MENOPAUSE (fréquent)
La ménopause n'est pas une maladie mais une évolution liée à l'horloge du temps
Cycles irrégulier 3/4 ans----------------------------dernières règles +1 an = ménopause
Clinique:
Age:
habituellement chez une femme ayant entre 45 et 57 ans (moyenne 51 ans).
mais possibilité de ménopause plus précoce.
l'âge auquel les membres de la famille ont eu la ménopause est une indication.
l'ovariectomie bilatérale provoque une ménopause immédiate.
Aménorrhée depuis un an:
chez une femme en âge d'être ménopausée.
souvent après une période d'anarchie menstruelle.
l'anarchie des règles annonce la ménopause mais dans les 1 à 10 ans à venir.
la glaire cervicale ou une mastodynie témoignent d'une estrogénie persistante.
en cas d'hystérectomie la biologie fera le diagnostic.
Bouffées de chaleur:
elles surviennent chez 75% des femmes ménopausées.
elles ne durent que une à deux minutes.
elles sont diurnes et nocturnes.
elle peuvent commencer 2 ans avant la ménopause.
et peuvent persister plus de 10 ans après la ménopause.
Sueurs nocturnes:
elles peuvent survenir avec ou sans bouffées de chaleur.
Troubles neuropsychiatriques:
insomnies.
asthénie.
changements d'humeur, irritabilité.
état dépressif dû à la chute des estrogènes, surtout en cas d'antécédents.
une ménopause précoce est associée au risque de dépression.
baisse de la libido.
Troubles vulvo-vaginaux:
l'atrophie des grandes et petites lèvres confirme la ménopause.
sécheresse du vagin.
le vagin se rétrécit, sténose de l'orifice vaginal: perte de l'élasticité du vagin.
dyspareunie.
saignements après les rapports sexuels.
Involution des seins:
le tissu glandulaire se réduit et la graisse augmente, les seins s'affaissent.
Troubles urinaires:
urgenturies.
fuites urinaires.
Changement progressif de la silhouette:
fonte de la graisse gynoïde au profit de la graisse androïde.
les fesses s'amincissent et le périmètre abdominal augmente.
or c'est la graisse tronculaire qui entraîne le risque cardiovasculaire + élevé.
Qualité de vie:
elle est altérée chez la femme ayant des troubles climatériques importants.
mais 15 % des femmes n'ont aucun trouble au moment de la ménopause.
et certaines maladies s'améliorent:
migraine hormonale, troubles prémenstruels, dysménorrhée, endométriose.
d'autres maladies se stabilisent:
fibrome de l'utérus.
Test aux progestatifs:
le test aux progestatifs peut être fait chez une femme qui prenait la pilule.
dans ce cas, arrêter les estroprogestatifs avant de faire le test.
et prévoir un autre moyen de contraception pendant la période du test.
prendre dydrogestérone 10mg, 1co/j. pendant 10j.
continuer le test pendant 3 mois consécutifs.
si le progestatif provoque des règles dans les 5 j., il n'y a pas de ménopause.
Test rapide de ménopause:
auto-test évaluant le taux de FSH, son utilité est discutable.
X à différencier d'autres causes de flush: tumeur carcinoïde, phéochromocytome, ..
Examens complémentaires:
Les dosages hormonaux ne sont pas recommandés, la clinique est suffisante:
taux de FSH augmentée au dessus de 20 mu/mL.
en faveur d'une périménopause: un taux d'estradiol normal ou élevé:
mais en périménopause les dosages d'estradiol sont très fluctuants.
en faveur d'une ménopause: un taux d'estradiol bas (< 20pg/mL).
Si la femme est sous contraception estroprogestative:
les dosages doivent être faits en dehors de toute prise hormonale.
les faire au 6e ou 7e jour d'arrêt, entre les deux plaquettes de pilule.
Causes:
Le stock des ovules est épuisé et les sécrétions hormonale ovariennes s'arrêtent:
baisse progressive des estrogènes et de la progestérone.
cette baisse provoque, par feed-back, la stimulation de l'hypophyse.
la stimulation de l'hypophyse provoque les bouffées de chaleur.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir ménopause - CONSEILS.
Contre-indications absolues des estroprogestatifs: cancer du sein: il faut avoir fait une mammographie récente. le cancer du sein est une contre-indication, même pour la voie vaginale.
cancer de l'endomètre: par contre le cancer du col n'est pas une contre-indication. accident thrombo-embolique: thrombo-phlébite en évolution. thrombose artérielle en évolution. ou thrombophilie. hépatite en phase aiguë. adénome du foie. porphyries. lupus érythémateux aigu systémique. tumeur de l'hypophyse, adénome à prolactine. méningiome. Contre-indications relatives des estroprogestatifs: (le 17-ß estradiol est différent de l'éthinylestradiol contenu dans les pilules) antécédent thrombo-embolique veineux ou artériel: pour le traitement hormonal substitutif par voie orale. antécédent d'occlusion de la veine centrale de la rétine. cardiopathie sévère: rétrécissement mitral, rétrécissement aortique, valve artificielle. hypertriglycéridémie: dans ce cas il est préférable de prescrire l'estrogène par voie percutanée. otospongiose. cholestase récurrente ou prurit au cours des grossesses antérieures. endométriose non opérée, l'estrogène réveillerait les douleurs. fibrome de l'utérus, s'il est volumineux l'estrogène stimulerait sa croissance. mastopathie bénigne, elle peut être exacerbée par le traitement hormonal. les facteurs de risque vasculaire s'ajoutent à ceux de l'estrogène: hypercholestérolémie, obésité, diabète, tabagisme, hypertension artérielle. ne pas prescrire de la DHEA en même temps que les estroprogestatifs. |
Le traitement hormonal substitutif:
le traitement estroprogestatif substitutif sera fait:
chez la femme qui présente des troubles climatériques sévères.
et en prévention de l'ostéoporose si les autres traitements sont mal tolérés.
et après avoir exposé, à la patiente, les risques du traitement hormonal.
et à condition de ne pas dépasser 10 ans de traitement.
début du traitement:
peu après la ménopause, le traitement hormonal diminue la mortalité.
au delà de 60 ans le traitement hormonal est défavorable.
choix de l'estrogène:
l'estrogène percutané est préférable à l'estrogène par voie orale.
donner de faibles doses d'estrogènes au début pour favoriser la tolérance.
et progresser ensuite jusqu'à la dose minimale efficace.
durée du traitement:
réévaluer le rapport bénéfice / risque tous les ans.
faire une tentative de sevrage du traitement hormonal au bout de 2 ans.
il est pris généralement 4 ou 5 ans, pendant que les troubles sont gênants.
ce traitement ne doit pas être administré plus de 10 ans.
Les 3 schémas thérapeutiques:
le traitement séquentiel est le plus utilisé:
du 1er au 24e jour du mois: estradiol gel à 0,06%, 2do/j.
du 11e au 24e jour du mois: progestérone 200mg, 1ca/j. le soir.
et fenêtre thérapeutique jusqu'au 1er jour du mois suivant.
préférer la progestérone naturelle aux progestatifs.
le traitement continu est prescrit aux femmes qui ne veulent plus de règles:
en continu: estradiol gel à 0,06%, 2do/j. et dydrogestérone 10mg, 1 co/j.
quelques petits saignements peuvent survenir à des dates imprévisibles.
ces spottings sont évités avec une fenêtre sans traitement 5 jours par mois.
le traitement à doses fixes:
estrogène + progestatif à doses fixes:
estradiol, dydrogestérone 1mg/10mg, tous les jours.
réévaluer le traitement et son indication au moins tous les ans.
Adaptation du dosage:
signes de surdosage en estrogènes, par excès relatif ou absolu: mastodynie. sensation de gonflement du corps, oedèmes diffus. jambes lourdes. ballonnement abdominal. prise de poids. hémorragies utérines abondantes (suspectes après 1 an d'aménorrhée). excès de glaire cervicale. anxiété, irritabilité, insomnies. signes de sous-dosage en estrogènes: persistance de bouffées de chaleur. transpirations. céphalées. seins trop "calmes". sécheresse du vagin. asthénie, tendance dépressive. penser aussi aux cas de mauvaise absorption percutanée de l'estrogène. |
Cas particuliers:
en cas d'hystérectomie:
il n'est pas possible de se baser sur l'aménorrhée.
doser l'estradiol et la FSH vers l'âge de 50 ans, avant le traitement.
le progestatif est ici inutile.
les phytoestrogènes:
ce sont des stérols proches des estrogènes, mais d'origine végétale.
aliments riches en phytoestrogène: soja, pois chiche, oignon, graine de lin.
leur absorption est irrégulière, ils ne sont pas fiables.
aucune étude ne prouve une amélioration sous phytoestrogènes.
le raloxifène:
c'est un SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator).
le rapport bénéfice/risque est défavorable.
Bénéfices du traitement hormonal substitutif:
amélioration des troubles vasomoteurs: bouffées de chaleur, sueurs nocturnes.
diminution de l'atrophie de la muqueuse du vagin.
diminution de l'incontinence urinaire par maintien de la trophicité du périnée.
amélioration de l'équilibre psychologique.
prévention de l'ostéoporose.
diminution de la masse grasse androïde.
diminution des risques de cancer colorectal.
Risques du traitement hormonal substitutif:
au bout de 5 ans de traitement le nombre de cancers du sein est augmenté:
sur 100 cas traités, 2 cancers du sein de plus que chez les non traités.
sans augmentation de la mortalité globale.
au bout de 10 ans le nombre d'accidents cardiovasculaires est aussi accru:
malgré une amélioration du profil lipidique.
l'incidence du cancer de l'ovaire est légèrement augmenté.
ces résultats portent parfois sur des estrogènes différents ou non associés.
Autres traitements:
traiter les bouffées de chaleur:
elles réagissent bien à la thérapie cognitivo-comportementale.
elles peuvent être améliorées par la paroxétine à faible dose.
éviter la chaleur ambiante, éviter l'alcool, les plats chauds, les épices.
utiliser un ventilateur.
poursuivre la surveillance gynécologique, comme avant la ménopause:
examens cliniques, mammographies, et frottis du col.
traiter une sécheresse du vagin:
gel vaginal lubrifiant.
une vie sexuelle active permet de maintenir la lubrification du vagin.
traiter une vaginite atrophique:
promestriène capsule vaginale, 1capsule/jour pendant 20 jours.
traiter une dyspareunie:
en corrigeant la sécheresse vaginale.
traiter les manifestations urinaires:
administrer des estrogènes intravaginaux.
traiter les complications cardiovasculaire:
la carence hormonale favorise les accidents cardiovasculaires.
traiter une ostéoporose:
prévenir l'ostéoporose si la femme ne prend pas de traitement hormonal.
prescrire un supplément de 500 mg de calcium par jour au minimum.
plus 10µg de vitamine D3: calcifédiol 5µg par goutte, 2 gouttes/jour.
exposer la peau au soleil une demi-heure par jour.
en cas d'ostéoporose grave, prescrire un biphosphonate.
en cas d'intolérance au biphosphonate, le TSH peut être indiqué.
mais il faut informer la patiente des risques du THS.
surveiller l'ostéodensitométrie et une diminution de la taille.
surveillance hygiéno-diététique:
régime méditerranéen et exercice physique.
régime et exercice améliorent la silhouette.
surveiller le poids.
______________________________________________________________
auto-test évaluant le taux de FSH: Donnatest ménopause, kit vendu en pharmacie
estradiol gel à 0,06%: Oestrodose
progestérone 200mg: Utrogestan 200
dydrogestérone 10mg: Duphaston 10
estradiol, dydrogestérone 1mg/10mg: Climaston 1/10
paroxétine: Deroxat 20
gel vaginal lubrifiant: Saforelle lubrifiant
promestriène capsules vaginales: Colpotrophine capsules vaginales
raloxifène: Evista
calcifédiol 5µg par goutte: Dédrogyl
MENOPAUSE (fréquent)
La ménopause n'est pas une maladie mais une évolution liée à l'horloge du temps
Cycles irrégulier 3/4 ans----------------------------dernières règles +1 an = ménopause
Clinique:
Age:
habituellement chez une femme ayant entre 45 et 57 ans (moyenne 51 ans).
mais possibilité de ménopause plus précoce.
l'âge auquel les membres de la famille ont eu la ménopause est une indication.
l'ovariectomie bilatérale provoque une ménopause immédiate.
Aménorrhée depuis un an:
chez une femme en âge d'être ménopausée.
souvent après une période d'anarchie menstruelle.
l'anarchie des règles annonce la ménopause mais dans les 1 à 10 ans à venir.
la glaire cervicale ou une mastodynie témoignent d'une estrogénie persistante.
en cas d'hystérectomie la biologie fera le diagnostic.
Bouffées de chaleur:
elles surviennent chez 75% des femmes ménopausées.
elles ne durent que une à deux minutes.
elles sont diurnes et nocturnes.
elle peuvent commencer 2 ans avant la ménopause.
et peuvent persister plus de 10 ans après la ménopause.
Sueurs nocturnes:
elles peuvent survenir avec ou sans bouffées de chaleur.
Troubles neuropsychiatriques:
insomnies.
asthénie.
changements d'humeur, irritabilité.
état dépressif dû à la chute des estrogènes, surtout en cas d'antécédents.
une ménopause précoce est associée au risque de dépression.
baisse de la libido.
Troubles vulvo-vaginaux:
l'atrophie des grandes et petites lèvres confirme la ménopause.
sécheresse du vagin.
le vagin se rétrécit, sténose de l'orifice vaginal: perte de l'élasticité du vagin.
dyspareunie.
saignements après les rapports sexuels.
Involution des seins:
le tissu glandulaire se réduit et la graisse augmente, les seins s'affaissent.
Troubles urinaires:
urgenturies.
fuites urinaires.
Changement progressif de la silhouette:
fonte de la graisse gynoïde au profit de la graisse androïde.
les fesses s'amincissent et le périmètre abdominal augmente.
or c'est la graisse tronculaire qui entraîne le risque cardiovasculaire + élevé.
Qualité de vie:
elle est altérée chez la femme ayant des troubles climatériques importants.
mais 15 % des femmes n'ont aucun trouble au moment de la ménopause.
et certaines maladies s'améliorent:
migraine hormonale, troubles prémenstruels, dysménorrhée, endométriose.
d'autres maladies se stabilisent:
fibrome de l'utérus.
Test aux progestatifs:
le test aux progestatifs peut être fait chez une femme qui prenait la pilule.
dans ce cas, arrêter les estroprogestatifs avant de faire le test.
et prévoir un autre moyen de contraception pendant la période du test.
prendre dydrogestérone 10mg, 1co/j. pendant 10j.
continuer le test pendant 3 mois consécutifs.
si le progestatif provoque des règles dans les 5 j., il n'y a pas de ménopause.
Test rapide de ménopause:
auto-test évaluant le taux de FSH, son utilité est discutable.
X à différencier d'autres causes de flush: tumeur carcinoïde, phéochromocytome, ..
Examens complémentaires:
Les dosages hormonaux ne sont pas recommandés, la clinique est suffisante:
taux de FSH augmentée au dessus de 20 mu/mL.
en faveur d'une périménopause: un taux d'estradiol normal ou élevé:
mais en périménopause les dosages d'estradiol sont très fluctuants.
en faveur d'une ménopause: un taux d'estradiol bas (< 20pg/mL).
Si la femme est sous contraception estroprogestative:
les dosages doivent être faits en dehors de toute prise hormonale.
les faire au 6e ou 7e jour d'arrêt, entre les deux plaquettes de pilule.
Causes:
Le stock des ovules est épuisé et les sécrétions hormonale ovariennes s'arrêtent:
baisse progressive des estrogènes et de la progestérone.
cette baisse provoque, par feed-back, la stimulation de l'hypophyse.
la stimulation de l'hypophyse provoque les bouffées de chaleur.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir ménopause - CONSEILS.
Contre-indications absolues des estroprogestatifs: cancer du sein: il faut avoir fait une mammographie récente. le cancer du sein est une contre-indication, même pour la voie vaginale.
cancer de l'endomètre: par contre le cancer du col n'est pas une contre-indication. accident thrombo-embolique: thrombo-phlébite en évolution. thrombose artérielle en évolution. ou thrombophilie. hépatite en phase aiguë. adénome du foie. porphyries. lupus érythémateux aigu systémique. tumeur de l'hypophyse, adénome à prolactine. méningiome. Contre-indications relatives des estroprogestatifs: (le 17-ß estradiol est différent de l'éthinylestradiol contenu dans les pilules) antécédent thrombo-embolique veineux ou artériel: pour le traitement hormonal substitutif par voie orale. antécédent d'occlusion de la veine centrale de la rétine. cardiopathie sévère: rétrécissement mitral, rétrécissement aortique, valve artificielle. hypertriglycéridémie: dans ce cas il est préférable de prescrire l'estrogène par voie percutanée. otospongiose. cholestase récurrente ou prurit au cours des grossesses antérieures. endométriose non opérée, l'estrogène réveillerait les douleurs. fibrome de l'utérus, s'il est volumineux l'estrogène stimulerait sa croissance. mastopathie bénigne, elle peut être exacerbée par le traitement hormonal. les facteurs de risque vasculaire s'ajoutent à ceux de l'estrogène: hypercholestérolémie, obésité, diabète, tabagisme, hypertension artérielle. ne pas prescrire de la DHEA en même temps que les estroprogestatifs. |
Le traitement hormonal substitutif:
le traitement estroprogestatif substitutif sera fait:
chez la femme qui présente des troubles climatériques sévères.
et en prévention de l'ostéoporose si les autres traitements sont mal tolérés.
et après avoir exposé, à la patiente, les risques du traitement hormonal.
et à condition de ne pas dépasser 10 ans de traitement.
début du traitement:
peu après la ménopause, le traitement hormonal diminue la mortalité.
au delà de 60 ans le traitement hormonal est défavorable.
choix de l'estrogène:
l'estrogène percutané est préférable à l'estrogène par voie orale.
donner de faibles doses d'estrogènes au début pour favoriser la tolérance.
et progresser ensuite jusqu'à la dose minimale efficace.
durée du traitement:
réévaluer le rapport bénéfice / risque tous les ans.
faire une tentative de sevrage du traitement hormonal au bout de 2 ans.
il est pris généralement 4 ou 5 ans, pendant que les troubles sont gênants.
ce traitement ne doit pas être administré plus de 10 ans.
Les 3 schémas thérapeutiques:
le traitement séquentiel est le plus utilisé:
du 1er au 24e jour du mois: estradiol gel à 0,06%, 2do/j.
du 11e au 24e jour du mois: progestérone 200mg, 1ca/j. le soir.
et fenêtre thérapeutique jusqu'au 1er jour du mois suivant.
préférer la progestérone naturelle aux progestatifs.
le traitement continu est prescrit aux femmes qui ne veulent plus de règles:
en continu: estradiol gel à 0,06%, 2do/j. et dydrogestérone 10mg, 1 co/j.
quelques petits saignements peuvent survenir à des dates imprévisibles.
ces spottings sont évités avec une fenêtre sans traitement 5 jours par mois.
le traitement à doses fixes:
estrogène + progestatif à doses fixes:
estradiol, dydrogestérone 1mg/10mg, tous les jours.
réévaluer le traitement et son indication au moins tous les ans.
Adaptation du dosage:
signes de surdosage en estrogènes, par excès relatif ou absolu: mastodynie. sensation de gonflement du corps, oedèmes diffus. jambes lourdes. ballonnement abdominal. prise de poids. hémorragies utérines abondantes (suspectes après 1 an d'aménorrhée). excès de glaire cervicale. anxiété, irritabilité, insomnies. signes de sous-dosage en estrogènes: persistance de bouffées de chaleur. transpirations. céphalées. seins trop "calmes". sécheresse du vagin. asthénie, tendance dépressive. penser aussi aux cas de mauvaise absorption percutanée de l'estrogène. |
Cas particuliers:
en cas d'hystérectomie:
il n'est pas possible de se baser sur l'aménorrhée.
doser l'estradiol et la FSH vers l'âge de 50 ans, avant le traitement.
le progestatif est ici inutile.
les phytoestrogènes:
ce sont des stérols proches des estrogènes, mais d'origine végétale.
aliments riches en phytoestrogène: soja, pois chiche, oignon, graine de lin.
leur absorption est irrégulière, ils ne sont pas fiables.
aucune étude ne prouve une amélioration sous phytoestrogènes.
le raloxifène:
c'est un SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator).
le rapport bénéfice/risque est défavorable.
Bénéfices du traitement hormonal substitutif:
amélioration des troubles vasomoteurs: bouffées de chaleur, sueurs nocturnes.
diminution de l'atrophie de la muqueuse du vagin.
diminution de l'incontinence urinaire par maintien de la trophicité du périnée.
amélioration de l'équilibre psychologique.
prévention de l'ostéoporose.
diminution de la masse grasse androïde.
diminution des risques de cancer colorectal.
Risques du traitement hormonal substitutif:
au bout de 5 ans de traitement le nombre de cancers du sein est augmenté:
sur 100 cas traités, 2 cancers du sein de plus que chez les non traités.
sans augmentation de la mortalité globale.
au bout de 10 ans le nombre d'accidents cardiovasculaires est aussi accru:
malgré une amélioration du profil lipidique.
l'incidence du cancer de l'ovaire est légèrement augmenté.
ces résultats portent parfois sur des estrogènes différents ou non associés.
Autres traitements:
traiter les bouffées de chaleur:
elles réagissent bien à la thérapie cognitivo-comportementale.
elles peuvent être améliorées par la paroxétine à faible dose.
éviter la chaleur ambiante, éviter l'alcool, les plats chauds, les épices.
utiliser un ventilateur.
poursuivre la surveillance gynécologique, comme avant la ménopause:
examens cliniques, mammographies, et frottis du col.
traiter une sécheresse du vagin:
gel vaginal lubrifiant.
une vie sexuelle active permet de maintenir la lubrification du vagin.
traiter une vaginite atrophique:
promestriène capsule vaginale, 1capsule/jour pendant 20 jours.
traiter une dyspareunie:
en corrigeant la sécheresse vaginale.
traiter les manifestations urinaires:
administrer des estrogènes intravaginaux.
traiter les complications cardiovasculaire:
la carence hormonale favorise les accidents cardiovasculaires.
traiter une ostéoporose:
prévenir l'ostéoporose si la femme ne prend pas de traitement hormonal.
prescrire un supplément de 500 mg de calcium par jour au minimum.
plus 10µg de vitamine D3: calcifédiol 5µg par goutte, 2 gouttes/jour.
exposer la peau au soleil une demi-heure par jour.
en cas d'ostéoporose grave, prescrire un biphosphonate.
en cas d'intolérance au biphosphonate, le TSH peut être indiqué.
mais il faut informer la patiente des risques du THS.
surveiller l'ostéodensitométrie et une diminution de la taille.
surveillance hygiéno-diététique:
régime méditerranéen et exercice physique.
régime et exercice améliorent la silhouette.
surveiller le poids.
______________________________________________________________
auto-test évaluant le taux de FSH: Donnatest ménopause, kit vendu en pharmacie
estradiol gel à 0,06%: Oestrodose
progestérone 200mg: Utrogestan 200
dydrogestérone 10mg: Duphaston 10
estradiol, dydrogestérone 1mg/10mg: Climaston 1/10
paroxétine: Deroxat 20
gel vaginal lubrifiant: Saforelle lubrifiant
promestriène capsules vaginales: Colpotrophine capsules vaginales
raloxifène: Evista
calcifédiol 5µg par goutte: Dédrogyl