CANCER du SEIN
Un cancer du sein met 6 ans pour atteindre la taille de 6 mm
Envisager le cancer du sein comme une maladie non pas localisée mais générale
Clinique:
Age et sexe:
chez la femme jeune 35 à 50 ans ce sont souvent des cancers familiaux.
l'incidence augmente ensuite jusqu'à 60 ans.
et de 60 à 80 ans l'incidence reste stable.
le cancer du sein peut s'observer chez l'homme: 1% des cancers du sein.
A l'inspection:
déformation du sein avec rétraction de la peau.
ou zone du sein oedématiée en peau d'orange.
ou rétraction fixée du mamelon d'apparition récente.
ou écoulement mamelonnaire sanguinolent.
ou mamelon d'aspect eczémateux ou croûteux orientant vers un Paget du sein.
ou sein rouge, chaud capitonné dans le cancer inflammatoire du sein (rare).
A la palpation:
tumeur dure du sein, classiquement indolore.
la fixation de la tumeur au plan profond ou superficiel est en faveur du cancer.
le squirrhe (femme âgée) est une tumeur très dure avec rétraction cutanée.
parfois découverte d'adénopathie axillaire ou d'adénopathie sus-claviculaire.
toute tumeur palpable du sein doit être explorée.
Ou découverte par le dépistage organisé:
le dépistage permet un diagnostic plus précoce.
Le pronostic tiendra compte des facteurs défavorables:
le stade.
le grade histologique.
la non réceptivité aux récepteurs hormonaux.
l'âge, le cancer de la femme jeune a souvent un grade élevé.
l'ethnie, la noire a un plus mauvais pronostic.
Complications:
métastases.
lymphangite carcinomateuse.
X à distinguer des tumeurs bénignes du sein.
Examens complémentaires:
Mammographie:
c'est l'examen de première intention.
bonne sensibilité mais faible spécificité.
opacité à contours irréguliers ou foyer de microcalcifications.
une chirurgie antérieure rend la lecture de la mammographie plus difficile.
la lecture des clichés est difficile sur des seins denses (femme < 30 ans).
La tomosynthèse mammaire:
C'est une mammographie en 3 dimensions.
Elle peut être pratiquée en cas de lésion douteuse à la mammographie.
Elle ne rentre pas dans le programme de dépistage habituel.
Elle soumet à une irradiation plus importante que la mammographie simple.
Classification d'après la mammographie: ACR (American College of Radiology) ACR 0: cotation d'attente, des investigations complémentaires sont nécessaires ACR 1: mammographie normale ACR 2: anomalies bénignes, surveillance et examens complémentaires sont inutiles ACR 3: anomalie probablement bénigne, surveillance à court terme conseillée ACR 4: anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique ACR 5: cancer probable (95%), biopsie classique ou exérèse chirurgicale
Toujours tenir compte du contexte clinique et des clichés antérieurs |
Biopsie de la tumeur du sein, guidée par l'échographie ou la mammographie:
elle se fait par voie transcutanée avec une aiguille spéciale de 1 à 4 mm.
mesure du grade histologique.
examen du tissu atteint: canalaire ou lobulaire.
marqueurs moléculaires de l'ADN: BRCA1, BRCA2, HER2, ESR1, AKT.
l'analyse cytologique, à l'aiguille fine, est moins fiable.
L'échographie est utile chez la femme jeune de moins de 30 ans:
à cause de la mauvaise lisibilité de la mammographie à cet âge.
L'IRM du sein:
c'est un examen onéreux, décidé en milieu spécialisé.
elle a une grande sensibilité et une mauvaise spécificité.
elle détecte plus de cancers que la mammographie.
l'IRM évitant l'irradiation peut être indiqué chez une femme jeune.
Dosage des cellules tumorales circulantes:
la dynamique des dosages permet de prévoir l'évolution.
Une scintigraphie ganglionnaire:
pour la recherche du ganglion sentinelle.
le premier ganglion atteint par le marqueur sera le ganglion analysé.
toutefois un excès de poids peut empêcher la diffusion du marqueur.
Pour la recherche de métastases:
Echographie du foie
Rx des poumons.
Scintigraphie osseuse.
Recherche de cellules tumorales circulantes.
Classification TNM (8e édition) Tis: tumeur intraépithéliale ou envahissant la lamina propria T1: tumeur de moins de 2cm T2: tumeur entre 2 et 5cm T3: tumeur de plus de 5cm T4: extension aux structures adjacentes N0: pas de ganglion N1: ganglions axillaires de niveau I ou II, mobiles, homolatéraux N2: ganglions axillaires de niveau I et II, homolatéraux, fixés ou confluents, ou 1 ou plusieurs ganglions mammaires internes homolatéraux, cliniquement détectables, en l'absence de métastase ganglionnaire axillaire cliniquement évidente N3: ganglions sous-claviculaires homolatéraux niveau III, avec ou sans envahissement ganglionnaire axillaire niveau I et II ou ganglion mammaire interne homolatéral cliniquement décelable en présence de métastase axillaire niveau I et II cliniquement évidente, ou ganglions sous-claviculaires homolatéraux avec ou sans envahissement ganglionnaire axillaire ou mammaire interne M0: pas de métastase M1: présence de métastases |
Causes et corrélations:
Les facteurs de risque à retenir sont:
âge: 2/3 des cancers du sein apparaissent après la ménopause.
hérédité: 10% des cancers du sein sont des cancers familiaux:
antécédents du 1e degré: mère, père, tante, oncle, frère, soeur, fils, fille.
un parent masculin avec cancer du sein entraîne un risque élevé.
plus de 1.600 altérations génétiques sont en cause dans ce cancer.
gènes à haut risque: BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53, PTEN, STK11, CHEK.
parmi les signes de gravité: les facteurs de croissance HER2 et ERBB2.
antécédent d'irradiation thoracique à haute dose avant 30 ans.
les mastopathies bénignes avec hyperplasie épithéliale.
estrogènes du traitement hormonal substitutif de la ménopause.
l'obésité après la ménopause: rôle de la graisse blanche.
régime riche en acides gras trans.
l'alcool: vin, bière, cidre.
tabac.
absence de grossesse, ou première grossesse après l'âge de 35 ans.
la sédentarité.
certains pesticides comme le DDT, accumulé dans la chaine alimentaire.
Prévention:
Limiter l'absorption des boissons alcoolisées.
Eviter l'excès de poids.
Eviter le tabagisme.
Régime pauvre en graisses, avec 1/3 des calories seulement en corps gras.
Pratique d'un exercice physique régulier.
Le tamoxifène a un effet préventif chez les femmes à haut risque:
mais il augmente le risque de thrombo-embolie et de cancer de l'endomètre.
Mastectomie préventive chez les porteuses du gêne BRCA1 ou BRCA2:
c'est une mesure parfois pratiquée aux Etats-Unis.
le geste est efficace mais mutilant.
le test génétique généralisé à toutes les femmes est discuté.
Dépistage:
Pas d'autoexamen mensuel systématique:
même bien fait, il est peu efficace.
il pousse le médecin à faire des radiographies inutiles.
il entraîne un nombre élevé de biopsies à résultat bénin.
il peut être source d'angoisse ou rassurer à tort.
pourtant le plus souvent ce sont les femmes qui découvrent les nodules.
Consultation systématique à 25 ans faite par le médecin
examen clinique des seins à renouveler tous les ans.
relevé des antécédents familiaux.
conseils de prévention suivant les antécédents et les risques.
expliquer les avantages et les inconvénients de la mammographie.
En cas d'antécédents familiaux:
lorsqu'il y a 3 antécédents de cancer du sein dans une même lignée,
ou 2 antécédents dont un survenu avant 40 ans ou un des cancers bilatéral,
faire une mammographie tous les ans à partir de 30 ans.
l'IRM évitant l'irradiation, a une grande sensibilité et une mauvaise spécificité.
en plus faire un examen clinique tous les 6 mois.
dans une famille à risque, un test génétique peut donner une échelle de risque.
De 50 à 75 ans, dépistage systématique chez toutes les femmes:
avec une mammographie tous les 2 ans.
des auteurs conseillent les mammographies systématiques à partir de 40 ans.
au delà de 75 ans le dépistage n'est pas systématique mais il est conseillé.
Inconvénients du dépistage systématique:
surdiagnostic = traitements de cancers qui n'auraient pas eu de conséquence.
un surdiagnostic étant lié à un surtraitement.
une accélération de la diffusion des métastases au moment de l'exérèse.
une induction de cancers par irradiation chez des bien-portants.
l'irradiation provoquerait 1,2 cancer sur 1.000 mammographies.
Dépistage oncogénétique par le score d'Eisinger: à partir des antécédents familiaux maternels et paternels
il permet de graduer le risque de cancer en l'absence de mutation BCRA 1 ou 2 identifié dans la famille .............................5 cancer du sein chez une femme de moins de 30 ans ....4 cancer du sein chez une femme de 30 à 39 ans ............3 cancer du sein chez une femme de 40 à 49 ans ............2 cancer du sein chez une femme de 50 à 70 ans ............1 cancer du sein chez un homme ......................................4 cancer de l'ovaire ............................................................3 additionner les cotations pour chaque cas maternel et paternel RESULTAT: score > 4: forte indication d'une consultation en oncogénétique score 3 ou 4: indication possible score 1 ou 2: utilité médicale faible |
Orientation thérapeutique:
Traitement curatif:
protocole établi par une équipe de cancérologues:
chirurgie: ablation de la tumeur mammaire ou ablation du sein.
avec ou sans curage ganglionnaire.
et/ou radiothérapie.
et/ou chimiothérapie.
et/ou antihormone suivant les récepteurs hormonaux de la tumeur:
antiestrogène et antiaromatase.
et/ou thérapie ciblée.
et/ou anti-angiogènes.
et/ou traitement personnalisé en fonction des tests génomiques.
Les bases de la décision thérapeutique: -la classification TNM. -le grade histologique de la tumeur. -les marqueurs moléculaires: récepteurs aux estrogènes (ER). récepteurs à la progestérone (PR). récepteurs membranaires à l'herceptine HER2. mutations génétiques. -tenir compte de l'espérance de vie: pour une tumeur au stade T1 chez une femme de 70 ans, le danger est limité. |
Surveillance après le traitement:
surveillance clinique du sein traité et du sein controlatéral.
examens à faire tous les ans:
mammographie.
Rx des poumons.
échographie du foie.
dosage du CA 15-3.
dosage des ACE.
la recherche de l'ADN circulant permettrait de prévoir les rechutes.
prescription d'une anti-hormone si la tumeur a des récepteurs aux estrogènes:
tamoxifène 10 ou 20, 1co/j. avant la ménopause.
ou antiaromatases chez la femme ménopausée.
cette indication n'étant pas à envisager dans le cancer du sein de l'homme.
Grossesse et cancer du sein:
après un cancer du sein:
une grossesse est possible, elle n'augmente pas le risque de récidive.
mais il faut faire une congélation d'ovocytes avant une chimiothérapie.
chez la femme enceinte:
éviter la chimiothérapie au cours du premier trimestre.
éviter la radiothérapie pendant toute la grossesse.
La réinsertion psychosociale:
surveillance psychologique des réactions de la patiente.
l'aider dans son sentiment de dévalorisation:
image de la féminité.
préoccupations esthétiques après une mutilation.
impact sur la sexualité.
reprise de la confiance.
perception d'un abandon du corps de santé à la fin du traitement.
peur d'une rechute, le mot "guérison" étant rarement prononcé.
difficultés dans le retour au travail.
le médecin se montrera disponible et poursuivra la surveillance.
______________________________________________________________
tamoxifène 10 ou 20: Nolvadex 10 ou 20
CANCER du SEIN
Un cancer du sein met 6 ans pour atteindre la taille de 6 mm
Envisager le cancer du sein comme une maladie non pas localisée mais générale
Clinique:
Age et sexe:
chez la femme jeune 35 à 50 ans ce sont souvent des cancers familiaux.
l'incidence augmente ensuite jusqu'à 60 ans.
et de 60 à 80 ans l'incidence reste stable.
le cancer du sein peut s'observer chez l'homme: 1% des cancers du sein.
A l'inspection:
déformation du sein avec rétraction de la peau.
ou zone du sein oedématiée en peau d'orange.
ou rétraction fixée du mamelon d'apparition récente.
ou écoulement mamelonnaire sanguinolent.
ou mamelon d'aspect eczémateux ou croûteux orientant vers un Paget du sein.
ou sein rouge, chaud capitonné dans le cancer inflammatoire du sein (rare).
A la palpation:
tumeur dure du sein, classiquement indolore.
la fixation de la tumeur au plan profond ou superficiel est en faveur du cancer.
le squirrhe (femme âgée) est une tumeur très dure avec rétraction cutanée.
parfois découverte d'adénopathie axillaire ou d'adénopathie sus-claviculaire.
toute tumeur palpable du sein doit être explorée.
Ou découverte par le dépistage organisé:
le dépistage permet un diagnostic plus précoce.
Le pronostic tiendra compte des facteurs défavorables:
le stade.
le grade histologique.
la non réceptivité aux récepteurs hormonaux.
l'âge, le cancer de la femme jeune a souvent un grade élevé.
l'ethnie, la noire a un plus mauvais pronostic.
Complications:
métastases.
lymphangite carcinomateuse.
X à distinguer des tumeurs bénignes du sein.
Examens complémentaires:
Mammographie:
c'est l'examen de première intention.
bonne sensibilité mais faible spécificité.
opacité à contours irréguliers ou foyer de microcalcifications.
une chirurgie antérieure rend la lecture de la mammographie plus difficile.
la lecture des clichés est difficile sur des seins denses (femme < 30 ans).
La tomosynthèse mammaire:
C'est une mammographie en 3 dimensions.
Elle peut être pratiquée en cas de lésion douteuse à la mammographie.
Elle ne rentre pas dans le programme de dépistage habituel.
Elle soumet à une irradiation plus importante que la mammographie simple.
Classification d'après la mammographie: ACR (American College of Radiology) ACR 0: cotation d'attente, des investigations complémentaires sont nécessaires ACR 1: mammographie normale ACR 2: anomalies bénignes, surveillance et examens complémentaires sont inutiles ACR 3: anomalie probablement bénigne, surveillance à court terme conseillée ACR 4: anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique ACR 5: cancer probable (95%), biopsie classique ou exérèse chirurgicale
Toujours tenir compte du contexte clinique et des clichés antérieurs |
Biopsie de la tumeur du sein, guidée par l'échographie ou la mammographie:
elle se fait par voie transcutanée avec une aiguille spéciale de 1 à 4 mm.
mesure du grade histologique.
examen du tissu atteint: canalaire ou lobulaire.
marqueurs moléculaires de l'ADN: BRCA1, BRCA2, HER2, ESR1, AKT.
l'analyse cytologique, à l'aiguille fine, est moins fiable.
L'échographie est utile chez la femme jeune de moins de 30 ans:
à cause de la mauvaise lisibilité de la mammographie à cet âge.
L'IRM du sein:
c'est un examen onéreux, décidé en milieu spécialisé.
elle a une grande sensibilité et une mauvaise spécificité.
elle détecte plus de cancers que la mammographie.
l'IRM évitant l'irradiation peut être indiqué chez une femme jeune.
Dosage des cellules tumorales circulantes:
la dynamique des dosages permet de prévoir l'évolution.
Une scintigraphie ganglionnaire:
pour la recherche du ganglion sentinelle.
le premier ganglion atteint par le marqueur sera le ganglion analysé.
toutefois un excès de poids peut empêcher la diffusion du marqueur.
Pour la recherche de métastases:
Echographie du foie
Rx des poumons.
Scintigraphie osseuse.
Recherche de cellules tumorales circulantes.
Classification TNM (8e édition) Tis: tumeur intraépithéliale ou envahissant la lamina propria T1: tumeur de moins de 2cm T2: tumeur entre 2 et 5cm T3: tumeur de plus de 5cm T4: extension aux structures adjacentes N0: pas de ganglion N1: ganglions axillaires de niveau I ou II, mobiles, homolatéraux N2: ganglions axillaires de niveau I et II, homolatéraux, fixés ou confluents, ou 1 ou plusieurs ganglions mammaires internes homolatéraux, cliniquement détectables, en l'absence de métastase ganglionnaire axillaire cliniquement évidente N3: ganglions sous-claviculaires homolatéraux niveau III, avec ou sans envahissement ganglionnaire axillaire niveau I et II ou ganglion mammaire interne homolatéral cliniquement décelable en présence de métastase axillaire niveau I et II cliniquement évidente, ou ganglions sous-claviculaires homolatéraux avec ou sans envahissement ganglionnaire axillaire ou mammaire interne M0: pas de métastase M1: présence de métastases |
Causes et corrélations:
Les facteurs de risque à retenir sont:
âge: 2/3 des cancers du sein apparaissent après la ménopause.
hérédité: 10% des cancers du sein sont des cancers familiaux:
antécédents du 1e degré: mère, père, tante, oncle, frère, soeur, fils, fille.
un parent masculin avec cancer du sein entraîne un risque élevé.
plus de 1.600 altérations génétiques sont en cause dans ce cancer.
gènes à haut risque: BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53, PTEN, STK11, CHEK.
parmi les signes de gravité: les facteurs de croissance HER2 et ERBB2.
antécédent d'irradiation thoracique à haute dose avant 30 ans.
les mastopathies bénignes avec hyperplasie épithéliale.
estrogènes du traitement hormonal substitutif de la ménopause.
l'obésité après la ménopause: rôle de la graisse blanche.
régime riche en acides gras trans.
l'alcool: vin, bière, cidre.
tabac.
absence de grossesse, ou première grossesse après l'âge de 35 ans.
la sédentarité.
certains pesticides comme le DDT, accumulé dans la chaine alimentaire.
Prévention:
Limiter l'absorption des boissons alcoolisées.
Eviter l'excès de poids.
Eviter le tabagisme.
Régime pauvre en graisses, avec 1/3 des calories seulement en corps gras.
Pratique d'un exercice physique régulier.
Le tamoxifène a un effet préventif chez les femmes à haut risque:
mais il augmente le risque de thrombo-embolie et de cancer de l'endomètre.
Mastectomie préventive chez les porteuses du gêne BRCA1 ou BRCA2:
c'est une mesure parfois pratiquée aux Etats-Unis.
le geste est efficace mais mutilant.
le test génétique généralisé à toutes les femmes est discuté.
Dépistage:
Pas d'autoexamen mensuel systématique:
même bien fait, il est peu efficace.
il pousse le médecin à faire des radiographies inutiles.
il entraîne un nombre élevé de biopsies à résultat bénin.
il peut être source d'angoisse ou rassurer à tort.
pourtant le plus souvent ce sont les femmes qui découvrent les nodules.
Consultation systématique à 25 ans faite par le médecin
examen clinique des seins à renouveler tous les ans.
relevé des antécédents familiaux.
conseils de prévention suivant les antécédents et les risques.
expliquer les avantages et les inconvénients de la mammographie.
En cas d'antécédents familiaux:
lorsqu'il y a 3 antécédents de cancer du sein dans une même lignée,
ou 2 antécédents dont un survenu avant 40 ans ou un des cancers bilatéral,
faire une mammographie tous les ans à partir de 30 ans.
l'IRM évitant l'irradiation, a une grande sensibilité et une mauvaise spécificité.
en plus faire un examen clinique tous les 6 mois.
dans une famille à risque, un test génétique peut donner une échelle de risque.
De 50 à 75 ans, dépistage systématique chez toutes les femmes:
avec une mammographie tous les 2 ans.
des auteurs conseillent les mammographies systématiques à partir de 40 ans.
au delà de 75 ans le dépistage n'est pas systématique mais il est conseillé.
Inconvénients du dépistage systématique:
surdiagnostic = traitements de cancers qui n'auraient pas eu de conséquence.
un surdiagnostic étant lié à un surtraitement.
une accélération de la diffusion des métastases au moment de l'exérèse.
une induction de cancers par irradiation chez des bien-portants.
l'irradiation provoquerait 1,2 cancer sur 1.000 mammographies.
Dépistage oncogénétique par le score d'Eisinger: à partir des antécédents familiaux maternels et paternels
il permet de graduer le risque de cancer en l'absence de mutation BCRA 1 ou 2 identifié dans la famille .............................5 cancer du sein chez une femme de moins de 30 ans ....4 cancer du sein chez une femme de 30 à 39 ans ............3 cancer du sein chez une femme de 40 à 49 ans ............2 cancer du sein chez une femme de 50 à 70 ans ............1 cancer du sein chez un homme ......................................4 cancer de l'ovaire ............................................................3 additionner les cotations pour chaque cas maternel et paternel RESULTAT: score > 4: forte indication d'une consultation en oncogénétique score 3 ou 4: indication possible score 1 ou 2: utilité médicale faible |
Orientation thérapeutique:
Traitement curatif:
protocole établi par une équipe de cancérologues:
chirurgie: ablation de la tumeur mammaire ou ablation du sein.
avec ou sans curage ganglionnaire.
et/ou radiothérapie.
et/ou chimiothérapie.
et/ou antihormone suivant les récepteurs hormonaux de la tumeur:
antiestrogène et antiaromatase.
et/ou thérapie ciblée.
et/ou anti-angiogènes.
et/ou traitement personnalisé en fonction des tests génomiques.
Les bases de la décision thérapeutique: -la classification TNM. -le grade histologique de la tumeur. -les marqueurs moléculaires: récepteurs aux estrogènes (ER). récepteurs à la progestérone (PR). récepteurs membranaires à l'herceptine HER2. mutations génétiques. -tenir compte de l'espérance de vie: pour une tumeur au stade T1 chez une femme de 70 ans, le danger est limité. |
Surveillance après le traitement:
surveillance clinique du sein traité et du sein controlatéral.
examens à faire tous les ans:
mammographie.
Rx des poumons.
échographie du foie.
dosage du CA 15-3.
dosage des ACE.
la recherche de l'ADN circulant permettrait de prévoir les rechutes.
prescription d'une anti-hormone si la tumeur a des récepteurs aux estrogènes:
tamoxifène 10 ou 20, 1co/j. avant la ménopause.
ou antiaromatases chez la femme ménopausée.
cette indication n'étant pas à envisager dans le cancer du sein de l'homme.
Grossesse et cancer du sein:
après un cancer du sein:
une grossesse est possible, elle n'augmente pas le risque de récidive.
mais il faut faire une congélation d'ovocytes avant une chimiothérapie.
chez la femme enceinte:
éviter la chimiothérapie au cours du premier trimestre.
éviter la radiothérapie pendant toute la grossesse.
La réinsertion psychosociale:
surveillance psychologique des réactions de la patiente.
l'aider dans son sentiment de dévalorisation:
image de la féminité.
préoccupations esthétiques après une mutilation.
impact sur la sexualité.
reprise de la confiance.
perception d'un abandon du corps de santé à la fin du traitement.
peur d'une rechute, le mot "guérison" étant rarement prononcé.
difficultés dans le retour au travail.
le médecin se montrera disponible et poursuivra la surveillance.
______________________________________________________________
tamoxifène 10 ou 20: Nolvadex 10 ou 20