Enfant sportif entre 11 et 15 ans.
Le site de la douleur évoque le diagnostic.
Ostéochondrose du calcaneus (Sever):
Le site de la douleur évoque le diagnostic.
Ostéochondrose de l'os naviculaire ou scaphoïde tarsien (Kôhler):
Le site de la douleur évoque le diagnostic.
Diagnostics révélés par l'imagerie:
fracture, bien que jusqu'à 3 ans elle puisse passer inaperçue sur la radio.
tumeur osseuse bénigne: ostéome ostéoïde.
tumeur osseuse maligne: ostéosarcome, sarcome d'Ewing.
ostéonécrose chez un drépanocytaire.
Diagnostics difficiles:
arthrite juvénile idiopathique: demander à l'ophtalmo de rechercher une uvéite.
psoïtis, voir l'appendice.
Conduite à tenir:
La première urgence à éliminer est l'infection.
Au moindre doute revoir l'enfant 2 ou 3 jours plus tard avec:
courbe de température.
vitesse de sédimentation.
CRP
hémogramme.
et autres examens suivant l'orientation.
BOITERIE de l'ENFANT
Clinique:
Différencier d'abord une boiterie inflammatoire et une boiterie mécanique:
si CRP élevée, fièvre, douleur nocturne.
s'orienter vers une arthrite, une ostéomyélite, une tumeur.
c'est le chapitre des urgences.
Différencier ensuite le type de boiterie:
boiterie unilatérale, le corps s'incline d'un côté.
boiterie bilatérale, le corps s'incline alternativement des deux côtés.
boiterie d'esquive, le temps d'appui au sol est diminué à cause de la douleur.
boiterie d'équilibration, les épaules basculent du côté du membre atteint.
boiterie ancienne, congénitale, ou boiterie récente.
boiterie avec douleur ou boiterie sans plainte douloureuse.
Chez le nourrisson attitude antalgique et impotence sont l'équivalent d'une boiterie.
Devant une douleur du genou, examiner aussi la hanche.
Causes et corrélations:
Age | Orientation (boiteries les plus fréquentes) |
Avant 3 ans | synovite de la hanche. luxation congénitale de la hache, négligée. inégalité de longueur des membres inférieurs. infirmité motrice cérébrale. myopathie. |
Entre 3 et 10 ans | synovite aigue transitoire. ostéochondrose de la tête fémorale. arthrite infectieuse, (syndrome infectieux). ostéochondrose de l'os naviculaire. antéversion du col fémoral. douleurs de croissance. maltraitance de l'enfant |
Après 10 ans | épiphysiolyse de la hanche. ostéochondrose du calcaneus (Sever). apophysite tibiale antérieure (Osgood). ostéochondrose de l'os naviculaire (Kôlher). |
A tout âge | fracture complète ou sous-périostée (notion de traumatisme). ostéomyélite (syndrome infectieux). tumeur osseuse. arthrite juvénile idiopathique. |
Arthrite infectieuse:
Arthrite du genou:
chaleur locale, oedème, mobilisation douloureuse, choc rotulien.
Arthrite de la hanche:
une hanche douloureuse est en flexion, abduction et rotation externe.
Arthrite de la sacro-iliaque:
en plus de la boiterie, noter une douleur sacro-iliaque en position assise.
Signes communs des arthrites infectieuses:
douleur articulaire n'atteignant qu'une seule articulation.
fièvre.
une porte d'entrée locale peut être découverte.
la vitesse de sédimentation est élevée.
augmentation de la C réactive protéine.
l'échographie peut montrer un épanchement articulaire.
la ponction articulaire peut enlever le doute.
L'arthrite infectieuse est une URGENCE:
pronostic articulaire en jeu.
ne pas attendre l'apparition d'une image radiologique.
Epiphysiolyse de la hanche:
Signes:
enfant de plus de 10 ans, souvent obèse.
douleur brutale de la hanche avec impotence.
marche avec la hanche en rotation externe.
limitation de l'abduction de la hanche et de la rotation interne.
Radio:
glissement de la calotte épiphysaire sur le col fémoral, vers le bas et l'arrière.
Evolution spontanée:
elle se ferait vers une coxa vara.
C'est une URGENCE:
mise en décharge immédiate en attendant la confirmation du diagnostic.
le seul traitement est la correction chirurgicale.
surveillance de la hanche controlatérale.
Luxation congénitale de la hanche:
C'est une dysplasie de la hanche qui n'a pas été diagnostiquée à temps.
Elle ne devrait plus être observée à l'âge de la marche.
Voir dysplasie de la hanche.
Inégalité de longueur des membres inférieurs:
Il suffit de les mesurer, elle provoque une boiterie au delà de 3 cm de différence.
Voir inégalité de longueur des membres inférieurs.
Myopathie, myosite:
C'est une boiterie bilatérale symétrique.
Dans une myosite le muscle est douloureux à la palpation.
Voir myopathie, myosite.
Synovite de la hanche (ou rhume de hanche):
Signes:
entre 3 et 8 ans, souvent chez un garçon.
une 10aine de jours après une rhinopharyngite.
boiterie le matin au réveil.
douleur de la hanche,
limitation des mouvements de la hanche.
la hanche est raide en abduction et rotation interne.
parfois fébricule et lymphocytose, mais la CRP est normale.
évolution généralement favorable en quelques jours.
Examens:
échographie de la hanche: mise en évidence d'un épanchement articulaire.
(un épanchement peut être inflammatoire ou infectieux)
Traitement:
repos au lit, avec ou sans anti-inflammatoires, pendant 5 à 7 jours.
les formes sévères nécessitent une hospitalisation pour traction des MI.
Ostéochondrose de la tête fémorale (Legg-Perthes-Calvé):
Signes:
chez un garçon de 4 à 10 ans.
douleur de la hanche.
limitation des mouvements de la hanche: l'abduction et la rotation interne.
puis amyotrophie quadricipitale après une évolution de plusieurs semaines.
Examens:
Rx: petite érosion de la métaphyse, image en coup d'ongle, puis nécrose:
(attention, la Rx est normale les 2 premiers mois)
Cause:
la nécrose osseuse est due à une ischémie de l'artère circonflexe.
Traitement:
extension continue, puis immobilisation en abduction.
le traitement dure 12 à 18 mois, mais il évite l'évolution vers une coxa plana.
Ostéomyélite:
Signes:
douleur osseuse à la palpation.
la douleur de l'os évoque une ostéomyélite ou une fracture sous périostée.
localisations: surtout les métaphyses osseuses proches des genoux.
et syndrome septique avec fièvre.
Examens:
vitesse de sédimentation accélérée, CRP augmentée et hyperleucocytose.
(mais dans une évolution chronique le bilan inflammatoire est normal)
radiographie: normale les premiers jours.
en cas de doute la scintigraphie au technétium 99 est une solution.
C'est une URGENCE.
Fracture sous-périostée:
En général sur le tibia, elle est compatible avec la marche.
Douleur localisée à la torsion du membre.
Sur la radio: fracture en cheveu visible le 10e ou le 15e jour.
Antéversion du col fémoral:
Le col est orienté vers l'avant par rapport au plan frontal du fémur.
Ce n'est pas une boiterie proprement dite puisque la marche est symétrique.
Signes:
marche symétrique, mais jambes en rotation interne.
le cotyle est orienté un peu vers l'avant.
sur l'enfant debout, les rotules louchent en dedans.
mesurer l'écart entre les pieds, dans la position à plat ventre, genoux fléchis.
la marche pieds en dedans est physiologique jusqu'à 5 ans, pas au delà.
Traitement:
éviter la position assise jambes repliées sur les côtés: position en grenouille.
conseiller la position jambes repliées en dedans (position en tailleur).
conseiller le vélo et la natation.
l'inversion des chaussures est proposé, soulier gauche à dr., soulier droit à g.
il est exceptionnel qu'il faille conseiller une ostéotomie de dérotation.
Apophysite tibiale antérieure (Osgood):
Enfant sportif entre 11 et 15 ans.
Le site de la douleur évoque le diagnostic.
Ostéochondrose du calcaneus (Sever):
Le site de la douleur évoque le diagnostic.
Ostéochondrose de l'os naviculaire ou scaphoïde tarsien (Kôhler):
Le site de la douleur évoque le diagnostic.
Diagnostics révélés par l'imagerie:
fracture, bien que jusqu'à 3 ans elle puisse passer inaperçue sur la radio.
tumeur osseuse bénigne: ostéome ostéoïde.
tumeur osseuse maligne: ostéosarcome, sarcome d'Ewing.
ostéonécrose chez un drépanocytaire.
Diagnostics difficiles:
arthrite juvénile idiopathique: demander à l'ophtalmo de rechercher une uvéite.
psoïtis, voir l'appendice.
Conduite à tenir:
La première urgence à éliminer est l'infection.
Au moindre doute revoir l'enfant 2 ou 3 jours plus tard avec:
courbe de température.
vitesse de sédimentation.
CRP
hémogramme.
et autres examens suivant l'orientation.