INSUFFISANCE ARTERIELLE AIGUE DES MI

INSUFFISANCE ARTERIELLE AIGUE des MEMBRES INFERIEURS M

ou ischémie aiguë des membres inférieurs

Les 5 P: Pain (douleur), Pâleur et froideur, Paresthésie, Paralysie, Pouls absent

Clinique:

Douleur d'un membre inférieur:

douleur aiguë et intense.

elle est immédiate en coup de fouet ou s'installe en quelques heures.

puis elle est continue, soulagée par la déclivité.

Pâleur du membre inférieur:

la surélévation du membre aggrave la pâleur.

rechercher la pâleur de la plante du pied, après exercice et surélévation.

test de Ratschow positif.

temps de recoloration cutanée allongé, supérieur à 3 secondes.

plus tard, marbrures bleutées, la peau résiste 24 h. à l'ischémie.

Refroidissement du membre, délimitant plus ou moins la zone de l'occlusion:

comparer les mesures de la température cutanée des deux côtés.

mesure avec un thermomètre cutané ou avec un ruban à cristaux liquides.

Signes neurologiques:

déficit de la sensibilité débutant par des paresthésies.

déficit moteur partiel puis complet, impossibilité de mobiliser les orteils.

ils sont un témoin de la sévérité de l'ischémie.

Signes de l'obstruction artérielle:

abolition des pouls en aval de l'obstruction artérielle.

indice de pression systolique bas.

pression distale à la cheville < 50mm de Hg.

pression basse des orteils < 30mm d Hg.

la tolérance est meilleure si la circulation collatérale s'est développée.

Evolution:

nécrose du membre

quand la peau est nécrosée, les tissus sont déjà nécrosés en dessous.

rhabdomyolyse avec libération de produits toxiques: CPK, acide lactique, ..

syndrome des loges dû à l'oedème des muscles.

choc cardiovasculaire.

Alerte

Une nécrose des nerfs peut commencer dès la 6è heure d'ischémie

Leur atteinte se manifeste par une anesthésie et une paralysie.

Maladies associées:

l'artériopathie du membre inférieure n'est pas, en général, une pathologie isolée.

Signes d'urgence absolue:

membre froid et insensible.

ou apparition d'un déficit moteur du membre.

Degré de gravité:

Gravité	Perte de sensibilité	Faiblesse musculaire	Temps de recoloration
Viable	aucune	aucune	intact < 3 secondes
Récupérable	incomplète	modérée	lent > 3 secondes
Irréversible	anesthésie	paralysie	absent, marbrures

X ne pas confondre avec l'artériopathie chronique au stade d'ischémie critique.

X ne pas confondre avec une dermohypodermite nécrosante.

X ne pas confondre avec une thrombose veineuse profonde.

X ne pas confondre avec une phlegmatia caerulea.

X ne pas confondre avec une myosite.

Examens complémentaires:

L'imagerie doit être obtenue dans les 4 premières heures:

angio-scanner des artères des MI.

ou artériographie des artères des MI.

l'échodoppler des artères des MI n'est pas un examen de 1ère intention.

Electrocardiogramme à visée étiologique.

Hémogramme.

Lactacidémie.

CPK

Myoglobinurie.

Recherche d'hyperkaliémie.

Le diagnostic est clinique et aucun examen ne doit retarder l'hospitalisation.

Causes et corrélations:

Thrombose artérielle ( plus de 50% des cas):

plaque d'athérome chez un sujet qui avait une claudication intermittente.

le passé artériel du patient est généralement connu.

Embolie artérielle (plus de 40% des cas):

embole d'origine cardiaque: valvulopathie, arythmie, cardiopathie dilatée

ou embole provenant d'un anévrisme artériel.

Thrombose ou embolie ?:

	Embolie	Thrombose
Age	Plutôt jeune	Plutôt âgé
Antécédent artériel	Non, plutôt une cardiopathie	Oui, une artériopathie
Installation	En quelques minutes	Quelques heures ou jours
Gravité de l'ischémie	Sévère (pas de collatérales)	Moins sévère (collatérales)
Pouls contro-latéraux	Présents	Diminués ou absents
Nombre de sites	Multiples dans 15% des cas	Unique

Traumatisme artériel:

contusion d'une artère des MI.

écrasement par une tumeur, par un foyer de fracture, par une luxation.

séquelles de cathétérisme artériel avec migration de cristaux de cholestérol.

Artères pathologiques:

maladie de Takayasu.

périartérite noueuse.

maladie de Leo Buerger.

sclérodermie.

dissection artérielle: extension d'une dissection aorto-iliaque avec faux chenal.

Facteurs favorisants:

baisse du débit artériel.

déshydratation.

hyperviscosité sanguine, hypercoagulabilité, polyglobulie, thrombocytémie.

estroprogestatifs + tabac, dérivés de l'ergot de seigle, allergie à l'héparine.

séquelle artérielle de radiothérapie.

Orientation thérapeutique:

Dans l'immédiat:

placer le membre à l'horizontale ou légèrement déclive

éviter les pressions sur la jambe, ne pas appliquer de sparadrap sur la jambe.

réchauffement du membre.

héparine: 5.000 unités en iv.

Antalgiques:

l'intensité de la douleur justifie la prescription de morphine, 20mg sc.:

mais un traitement prolongé peut entraîner une dépendance.

Hospitalisation d'urgence en chirurgie vasculaire:

en cas d'ischémie récente, il faudra envisager:

embolectomie par sonde de Fogarty.

ou angioplastie transluminale, suivie ou non de la pose d'un stent.

ou pontage.

ou, parfois, fibrinolyse en perfusion in situ.

ou traitement conservateur.

puis traitement de la cause de l'obstruction et traitement anticoagulant.

en cas d'ischémie du MI vue au stade irréversible avec début de nécrose:

amputation du membre inférieur au dessus de la zone ischémiée.

Au retour de l'hôpital:

si l'origine est une artériopathie: antiagrégant, vasodilatateur.

si l'origine est une cardiopathie emboligène: antivitamine K au long cours.

surveillance des autres sites artériels.

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morphine: Chlorhydrate de morphine Aguettant 20mg/ml

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