DENUTRITION du SUJET AGE
Plus souvent due à une insuffisance d'apports qu'à une augmentation des besoins
Pour le diagnostic de dénutrition il faut les données anthropométriques + une cause
C'est un diagnostic clinique, les examens de laboratoire ne font pas le diagnostic
Clinique:
Age:
fréquent chez la personne âgée.
Perte de poids:
perte de poids de 5% en 1 mois ou de 10% en 6 mois = dénutrition.
perte de poids de 10% en 1 mois ou de 15% en 6 mois = dénutrition sévère.
la perte de poids a plus de valeur que l'IMC, un obèse pouvant être dénutri.
IMC:
IMC abaissé, inférieur à 21 chez le sujet âgé = dénutrition.
IMC abaissé, inférieur à 20 chez le sujet âgé = dénutrition sévère.
(alors que la limite inférieure est à 18,5 chez un adulte)
Sarcopénie:
réduction de la masse musculaire et diminution de la force musculaire.:
la perte du muscle est la part la plus grave dans la perte de poids.
Asthénie:
due à la diminution de la force musculaire.
difficulté pour monter les escaliers.
Evolution:
le poids continue à diminuer ou il s'est stabilisé.
hypotension artérielle.
bradycardie.
Complications:
diminution de la mobilité, perte de l'autonomie, chutes.
retards de cicatrisation, favorisant les troubles trophiques tels que escarres.
déficit immunitaire, facilitation des infections.
moindre résistance aux pathologies.
hypogonadisme central, à l'origine d'une aménorrhée.
hypovitaminoses.
détérioration des fonctions intellectuelles.
Autres évaluations chiffrées de la dénutrition: Appréciation globale de la dénutrition: par le Mini Nutritional Assessment avec un total inférieur à 17: voir la fiche dénutrition - échelle MNA. Appréciaton de la masse grasse: par la mesure de l'épaisseur du pli cutané: mesure normale du pli cutané tricipital chez l'homme = 11,5 mm +- 1,5 mesure normale du pli cutané tricipital chez la femme = 13,5 mm +- 1,5 Appréciation de la masse musculaire: par la mesure de la Circonférence Musculaire Brachiale: mesure de la CMB = circonférence du bras - (pli cutané tricipital x 3,14). circonférence musculaire brachiale: homme = 25 cm +- 1; femme = 21,5 +- 1 |
X Ne pas confondre maigreur et amaigrissement.
X Des oedèmes peuvent masquer une perte de poids.
X L'obésité peut masquer une dénutrition: obèse à gros ventre et jambes maigres.
Examens complémentaires:
Hypoalbuminémie:
dénutrition modérée en dessous de 35 g/L.
dénutrition sévère en dessous de 30 g/L.
la baisse d'albumine n'est pas un critère diagnostique mais un signe de gravité.
X attention: l'albumine augmente en cas d'inflammation.
Dans la dénutrition due à un hypercatabolisme:
VS élevée au dessus de 50, et CRP élevée à plus de 30 mg/L.
X attention: VS et CRP sont également élevées en cas d'inflammation.
Transthyrétine-préalbumine inférieure à 140 mg/L.
Hypoglycémie avec hypo-insulinémie.
Cytopénie par carence en micronutriments:
lymphopénie, anémie, thrombocytopénie.
Hypoprotéinémie.
Bilan ionique.
Causes et corrélations:
Réduction des apports caloriques:
réduction de la prise alimentaire de 50% pendant plus d'une semaine.
régimes excentriques: sans laitages, hyposodé trop strict, tabous alimentaires.
sans les protéines et de l'exercice, l'organisme ne sait pas fabriquer du muscle.
opposition à l'institution ou à la famille, conflit avec un soignant.
maltraitance des personnes âgées.
anorexies.
perte d'appétit liée au vieillissement.
situation de stress, deuil.
grève de la faim.
Hypercatabolisme:
cancers et chimiothérapie.
infections.
insuffisance hépatique.
insuffisance respiratoire.
insuffisance cardiaque.
insuffisance rénale, ..
Trouble digestif:
syndrome de malabsorption intestinale.
diarrhée chronique.
chirurgie de l'obésité: anneau gastrique, gastrectomie en manchon, ..
perte du goût et perte de l'odorat (tabagisme, séquelle de grippe).
mycose buccale ou pharyngée.
mauvais état dentaire.
difficulté de mastication, trouble de la déglutition.
déficit de la sécrétion pancréatique.
Maladie psychiatrique:
état dépressif, syndrome de glissement.
démence: la dénutrition est fréquente dans l'Alzheimer.
troubles du comportement.
Causes favorisantes:
convalescence de maladie grave ou suites d'une chirurgie lourde.
excès de médicaments pris en début de repas.
médicaments anorexigènes: interféron, cyclophosphamide, ..
déséquilibre alimentaire, régime sans sel trop sévère.
isolement social, perte d'autonomie sans aide.
sujet vivant seul par rapport au sujet vivant en couple.
mauvaises conditions socio-économiques, difficultés financières.
alcoolisme.
Famine dans les pays pauvres:
elle est dû à une carence calorique extrême.
Prévention:
Un patient doit se peser tous les mois, noter le poids au cours des consultations.
Surveiller les personnes âgées, surtout si elles sont dépendantes.
Vérifier que l'apport de protéines soit au moins de 1g. par kg de poids/jour.
Portage des repas à domicile, pour ceux qui ne peuvent pas préparer leur repas.
Activité physique régulière.
Il est plus facile de prévenir une dénutrition que de la traiter.
Il est d'autant plus difficile de récupérer le poids normal que la perte est importante.
L'apport nutritionnel normal du sujet en bonne santé est: apport calorique: 30 à 35 kcal par kg de poids/j. dont 50 à 60% de glucides. apport protidique: 1 à 1,2 g. par kg de poids/j. apport de calcium: 1,2 g. par jour. apport de vitamine D: 800 unités/j. |
Orientation thérapeutique:
Faire une enquête alimentaire:
autoquestionnaire sur les menus d'une semaine avec les quantités ingérées:
ce questionnaire permet d'apprécier les carences avant de les corriger.
Réalimentation orale lorsqu'elle est possible:
conditions du repas:
prendre le temps suffisant, que la personne soit aidée ou non pour manger.
éviter la monotonie des menus ou les repas pris seul.
qualité de la présentation.
qualité gustative des plats, aromates, épices, sucre, sel.
mixer les aliments pour favoriser la mastication et la déglutition.
fractionner l'alimentation en 5 repas au lieu de 3 (8h., 10h., 12h., 16h., 20h.)
ration calorique:
la reprise de l'alimentation sera progressive pour éviter la diarrhée.
commencer par 15 kcal par kilo par jour, fractionnées en 5 à 6 doses par j.
la progression doit se faire sur 5 ou 6 jours.
il faut atteindre un minimum de 30 kcal par kilo de poids et par jour.
privilégier les aliments fortement énergétiques adaptés au goût du patient.
enrichir les plats avec fromage, jaune d'oeuf, huile, jambon mixé, sucre, ..
utiliser aussi la poudre de lait ou des compléments glucido-protidiques.
ration protéique:
apport minimum de protéines: 1,3g par kg et par jour.
hacher la viande en cas de denture en mauvais état.
supplémentation protéique en cas d'escarres.
4 grands verres par jour avec poudre de lait écrémé et avec un aromate.
émulsion buvable de renutrition, 1 à 2 boites/jour, en dehors des repas.
supplément potassique:
parce que l'anabolisme protéique consomme du potassium.
supplément hydrique:
proposer régulièrement des boissons, la sensation de soif étant émoussée.
l'eau liée aux aliments représente 50% de l'apport d'eau.
supplément vitaminique:
vitamine D3, 100.000 unités par trimestre.
conservation d'une activité physique:
pour éviter la fonte musculaire.
et pour stimuler l'appétit.
Ou alimentation entérale:
deux voies d'accès:
alimentation par sonde naso-gastrique pour le court terme.
ou alimentation par gastrostomie percutanée pour le long terme.
le patient sera assis ou en position demi-assise pendant son alimentation.
la quantité nécessaire sera atteinte progressivement par paliers de 300 Kcal./j.
le débit de perfusion commencera à 50mL/h pour atteindre, le 4e jour, 100mL/h.
la sonde sera rincée après chaque passage.
l'alimentation entérale peut être exclusive ou associée à la voie orale.
la prescription est faite par l'hôpital.
Ou alimentation parentérale:
elle consiste à apporter les calories directement par voie veineuse.
elle n'est utilisée que lorsque la voie buccale et entérale ne sont pas possible.
l'indication habituelle est l'alimentation après chirurgie digestive.
Traitements d'appoint:
l'hormone de croissance augmenterait la masse maigre:
mais ce traitement est trop onéreux.
Après l'épisode de réalimentation:
vérifier que les kilos perdus aient été récupérés et se peser régulièrement
vérifier que l'albuminémie soit normalisée.
donner par écrit les bases d'une diététique normale.
conseiller une activité physique suffisante pour maintenir la masse musculaire.
vérifier l'état nutritionnel tous les 3 mois jusqu'à l'obtention du poids normal.
Avoir recours aux services sociaux si besoin:
Centre communal d'action sociale (CCAS).
Centre local d'information et de coordination (CLIC).
portage des repas.
Allocation personnalisée d'autonomie (APA).
aide sociale départementale.
aide des caisses de retraite.
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émulsion buvable de renutrition: Renutryl 500
DENUTRITION du SUJET AGE
Plus souvent due à une insuffisance d'apports qu'à une augmentation des besoins
Pour le diagnostic de dénutrition il faut les données anthropométriques + une cause
C'est un diagnostic clinique, les examens de laboratoire ne font pas le diagnostic
Clinique:
Age:
fréquent chez la personne âgée.
Perte de poids:
perte de poids de 5% en 1 mois ou de 10% en 6 mois = dénutrition.
perte de poids de 10% en 1 mois ou de 15% en 6 mois = dénutrition sévère.
la perte de poids a plus de valeur que l'IMC, un obèse pouvant être dénutri.
IMC:
IMC abaissé, inférieur à 21 chez le sujet âgé = dénutrition.
IMC abaissé, inférieur à 20 chez le sujet âgé = dénutrition sévère.
(alors que la limite inférieure est à 18,5 chez un adulte)
Sarcopénie:
réduction de la masse musculaire et diminution de la force musculaire.:
la perte du muscle est la part la plus grave dans la perte de poids.
Asthénie:
due à la diminution de la force musculaire.
difficulté pour monter les escaliers.
Evolution:
le poids continue à diminuer ou il s'est stabilisé.
hypotension artérielle.
bradycardie.
Complications:
diminution de la mobilité, perte de l'autonomie, chutes.
retards de cicatrisation, favorisant les troubles trophiques tels que escarres.
déficit immunitaire, facilitation des infections.
moindre résistance aux pathologies.
hypogonadisme central, à l'origine d'une aménorrhée.
hypovitaminoses.
détérioration des fonctions intellectuelles.
Autres évaluations chiffrées de la dénutrition: Appréciation globale de la dénutrition: par le Mini Nutritional Assessment avec un total inférieur à 17: voir la fiche dénutrition - échelle MNA. Appréciaton de la masse grasse: par la mesure de l'épaisseur du pli cutané: mesure normale du pli cutané tricipital chez l'homme = 11,5 mm +- 1,5 mesure normale du pli cutané tricipital chez la femme = 13,5 mm +- 1,5 Appréciation de la masse musculaire: par la mesure de la Circonférence Musculaire Brachiale: mesure de la CMB = circonférence du bras - (pli cutané tricipital x 3,14). circonférence musculaire brachiale: homme = 25 cm +- 1; femme = 21,5 +- 1 |
X Ne pas confondre maigreur et amaigrissement.
X Des oedèmes peuvent masquer une perte de poids.
X L'obésité peut masquer une dénutrition: obèse à gros ventre et jambes maigres.
Examens complémentaires:
Hypoalbuminémie:
dénutrition modérée en dessous de 35 g/L.
dénutrition sévère en dessous de 30 g/L.
la baisse d'albumine n'est pas un critère diagnostique mais un signe de gravité.
X attention: l'albumine augmente en cas d'inflammation.
Dans la dénutrition due à un hypercatabolisme:
VS élevée au dessus de 50, et CRP élevée à plus de 30 mg/L.
X attention: VS et CRP sont également élevées en cas d'inflammation.
Transthyrétine-préalbumine inférieure à 140 mg/L.
Hypoglycémie avec hypo-insulinémie.
Cytopénie par carence en micronutriments:
lymphopénie, anémie, thrombocytopénie.
Hypoprotéinémie.
Bilan ionique.
Causes et corrélations:
Réduction des apports caloriques:
réduction de la prise alimentaire de 50% pendant plus d'une semaine.
régimes excentriques: sans laitages, hyposodé trop strict, tabous alimentaires.
sans les protéines et de l'exercice, l'organisme ne sait pas fabriquer du muscle.
opposition à l'institution ou à la famille, conflit avec un soignant.
maltraitance des personnes âgées.
anorexies.
perte d'appétit liée au vieillissement.
situation de stress, deuil.
grève de la faim.
Hypercatabolisme:
cancers et chimiothérapie.
infections.
insuffisance hépatique.
insuffisance respiratoire.
insuffisance cardiaque.
insuffisance rénale, ..
Trouble digestif:
syndrome de malabsorption intestinale.
diarrhée chronique.
chirurgie de l'obésité: anneau gastrique, gastrectomie en manchon, ..
perte du goût et perte de l'odorat (tabagisme, séquelle de grippe).
mycose buccale ou pharyngée.
mauvais état dentaire.
difficulté de mastication, trouble de la déglutition.
déficit de la sécrétion pancréatique.
Maladie psychiatrique:
état dépressif, syndrome de glissement.
démence: la dénutrition est fréquente dans l'Alzheimer.
troubles du comportement.
Causes favorisantes:
convalescence de maladie grave ou suites d'une chirurgie lourde.
excès de médicaments pris en début de repas.
médicaments anorexigènes: interféron, cyclophosphamide, ..
déséquilibre alimentaire, régime sans sel trop sévère.
isolement social, perte d'autonomie sans aide.
sujet vivant seul par rapport au sujet vivant en couple.
mauvaises conditions socio-économiques, difficultés financières.
alcoolisme.
Famine dans les pays pauvres:
elle est dû à une carence calorique extrême.
Prévention:
Un patient doit se peser tous les mois, noter le poids au cours des consultations.
Surveiller les personnes âgées, surtout si elles sont dépendantes.
Vérifier que l'apport de protéines soit au moins de 1g. par kg de poids/jour.
Portage des repas à domicile, pour ceux qui ne peuvent pas préparer leur repas.
Activité physique régulière.
Il est plus facile de prévenir une dénutrition que de la traiter.
Il est d'autant plus difficile de récupérer le poids normal que la perte est importante.
L'apport nutritionnel normal du sujet en bonne santé est: apport calorique: 30 à 35 kcal par kg de poids/j. dont 50 à 60% de glucides. apport protidique: 1 à 1,2 g. par kg de poids/j. apport de calcium: 1,2 g. par jour. apport de vitamine D: 800 unités/j. |
Orientation thérapeutique:
Faire une enquête alimentaire:
autoquestionnaire sur les menus d'une semaine avec les quantités ingérées:
ce questionnaire permet d'apprécier les carences avant de les corriger.
Réalimentation orale lorsqu'elle est possible:
conditions du repas:
prendre le temps suffisant, que la personne soit aidée ou non pour manger.
éviter la monotonie des menus ou les repas pris seul.
qualité de la présentation.
qualité gustative des plats, aromates, épices, sucre, sel.
mixer les aliments pour favoriser la mastication et la déglutition.
fractionner l'alimentation en 5 repas au lieu de 3 (8h., 10h., 12h., 16h., 20h.)
ration calorique:
la reprise de l'alimentation sera progressive pour éviter la diarrhée.
commencer par 15 kcal par kilo par jour, fractionnées en 5 à 6 doses par j.
la progression doit se faire sur 5 ou 6 jours.
il faut atteindre un minimum de 30 kcal par kilo de poids et par jour.
privilégier les aliments fortement énergétiques adaptés au goût du patient.
enrichir les plats avec fromage, jaune d'oeuf, huile, jambon mixé, sucre, ..
utiliser aussi la poudre de lait ou des compléments glucido-protidiques.
ration protéique:
apport minimum de protéines: 1,3g par kg et par jour.
hacher la viande en cas de denture en mauvais état.
supplémentation protéique en cas d'escarres.
4 grands verres par jour avec poudre de lait écrémé et avec un aromate.
émulsion buvable de renutrition, 1 à 2 boites/jour, en dehors des repas.
supplément potassique:
parce que l'anabolisme protéique consomme du potassium.
supplément hydrique:
proposer régulièrement des boissons, la sensation de soif étant émoussée.
l'eau liée aux aliments représente 50% de l'apport d'eau.
supplément vitaminique:
vitamine D3, 100.000 unités par trimestre.
conservation d'une activité physique:
pour éviter la fonte musculaire.
et pour stimuler l'appétit.
Ou alimentation entérale:
deux voies d'accès:
alimentation par sonde naso-gastrique pour le court terme.
ou alimentation par gastrostomie percutanée pour le long terme.
le patient sera assis ou en position demi-assise pendant son alimentation.
la quantité nécessaire sera atteinte progressivement par paliers de 300 Kcal./j.
le débit de perfusion commencera à 50mL/h pour atteindre, le 4e jour, 100mL/h.
la sonde sera rincée après chaque passage.
l'alimentation entérale peut être exclusive ou associée à la voie orale.
la prescription est faite par l'hôpital.
Ou alimentation parentérale:
elle consiste à apporter les calories directement par voie veineuse.
elle n'est utilisée que lorsque la voie buccale et entérale ne sont pas possible.
l'indication habituelle est l'alimentation après chirurgie digestive.
Traitements d'appoint:
l'hormone de croissance augmenterait la masse maigre:
mais ce traitement est trop onéreux.
Après l'épisode de réalimentation:
vérifier que les kilos perdus aient été récupérés et se peser régulièrement
vérifier que l'albuminémie soit normalisée.
donner par écrit les bases d'une diététique normale.
conseiller une activité physique suffisante pour maintenir la masse musculaire.
vérifier l'état nutritionnel tous les 3 mois jusqu'à l'obtention du poids normal.
Avoir recours aux services sociaux si besoin:
Centre communal d'action sociale (CCAS).
Centre local d'information et de coordination (CLIC).
portage des repas.
Allocation personnalisée d'autonomie (APA).
aide sociale départementale.
aide des caisses de retraite.
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émulsion buvable de renutrition: Renutryl 500